如何認識醫療過錯

王曉斐

(黑龍江省哈爾濱香坊區口腔病防治所 150046)

醫療過錯是指醫療事故以外，由于醫院在醫療行為中存在的過錯行為，造成患者人身傷害的過錯。醫療過錯的認定是醫療糾紛案件審理的難點。一般來說，法官沒有醫學知識，不能直接對醫療行為有沒有過錯及過錯的程度做出判斷，需要委托醫學會或司法鑒定機構進行鑒定。但對于一些憑生活經驗可以認定的過錯，則不一定需要鑒定，如醫務人員脫崗等。醫療過錯的程度也是認定的難點，認定醫方的過錯程度要考慮損害后果與原發病的關系、醫學發展水平、醫療風險現況等因素。一般來說，原發病較重的、醫療風險高的醫方過錯程度較小。至于醫學發展水平，這是一個較為復雜的問題，如果是目前醫學水平不能治愈或治療效果不好的，醫方責任較小。〈侵權責任法〉有醫方要盡到與當時醫療水平相應診療義務的要求，這也是把握的難點，但當時的醫學水平不是指經治醫生的個人水平，否則，這就成為個人不學無術的借口了。醫療機構應盡到與當時醫療水平相應的診療義務，不僅要求經治醫生、科室、醫院要以自己的最大能力對患者進行治療，還應了解醫學發展的現狀，對本人、本科室、本醫院不能治療的疾病，負有請求上級醫生指導及會診、轉院等義務，否則就可能會被認定未盡到與當時醫療水平相應的診療義務，要承擔相應的賠償責任。因此對醫療過錯的認識標準的確定是十分必要的。

1 醫療過錯的判定標準

在醫療損害賠償案件中，賠償義務主體是醫療機構而不是醫務人員。醫務人員的醫療行為代表的是醫療機構。醫務人員在醫療機構中實施醫療行為出現的過錯，就是醫療機構的過錯。醫療機構過錯的判斷標準是醫務人員的注意義務，醫務人員的注意義務標準分為抽象標準和具體標準。

1.1 注意義務的標準 一般表現為法律和規章所規定的具體醫療行為的操作規程及醫界慣例。比如憲法和法律的普遍性規定及醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、及行業和醫療機構制定的規章制度等等約定俗成的通行做法，都是注意義務的判定標準。

1.2 注意義務的抽象標準醫學水準，就是在將來應予一般化之目標下，現在不斷出現的基本研究水準。相比之下，醫療水準可謂實踐水準，是現在業已一般化、普遍化，在醫療上現在加以實施的目標。由醫學水準到醫療水準的過程，須經由三個階段。第一為經驗階段。即針對某一特定疾病之治療方法，醫師將其實際治療的情況、進程，具體地予以把握、思索，并加以驗證，最后將其心得及結論在學術雜志上予以發表，以尋求共鳴。該階段只是關心該問題的醫師或醫學研究人員個人的治療經驗，并未經其他醫學工作者的質疑、追試，未受有他人的客觀評價，自然不能作為判斷臨床醫生過失的標準。第二階段為客觀化階段。個人的治療經驗，經由其不斷的在學術雜志上發表，并且經驗不斷累積，從而引起其他學者、醫生的驗證、追試，以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學化的結論。但在此階段，該特定治療行為也只有現實遭遇同一案例的醫生、醫學者始能有所觸及，尚未能成為一般臨床醫師所用之診斷方法，當然也不能成為判斷臨床醫生過失的標準。最后一個階段乃是普及化階段。前述的特定診療行為經由前兩個階段后，經過普及推行，該特定醫療方法已被客觀肯定，且被普遍化的接受，并達到期待可被一般執業醫生所知悉和運用的程度，從而使之成為該醫療狀況的醫療水準。這時，也就成為論斷臨床過失責任的基準。

