胰腺實性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷

夏澤章

云南省曲靖市沾益縣人民醫院放射科，云南曲靖 655331

胰腺實性-假乳頭狀腫瘤（SPTP）在胰腺腫瘤當中較為罕見，通過近幾年來的大量臨床資料進行研究與分析后，才被逐漸了解與認識，其形成原因尚未完全確定[1]。本次研究針對胰腺實性-假乳頭狀腫瘤的CT 診斷以及鑒別診斷的臨床應用，以此來提高對于此疾病的影像學認識與診治水平，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取通過免疫組織的化學檢驗以及手術病理證實的6例胰腺實性-假乳頭狀腫瘤作為本次的研究對象，所有患者均為女性，年齡范圍在28～40歲之間，平均年齡為(36±2)歲。其中2例患者通過常規體檢時發現，另外4例患者由于腹部中上區域疼痛，進食及飲水時疼痛加劇并擴散至腰背部后就診，所有患者入院后經過臨床檢查，無黃疸與發熱的情況出現。在進行體檢時經過腹部按壓可觸碰腫塊，質地感覺具有韌性，邊界較為清晰，并無壓痛的情況發生。

1.2 方法

本組6例患者均采用螺旋CT 機進行掃描，在掃描前30 min常規口服1000 mL 濃度低于5%的碘水劑，以此對胃部以及十二指腸進行充盈作用。開始掃描時先由上腹部進行平掃，采用10 mm的層厚以及層間距，掃描范圍以肝門作為起始直至十二指腸水平段下方的1 cm 處。在掃描增強時，對患者進行離子型碘對比劑的肘靜脈快速推注，劑量為70～100 mL，注射速度采用1.5～3 mL/s。CT 掃描增強包括胰腺實質期以及延遲期，掃描時使患者保持呼吸平穩或屏氣，以免劇烈的呼吸運動使得掃描的層間發生跳動，影響掃描結果。胰腺實質期掃描為對比劑注射后35 s 左右進行掃描操作，將層厚重建為5 mm，螺間距為1；胰腺延遲期為對比劑注射后的180 s 進行掃描操作[2]。

2 結果

2.1 CT 表現

本組患者的腫瘤發生部位分別為2例胰頭、1例胰體、3例胰尾，6例患者腫瘤的直徑范圍為5～11 cm，平均直徑為(6±1)cm，腫瘤形狀均為橢圓形或圓形。其中1例于病灶包膜上發現點狀鈣化的現象，生長方向為以胰腺為中心的擴散式生長；1例為近端胰管呈擴張現象，遠端胰管較為纖細，受壓后導致位移的發生；1例欠缺包膜完整性，邊緣呈模糊現象；所有患者均未見肝內外膽管擴張現象，在肝門及腹膜后處未發現淋巴結腫大的現象。

胰腺腫瘤結構可分為實性與囊性兩個部分，本組患者當中以實性為主的腫瘤有1例，囊性部分則呈現病變的不均勻分布情況或包膜下的串珠狀情況；以囊性為主的病變有4例，實性部分表現為浮云征或附壁結節；另外1例患者為實性與囊性相仿，具體表現為兩部分密度混雜的腫塊影，在進行CT 初期平掃時囊性部分呈低密度影，CT 值范圍在8～12Hu 之間，實性部分呈類似肌肉組織的密度影，CT 值范圍在28～45Hu 之間。掃描增強后，動脈期腫瘤的實性部分表現為輕度增加，平均增加CT 值8Hu 左右，門靜脈期增加情況顯著，平均增加CT 值20Hu 以上，而囊性部分在掃描增強前后無差異，均呈高于水的低密度情況。

2.2 資料、病理特點分析

醫生在進行手術的時候，需要對其手術位置以及具體病癥進行研究和觀察。胰腺腫瘤，多數均存在著明顯的假包膜，切面均呈實性與囊性相混合的情況，本組的胰腺腫瘤當中，4例以囊性為主，1例以囊性及實性相仿，1例為實性為主。其中3例患者伴有陳舊性出血的臨床癥狀，實性區域質地呈或硬、軟、軟硬混合等現象，觀察其顏色會發現，呈現出明顯的灰、淺黃色，患者囊性內存在暗褐色的流動性液體。在仔細觀察研究后發現，其形態為假乳頭狀，并有不同程度的改變，例如乳頭出血壞死、膽固醇肉芽腫塊。

