醫患溝通與證據管理在醫院各科的應用＊

劉世敏，周小鋼，劉世學，劉 蘇（.重慶市巴南區人民醫院 40320；2.重慶醫科大學附屬第二醫院 40000）

隨著經濟和社會的發展，人們法律意識逐步增強，醫療投訴和糾紛也逐年遞增。在醫療事故鑒定中醫患雙方發生的種種爭議的一個重要原因是醫患雙方信息不對稱導致患方對醫療行為存在誤解，從而產生溝通不暢［1］。重慶市巴南區人民醫院近3年接待醫療投訴和糾紛中，因為醫方履行告知義務不充分，侵害患者知情同意權等因醫患溝通引發的投訴或糾紛例數分別為10例、5例、3例，在3年的總投訴例數中分別占23.81%、16.67%、9.38%。本文通過對以上糾紛的分層分級分析，以期望獲得醫患溝通與證據管理在醫院各科的應用價值。

1 醫患溝通技巧的應用效果

醫患關系辦公室成立的目的和主要任務是接待和處理醫療投訴及糾紛，該院對投訴糾紛的預防管理實行關口前移，特別注重與投訴糾紛高危人群之間的醫患溝通。做好醫患溝通能夠在很大程度上預防和減少投訴糾紛的發生，在溝通過程中，主張把風險、預期診療后果等內容講清楚、講明白、講透徹，而不能為了挽留患者含糊其辭、遮遮掩掩，甚至欺瞞患者，讓患方真正對自身的疾病、診療方案、風險及預后進行全方位的了解［2－4］。該科對欲進行重大手術的圍術期患者，可能產生大額費用、可能治療效果不好或治療周期較長的患者，不配合診療護理行為、醫從性較差的患者，部分疑難、危重患者，家屬對患者的治療意見不一致的患者以及科室認為有必要讓該科參與溝通的患者進行醫患溝通錄音或錄像。通過以上方法進行的醫患溝通取得了較好的效果。2011年4月該科成立兩年多以來，共參與醫患溝通錄音300余人次，其中僅發生糾紛1例，該例糾紛因術后發生并發癥而引發，非因醫患溝通及告知問題引發。

2 證據管理技術的應用效果

《侵權責任法》客觀上提高了醫療機構的執業標準，規范了醫療的診療行為，對醫療機構形成了巨大挑戰。然而，應當看到，巨大挑戰的同時也蘊藏著機遇，因為它促使各級醫療機構不得不重視自身的執業風險和不規范診療可能面臨的巨大成本，因而會采取積極有效的措施切實加強醫療機構證據管理，防范醫療風險，這也使廣大患者的合法權益得到更進一步的保護［5］。

該科成立以后，要求各臨床及醫技科室在履行重要告知義務之后均要留有依據，形成書面材料由告知對象簽字，并妥善保存重要的知情告知材料。該院B超室對每年8 000余份胎兒彩超檢查的知情告知同意書均進行了保存，2013年9月，該院B超室因為保存了知情同意書而避免了一帆狀胎盤胎兒胎死腹中的醫療糾紛的賠償。

該科參與臨床醫護人員與患方的醫患溝通，對醫護人員履行告知義務的過程起到了監督指導作用，一定程度上避免了走過場、敷衍塞責、簡單幾句話之后讓患方簽字了事的情況發生，也在一定程度上補充了醫護人員告知過程中的遺漏點，強調了關鍵點。從以上數據來看，該院關于醫患溝通方面的投訴逐年下降，已經處于較低比例。

3 醫患溝通與證據管理技術的應用方法

關于將正確的醫患溝通與證據管理技術運用在醫療護理過程中，應當分別注意醫患溝通的技巧和錄音的注意事項。做好醫患溝通與告知的5個技術要素：誰說、向誰說、用什么方式說、什么時候說、說什么。

3.1 誰說 病情不重的、診斷清楚的一般患者，由主管醫生和主管護士說；患者溝通有困難、病情重、特殊患者由科室主任或最有技術權威的醫生給患者或家屬說；大手術、疑難手術患者、新開展的手術、風險大的手術患者，必要時請醫教部醫患關系辦公室工作人員一起給患者說，并錄音或錄像，做好醫患溝通記錄，要求患者或近親屬按要求簽字或捺手印［6］。實踐中，有醫患辦工作人員參與溝通的病例，患方能夠感受到醫院對患者的重視，因此患方一般也能更加配合診療護理行為。

3.2 向誰說 按照民法的相關規定，對于完全民事行為能力人，只需要告知患者本人或其授權委托的人；對于限制民事行為能力人或無民事行為能力人，需要告知患者的近親屬或法定代理人。但民法理論及《侵權責任法》中的規定在臨床實踐過程中會遇到諸如此類的一些問題：（1）患者本人為完全民事行為能力人，但年事已高，主要靠子女給予幫助的患者，如果按照法律規定，只需與患者本人溝通，那么患者子女及其他近親屬極易與醫院發生矛盾。對于這種情況，作者建議患者本人授權委托一位近親屬作為其代理人，代為行使相關知情同意權。（2）對于需要告知患者近親屬的情況，臨床實踐中也會遇到問題：我國不同部門的法律對近親屬范圍的界定是不一致的，近親屬的范圍至少包含配偶、父母、子女、兄弟姐妹等，那么醫護人員面對以上眾多的近親屬，究竟應當告知哪一位或哪幾位？對患者近親屬的告知有無順位要求？如果多位子女意見不能協商一致，該聽誰的？多位近親屬分批來醫院了解患者病情，醫護人員必須多次重復告知？對于這種情況，作者同樣采取患者授權委托的方式解決。（3）對于涉及車禍、侵權、工傷等第三方付費的患者，本人為完全民事行為能力人，按照法律規定，醫護人員應當告知患者本人，而醫方與付費的第三方不存在法律關系，無需告知付費方。但臨床實踐中，付費方承擔患者醫療費，其自認為應當有知情權，盡管不符合法律規定，但為了平衡多方利益，減少付費方與醫方的矛盾，在征得患者同意的情況下，在不侵犯患者隱私的情況下，也讓第三方旁聽醫患溝通。（4）對于無近親屬陪同的意識不清的患者，如需實施特殊診療措施的，應按照《侵權責任法》的要求，報醫院負責人或其授權的負責人批準后，實施相應診療護理措施，必要時請公安機關介入。對于患者的非近親屬類一般關系人，如工友、朋友、甚至路人，不能夠成為告知的對象，必要時需請公安機關介入。