1.3 判定醫療過錯的輔助標準 (1)專科水平，醫療機構內根據不同的專業設置了內科、外科、兒科、五官科、婦產科等諸多科室，每個科內都有專業醫師，專科醫務人員對其專門領域內的注意義務標準要高于一般醫務人員的注意義務。專科醫務人員的注意標準應依其所從事的專業加以判斷。即在過錯判斷標準上，專科醫務人員的醫療水平應當采取專科醫務人員之注意程度，即以實施醫療行為當時專科醫務人員通常應具備的知識和技術作為一般標準。醫療機構在接受患者就診時，應當負有使患者接受相應專科診療的注意義務，如安排其到相應的科室就診、代為介紹或予以勸告其接受專科醫師的診療。否則，除受患者要求或有緊急情況者外，即可能構成過錯。(2)醫療時的醫療水準。確定醫務人員的技術水平及注意義務，應當以醫療時的醫療水準為基本的判斷標準。即便在醫療活動結束后，確定醫務人員的過錯時醫療水準有了較大提高，也不能以此時的醫療水平為認定過錯的依據。以醫療時的醫學水平為判斷標準，也就意味著醫務人員應當為患者提供醫療活動時的醫學水平認為妥當的醫療行為，因此，醫務人員應當負有隨時汲取醫學知識及技術之義務，其如不能盡此義務而冒險行醫的，則往往可能被認定為存在過失。(3)地域差異。由于地區間經濟發展不平衡，先進的醫療技術不可能在社會的每一個角落以同樣的速度予以普及，醫院所處地域不同，必然會出現醫療技術水平差異。經濟落后地區醫療機構的設備落后，醫療技術的普及程度較低。因此，判定醫務人員是否盡到注意義務，應以經濟發展水平大致相當地區或類似地區的醫療水平為依據。而且，落后地區的醫療機構，在患者就診時，應當負有使患者前往先進地區或醫療水平較高的醫療機構就醫的注意義務。未盡這一義務的，不得以本地區落后為由主張免責。(4)醫療機構的等級。我國對醫院的管理實行分級管理制度，級別越高的醫院具有設備精良、物資齊備、人才豐富、技術力量雄厚的特點，與之相應的是收費高，診療水平也應該高。不同等級的醫院，應按不同等級醫院所應具備的能力來判定是否存在過失。對于低等級的醫院，診療能力受限，遇到難以診治的患者應告知其轉診。若未履行轉診告知義務，就不能以醫院等級低、水平有限請求免責。(5)醫療緊急性。醫療上的緊急情形通常表現為:時間上的緊急和事項上的緊急，前者為醫生的診療時間非常短暫，醫生不可能象在正常情形下那樣對患者的病情及癥狀詳細的檢查、診斷，作出十分全面的考慮和安排。后者為采取任何治療措施直接關系到患者的生死存亡，醫生只能憑借自己的經驗和技術對病情迅速做出緊急的決斷，盡可能排除危險，挽救患者生命。醫療上的這種情況類似于侵權行為法中的緊急避險，醫生在緊急狀態下所具備的思維能力、判斷能力和預見能力與時間充裕的一般情形下肯定是有差別的，應低于一般的醫療情形。(6)最佳判斷原則。醫療機構所為的醫療行為除必須符合其專業標準所要求的注意義務、學識及技術之外，還必須是其最佳判斷。換句話說，當醫務人員的專業判斷能力高于一般標準，而該醫務人員又明知一般標準所要求的醫療方法具有不合理的危險性時，對該醫務人員的注意義務的要求應高于一般標準，而不以該醫務人員之診療行為符合一般標準即可免責。最佳判斷法則與醫師的一般注意義務有別。最佳判斷法則應僅適用于該最佳判斷的治療方法不增加患者危險性或該治療方法已被認為屬于“可尊重的少數”時，方可適用。(7)造成患者合理信賴的宣傳。如果醫療機構或其科室、醫務人員通過名稱、廣告等方式宣傳或者暗示診療效果，或者對患者進行某種診療效果的承諾，如對某種疾病、某種診療方法有特殊技能，對某種手術的成功率為100%等進行明確的介紹、渲染，足以使患者產生合理信賴的，則應當保護患者這種合理的信賴，在判斷醫療機構的過失時，應當考慮這一因素來確定其注意義務的標準。

2 醫療過錯的具體認定

醫療機構在給予患者的診療過程中，是要經過必要的四步曲，問診、檢查、診斷和治療。而每一步都是要慎重按照專業要求的操作，步步連環，上一步就是下一步的依據，任何一個環節出現瑕疵，都可能造成不可挽回的錯誤。

2.1 問診的過錯問診是診斷的開始，按醫學教材《診斷學》全面、仔細問診，遺漏重要病歷、癥狀，就是違反問診義務，可認定有過錯。在診療過程中醫生對病史詢問沒有按醫療文書規定詢問，如病因及誘因、主要癥狀及出現的時間，伴隨癥狀、相關的陰性癥狀、體征、以前的診治經過、病情的發展過程及有鑒別意義的其他陰性癥狀、過敏史、個人史、家族史、月經婚育史等，遺漏任何一項都可能會對診斷病情有偏差，進而會對治療結果有誤。

2.2 檢查的過錯檢查包括體格檢查和輔助檢查。(1)檢查的過錯分為實施檢查的過錯和未實施檢查的過錯。實施檢查的過錯包括四種情形:一是實施了不必要的檢查;二是應實施檢查但選擇錯誤或檢查不充分而遲于準確診斷;三是在實施檢查過程中操作錯誤而致患者器官受損;四是研究檢查結果有錯誤。(2)輔助檢查的過錯是否根據病史、體格檢查結果得到的初步判斷來給予針對性的檢查。對價格昂貴的檢查、可能對人體造成損害的檢查是否取得了患者的同意。

2.3 診斷的過錯根據以上的兩個環節的結果，綜合分析即可做出疾病的診斷，但是臨床上的病情表現常常不像教科書所描述的那樣典型，同時許多疾病有相同或相近的臨床表現，因此要做出一個明確的診斷，必須將具有相同或相近臨床表現的其他疾病予以排除，即鑒別診斷。如果對具有相同或相近臨床表現的其他疾病沒有做充分的鑒別診斷，出現誤診，可以認定為有過錯。

2.4 治療的過錯治療一定是對癥治療，即針對診斷的病癥選擇治療的方案。因而醫生在行使自由裁量權時，應盡可能選擇最適合該患者的治療方法及方案，同時要告知患者，并征得患者的同意和配合。特別是對于手術或者可能造成患者損害的、費用昂貴的、實驗性的治療應充分告知并取得患者書面同意，緊急情況除外。在用藥的過程中，醫生要嚴格把握好藥品的用藥原則及禁忌癥，用藥的劑量和時間，重危患者到院是否及時治療，治療措施是否及時實施，各個環節都需要醫護人員的精心觀察，精心配合與治療，稍有差池就會釀成無法彌補的遺憾，輕者為醫療過錯，重者為醫療事故。醫生的天職就是救死扶傷，但醫生也不是萬能的，當現代醫療技術相對于不斷變化的疾病的程度無解之時，患者眼巴巴的求生欲望，醫療機構及義務人員也只能是以經驗試治，如此的醫療誰能保證不出差錯，但法律只保護事實合法的部分，不保護感情。