頑固性鼻衄的急診介入治療

趙延吉

(山東省萊州市人民醫院 261400)

鼻衄是耳鼻咽喉科常見急癥之一，我科采用經導管動脈栓塞術治療頑固性鼻衄，獲得理想效果。現將資料完整22例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例患者均為男性，年齡28～71歲。所有病例均先于耳鼻咽喉科藥物止血及鼻腔填塞治療后仍有鼻腔出血。術前診斷高血壓10例、面部外傷7例，余5例經全面檢查，臨床未發現明顯病因。

1.2 操作方法 采用經股動脈穿刺插管，行雙側頸內外動脈造影，發現出血動脈后超選擇插管透視下注入栓塞劑(栓塞劑為明膠海綿、PVA顆粒或海藻酸鈉微球);造影未能明確出血血管時也常規栓塞上頜動脈。

2 結果

2.1 造影表現本組病例中造影發現對比劑外溢12例，溢出部位均位于鼻腔的后上方，為上頜動脈分支破裂出血;14例僅顯示上頜動脈分支迂曲，未見對比劑外溢征像。造影中未發現明顯血管腫瘤樣病變或真性動脈瘤及血管畸形表現，亦未發現出血動脈與頸內動脈的危險吻合。應用明膠海綿栓塞8例，PVA顆粒+明膠海綿栓塞10例，海藻酸鈉微球+明膠海綿栓塞4例。栓塞后造影顯示出血動脈栓塞5例，上頜動脈及其分支全部栓塞16例，頸外動脈(保留甲狀腺上動脈)栓塞1例。

2.2 治療效果22例患者中，21例1次栓塞后止血停止，1例于術后第2天發生再出血，量較前少，經再次將導管插入頸外動脈內(越過甲狀腺上動脈)行栓塞后止住出血。

2.3 并發癥栓塞后栓塞側鼻部、面部的急劇性疼痛，少數患者放射至耳后，數小時內緩解;栓塞側面部發紅、皮溫升高，3～7天恢復。

3 討論

3.1 頑固性鼻出血的治療方法 包括鼻腔填塞動脈結扎和介入治療等。鼻腔填塞常不徹底，特別是對于后鼻腔及上鼻腔的處理常有困難。動脈結扎創傷較大，且可影響美觀;實驗及臨床工作已經證明，單純結扎頸外動脈或其所屬大分支，其側支循環將迅速建立，而致鼻出血難以止住，或常再發。

3.2 介入治療的解剖基礎頑固性鼻出血大多與上頜動頜動脈的分支有關，包括:鼻甲和鼻中隔出血來自蝶腭動脈的內外側分支;后部鼻中隔鼻甲出血與腭降動脈前支有關;上頜竇出血與上齒槽動脈和眶下動脈有關;鼻咽與軟腭出血與腦膜副動脈有關。由于鼻腔部血供豐富，眼動脈、上頜動脈及面動脈均參與供血，而且它們的血管分支之間還形成廣泛吻合;因此栓塞上頜動脈及其末梢分支，既能治療鼻出血，又不會造成鼻部嚴重的缺血壞死。PVA顆粒及海藻酸鈉微球顆粒大小均勻，我們多采用直徑在500μm左右，考慮兼顧栓塞不徹底與顆粒小引起的黏膜壞死等兩方面情況。對于經濟困難的患者再聯合或單獨應用明膠海綿，以降低手術費用。

3.3 并發癥及其預防 曾有資料報道，鼻出血栓塞后出現輕度面癱等并發癥。本組病例未發生較為嚴重的并發癥，只出現輕微局部組織缺血癥狀，并很快好轉。我們認為，要很好的預防并發癥應做到:全面的造影檢查，仔細觀察出血動脈的血供情況，以避免危險吻合及異常交通支引起的“誤栓”;栓塞時應在透視監視下，低壓、間歇性推注，發現對比劑流速減慢應及時造影復查，造影時應后撤導管防止栓塞劑逆流，或用手推減影控制造影壓力;盡可能超選擇插管至靶血管，從而減輕正常組織的缺血性損害。

綜上所述，超選擇性頸外動脈造影和栓塞為頑固性鼻衄開辟了一條新的治療途徑，尤其是在前后鼻孔填塞法失敗后，栓塞療法往往能收到意想不到的良好效果。