54例肝硬化腹水病人的內科治療體會

董曉偉

(黑龍江省傳染病防治院 150500)

肝硬化腹水是指由于肝臟疾病導致肝臟反復炎癥，纖維化及肝硬化形成后由于多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內積液的臨床癥狀。肝硬化腹水不是一個單獨的疾病，而是許多肝臟疾病終末期(失代償期)的共同臨床表現。引起肝硬化腹水常見疾病有:乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝臟疾病一旦發展至肝硬化腹水階段，常常提示肝硬化已經到失代償期，如不進行積極干預治療，預后差。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2010年1月至2012年1月共收治52例肝硬化腹水患者，其中男性48例，女性4例，年齡最大者78歲，最小者35歲，平均年齡40.6歲。通過積極治療與精心護理，均好轉出院。

1.2 治療方法 本組病例均常規治療原發病，祝患者注意休息，適當減少活動，避免勞累。給予保肝、降轉氨酶、護胃、低鹽低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。有肝性腦病前兆或肝性腦病者，應限制蛋白質的攝人，以植物蛋白為主。適當限水鈉的攝人，一般氯化鈉的攝人量應控制在每天7g左右，水的攝人量應控制在每天1000mi.以內。全部病例均采用護肝護胃、利尿消腫、降門靜脈高壓藥物、輸注血漿、白蛋白等聯合治療。具體方法為:螺內酷60－2－40mg/d，最大劑量－400mg/d，呋塞米20－80mg/d，最大劑量160mg/d口服，利尿效果不明顯者，速尿改為靜脈注射;利尿效果的評價:對肝硬化腹水而無顏面雙下肢水腫者，以每天體質量減輕0.3－0.5kg為宜;伴有顏面雙下肢水腫者，以每天體質量減輕0.8－1.0kg為宜。降低門靜脈高壓治療，可選用心得安10mg，每日3次口服;伴有支氣管哮喘或自率低于b0次/分者，禁用心得安。增加血液膠體滲透壓，對利尿效果較好者，可加用膠體藥物，一般2周為一療程，可選用靜脈輸注20%人血白蛋白50mi.，每周 3次;或每次輸注血漿 300－400mL，每周3次，亦可血漿和白蛋白交替使用。對于難治性腹水，治療1周后腹水消退不明顯者，可腹腔穿刺放腹水:放腹水后必須輸注適量的血漿或白蛋白。一般每次2－3L，每周排放2次，一療程不超過－4次。目前很多醫學專家建議短時間大量放腹水，并同時輸注大量白蛋白或大量血漿。一般在1－2h內放腹水－4－6L，同時輸注白蛋白8－10g/L腹水。也可用適量的血漿輸注，增加血液膠體滲透壓。并繼續使用適量的利尿劑。根據病情需要，可重復放腹水。注意伴有嚴重凝血功能障礙、肝性腦病、消化道出血者不宜放腹水。腹水濃縮回輸，目前較少使用。其目的就是清除腹水，保留蛋白，減輕患者經濟負擔，節約資源。腹水濃縮回輸必須保證其質量可靠性，必須嚴格常規檢查、細菌培養、內毒素檢查，感染性和癌性腹水不能濃縮回輸。

2 結果

本組觀察52例患者，其中顯效36例，有效14例，無效2例。無效的2例因癥狀反復發作，經濟條件受限終止治療。

3 臨床分析

3.1 利尿劑的應用肝腹水患者都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯合運用，少數患者同時加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔內注入，Qod。利尿治療以體重減少不超過0.5kg/d為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發肝性腦病。應用利尿劑應觀察患者有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時報告醫生，準確記錄24h尿量，測量腹圍Qod，及時檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質紊亂。

3.2 腹腔穿刺術大量頑固性腹水應用利尿劑效果較差，一般給予腹穿及腹腔內注射藥物，以利腹水排出。術前囑患者排尿以免損傷膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大劑量放腹水引起大量蛋白質丟失及水電解質紊亂而誘發肝昏迷。穿刺過程中應注意觀察患者有無惡心、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等現象，觀察腹水的顏色，抽取腹水標本，及時送檢。術后穿刺部位，應用無菌干棉簽按壓，用無菌紗布固定好，防止溢液不止，引起繼發感染。

4.3 康復指導本病的康復治療是一個漫長而曲折的過程，由于各種條件限制，患者不可能長期住院治療，當患者病情穩定后即可在家調養。故出院前應做好患者與家屬的衛生宣教和康復指導，以便取得更好的家庭護理，減少病情的反復。如教育患者保持樂觀開朗的心情，正確認識和對待疾病，樹立戰勝疾病的信心;堅持按時吃藥，定期復查;注意調適溫涼，慎起居，適勞逸，病情穩定時可進行適當的勞動和體育鍛煉，如散步、打太極拳等，以條達氣血，促進消化;病情加重時，應臥床休息，要注意房事;飲食宜清淡，宜消化，富有營養，給予低鹽或無鹽飲食，有出血傾向者，忌堅硬，燥熱食品。

4 體會

肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，這三種改變反復交錯進行，結果肝小葉結構和血液循環途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導致肝硬化。肝硬化腹水患者已處于疾病晚期，疾病過程中的虛實和各型之間會隨著病情的發展而轉化。根據其病因病機的特點，臨床上采用中醫辨證施治結合西醫的支持療法和利尿、消腫、營養支持等對癥處理治療本病，同時配合正確有效的辨證施護和康復指導，患者的病情可得到較長時間的緩解，既能使患者帶病延年，同時又可提高患者的生存生活質量。