3.3 用什么方式說 一般的患者，可以口頭溝通告知，由患者簽知情同意書；患者不識字的，要求其近親屬參加告知并簽字，無其他近親屬的，須對溝通過程進行錄音；遇重大手術、新開展的手術、難度大的手術，須告知多數近親屬，并由患者授權委托一人代為行使相應權利。患者近親屬短時間內無法到場的急診搶救患者，盡量給家屬電話溝通錄音、發短信或視頻溝通并保存。聯系不上家屬的向公安機關報告，請公安機關到場做好有關筆錄［7］。

3.4 什么時候說 在做檢查前、治療前、用藥前、手術前、操作前給患方說。患者疾病的發生和轉歸包括以下幾種情況：痊愈、好轉、穩定、惡化、死亡。對于患方不愿意看到或不能理解的結果，醫護人員應當有預見性，事先告知，等到不好的結果已經出現才告知患方，往往為時已晚，患方已經不能理解；對特殊檢查、治療過程中或手術中需要改變術式等其他意外時，盡管事前已經告知，此時仍需立即與患方進行溝通，再次強調。提前告知風險能夠使患方的心理有一個接受疾病現實和應對不良結果的打算，不至于等不良后果出現后，患方感覺太突然而無法接受。

3.5 說什么 醫務人員要向患方說明的內容除《侵權責任法》第七章第50條規定的內容外，作者認為還應當講明以下內容：醫院、醫生的責任及義務，怎樣減少或避免不良后果的出現，出現不良后果后會怎么處理；對于診療風險相對較高的患者，盡管醫院有能力進行診療，但需告知上級醫院技術和條件會更好，可以考慮是否轉上級醫院治療，患者有轉上級醫院的權利；關于醫療費用的問題，告知一般情況下該疾病大概需要多少醫療費用，如果出現非醫方過錯的意外情況或并發癥后醫療費用會增加，這部分增加的醫療費用需由患方自己承擔；有的患者可能搶救成功了，挽救了生命，但患者可能以后的生活質量很低，甚至給家人帶來很大的經濟和精神負擔，如手術后癱瘓、植物人等需要特別告知患方；用藥指導方面，出院帶藥的用藥指導一定要寫詳細，包括不良反應及注意事項；離院后什么時候復診，什么情況下必須立即來院復診，出院后突然發生病情變化后的自救辦法等。運用現代科技手段做好醫療告知相關證據的取存。

該院從2011年成立醫患關系辦公室以來，接待投訴130余例，發生糾紛60例。該科每年對全院醫護人員進行醫療法律知識、醫患溝通技巧及證據管理技術方面的培訓3～4次，通過培訓，醫護人員醫患溝通能力和技巧有所提高，證據管理意識及法律意識有所增強。

加強醫患溝通與證據技術的管理，讓不夠誠信的醫患關系能較好用證據作為介質，讓醫患之間都有法律意識，證據意識，引導人們彼此誠信，用證據說話，用法律捍衛自己權力［8－9］。讓患者及家屬知道了疾病發生、發展的可能，為他們選擇如何治療提供了醫學知識參考，縮短了醫務人員與患者信息不等的距離，讓人家屬放心，彼此誠信，減少了投訴糾紛。

［1］ 彭韓伶，黃子通，夏丹，等.關于醫療事故鑒定中醫患雙方爭議焦點的思考［J］.中國衛生事業管理，2005（9）：540-542.

［2］ 杜蓮，王婷，胡華.融入心理學技術的醫患溝通技能實踐課程初探［J］.醫學與哲學，2012，33（12A）：63-64.

［3］ 尚俊芳，楊慧，王洪奇.醫患溝通模式的比較研究［J］.醫學與哲學，2012，33（9B）：71-73.

［4］ 朱耀明.淺談醫療活動中的醫患溝通與交流［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（10）：634-635.

［5］ 劉一檬.論醫療侵權拆訟中的證明責任分配［D］.北京：中國政法大學，2011.

［6］ 武巖巖.論患者知情同意權的主體及其相關問題［J］.經濟與法，2011（1）：277-278.

［7］ 余紅星，李斌，錢博.《侵權責任法》醫療知情同意實踐問題研究［J］.質量與法規，2011（6）：76-78.

［8］ 李曉芳，張永生.加強醫患溝通，減少醫患糾紛［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2006，6（8）：939-941.

［9］ 從法醫角度看醫療糾紛及其產生的原因與防范［J］.中國司法鑒定，2010（2）：65-67.