3 討論

3.1 病理特點分析

SPTP，是一種低度惡性腫瘤，從目前現狀來看，具有明顯的罕見性。歷史上首次關于此類腫瘤的報道為1959年，一直以來名稱幾經變化，例如乳頭狀囊性瘤、上皮腫瘤等等，世界衛生組織于1996年將SPTP 歸類于交界性惡性潛能或生物學行為未定的腫瘤[3]。通過近幾年的研究結果表明，SPTP 的組織發生原因尚未明確，但被人接受最多的觀點認為其來源于胰腺內的潛能干細胞當中，并且具有多向分化的特點。另外，SPTP 的發病機制也尚未明確，經過SPTP 進行P53、K-RAS 以及雌激素受體等研究，依然無法明確其發病機制。通過大量的文獻資料研究后發現，SPTP 發病率，約占同期胰腺腫瘤的2.5%，而其主要的代表人群，多為年輕女性，雖然與女性相比，男性患者更為少見，但是男性患者發病的惡性程度表現的更為明顯，遠遠超出女性發病范圍。相關數據表明，小于25歲的患者約為60%左右，本次研究當中的患者年齡偏大，這和總體研究的數量有一定的關系。

臨床表現方面，絕大多數患者的就診原因為腹部疼痛或腹部發現腫塊，但也有一部分患者無任何明顯的臨床癥狀，而是在常規體檢、影像學檢查或腹腔鏡手術當中發現，且常規生化檢查各項均在正常范圍內。腫瘤發生部位方面，胰腺各部位均有發生的可能，胰尾處為多發區域，占胰腺腫瘤發病率的65%左右。通常情況下的腫瘤呈橢圓狀或類圓狀，境界區分較為清晰，并有纖維組織包膜的情況，大多生長方向為胰腺外側，直徑范圍在2～20 cm之間。

3.2 影像學特點

根據本次研究當中的CT 檢查結果，SPTP 的影像學表現主要有以下特點：①對胰腺區實性腫塊進行平掃時，腫塊結構類似肌肉組織，進行掃描加強后動脈期呈輕度加強的情況，門靜脈期呈顯著加強的情況，囊變區域在掃描加強前后無差異變化，無增強效果，密度較低但高于水；②囊性結構為主或囊實混合比例相仿的腫瘤，囊實部分分布情況交雜相間，或呈現浮云狀，或實質部分有附壁結節的情況出現；③實性結構為主的腫瘤，囊性部分存在包膜下的串珠狀或是不均勻的分散狀遍布病變內部；④腫瘤形狀一般為橢圓形或類圓形，邊緣處呈分葉狀，通常情況下體積較大，胰管擴張以及膽總管的引發與腫瘤生長部位無關且較為罕見，即便胰管發生了擴張的情況，其程度與腫瘤大小不成正比，無法對人體造成較大損害；⑤包膜是否完整是腫瘤良惡性判斷的重要依據，本次研究當中1例患者腫瘤包膜有缺陷，術前確診為低度惡性腫瘤，與術后檢查結果相吻合；⑥由于腫瘤病變而產生鈣化的情況以不規則鈣化或病變的邊緣處呈環形為主，個別病例呈點狀鈣化斑狀。

3.3 鑒別診斷

SPTP 為低度惡性腫瘤，通過手術可以完全治愈，與其他胰腺腫瘤的鑒別方法如下：①畸胎瘤：較為典型的此類腫瘤并不難鑒別，但如果伴有鈣化情況或脂肪較少時與SPTP 類似，較難鑒別，通過年齡、性別等一般資料加強鑒別準確性。②腺泡細胞癌：主要發生在老年男性人群中，且具有高危的惡性幾率，患者臨床治療以及預后效果均相對較差，其腫瘤壞死區域呈液化狀，胰腺尾部呈萎縮狀。同時，與其他疾病相比，此腫瘤會對患者身體的其他器官造成嚴重影響，例如血管、淋巴結等等。③胰腺假性囊腫：此類患者常見胰腺炎病史，病灶位置多見與胰腺內或外部周圍，囊壁較薄且分布均勻，無鈣化情況出現。④無功能性胰腺內分泌細胞腫瘤：與SPTP 一樣，其主要發病人群為年輕女性，影像學表現為胰腺區域的軟組織呈腫塊影，無壞死以及囊變問題。

[1]李斌，秦明偉，肖雨，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT 診斷及鑒別診斷[J].中國醫學科學院學報，2011，2（28）：210-212.

[2]韓金霞，韓桂華，王靜，等.胰腺實性-假乳頭狀瘤病理分析及鑒別診斷初探[J].中國社區醫師（醫學專業），2013，3（8）：935-938.

[3]林增如，董鏗，鄭春紅.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT 診斷[J].中國CT 和MRI 雜志，2011，6（20）：148.