大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)與治療

鄭 輻

云南省紅河州彌勒縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南紅河州 652399

大面積腦梗塞是臨床中比較常見的腦血管事件，主要包括大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支，頸內(nèi)動(dòng)脈主干，椎基底動(dòng)脈主干梗塞。主要是由于大面積的腦腫脹導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，發(fā)生腦疝而導(dǎo)致患者缺血性腦血管死亡的主要原因。加強(qiáng)對患者的臨床診斷和及時(shí)的治療，對改善患者的癥狀，提高其治療效果和生活質(zhì)量十分重要。本文回顧性分析2010年2月—2012年12月期間，我院收治的96例大面積腦梗死患者，探究大面積腦梗塞患者的臨床特點(diǎn)，治療措施和治療效果，為其臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究中所涉及的研究對象是2010年2月—2012年12月期間，我院收治的96例大面積腦梗死患者，其中男性患者60例，女性患者36例；最大年齡78歲，最小年齡45歲，平均年齡（60.32±4.05）歲；其中48例患者具有高血壓病史，16例患者具有冠心病史，16例患者具有房顫病史，32例患者具有糖尿病病史，具有腦梗死病史者24例，風(fēng)濕性心臟病患者4例；患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：意識障礙患者60例，中度昏迷患者36例，昏睡患者24例，76例患者具有語言障礙，96例患者肢體癱瘓；肌力在0-2 級之間的患者48例，眼珠同向側(cè)視障礙患者48例，偏身感覺障礙患者32例，嘔吐患者44例，小便失禁患者40例，肢體抽搐患者12例，持續(xù)性癲癇患者4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有患者入院后均給予CT 檢查，其中病灶涉及到兩個(gè)腦葉的患者36例，涉及三個(gè)腦葉的患者60例，40例患者中線移位。

1.2.2 治療方法 所有患者治療期間均給予腦細(xì)胞營養(yǎng)藥、脫水劑治療，同時(shí)給予吸氧治療，保證患者的呼吸順暢[1]。對于不存在消化道出血和嚴(yán)重感染的患者給予激素治療。主要應(yīng)用的脫水劑有濃度為20%的甘露醇、白蛋白、利尿劑、甘油果糖等；脫水劑的平均使用時(shí)間為7～14 d。常用的腦細(xì)胞營養(yǎng)藥有胞二磷膽堿和腦活素等。每天給予10～20 mg 的地塞米松靜脈滴注[2]，連續(xù)用藥3～7 d。患者病情急性期后加用血栓通、燈盞花、阿魏酸鈉等活血化瘀藥物[3]。此外，定期檢測患者的肝腎功能情況，注意患者的電解質(zhì)情況，對于肝腎功能不全的患者要及時(shí)調(diào)整所使用的脫水劑種類和用藥劑量。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本研究中96例患者中有80例存活，16例死亡，主要死亡原因是多器官功能衰竭、腦疝。出院時(shí)患者的肌力為0-2 級的患者40例，＞3 級的患者56例。

2.2 發(fā)病原因

研究中96例患者中，46例高血壓，31例糖尿病，28例高血脂，18例冠心病。

2.3 臨床表現(xiàn)

偏癱、偏身感覺障礙患者38例，顱內(nèi)高壓患者41例，意識障礙患者19例，側(cè)視障礙患者44例。

3 討論

大面積腦梗塞患者主要是由于大腦中動(dòng)脈閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦部水腫、缺血、壞死，大約占據(jù)腦血管病患者的10%至15%，對患者的正常生活和生命健康具有重要威脅。

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

大面積腦梗塞是腦梗塞患者中比較嚴(yán)重的類型，具有發(fā)病危急，病情危重的特點(diǎn)，具有較高的死亡率和致殘率。當(dāng)前，臨床中尚不存在明確的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，有部分醫(yī)師和學(xué)者認(rèn)為患者的腦梗塞面積直徑大4 cm 或者梗塞范圍涉及兩個(gè)腦葉的患者可定義為大面積腦梗死患者。也有人認(rèn)為腦梗塞的面積涉及1/2 或者2/3，為大面積腦梗塞[4]。本研究中以前者為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 發(fā)病原因

高血壓腦動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致患者大面積梗塞的主要原因，大面積腦梗塞癥狀在老年高血壓患者中比較常見，發(fā)生率約為50%[5]。長時(shí)間的顱內(nèi)高壓會(huì)導(dǎo)致患者大中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成致患者血管狹窄、閉塞，致使大面積腦梗塞的發(fā)生。此外，糖尿病也是導(dǎo)致患者發(fā)生大面積腦梗塞的一個(gè)重要原因。雖然，當(dāng)前糖尿病性大血管病變的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但是動(dòng)脈粥樣硬化的部分易患因素在糖尿病患者中具有較高的發(fā)生率。國內(nèi)有研究者在有研究腦梗塞危險(xiǎn)因素的過程中發(fā)現(xiàn)大面積腦梗塞患者中患有房顫、風(fēng)濕性心臟病的比例較高，而患者患有糖尿病、高血壓、冠心病和高血脂的危險(xiǎn)因素與非大面積腦梗塞患者之間比較無明顯差異。

3.3 臨床表現(xiàn)

大面積腦梗塞具有發(fā)病危急、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，在活動(dòng)中發(fā)病的情況比較多發(fā)，主要是由于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)患者的動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，心室、心房、瓣膜、頸動(dòng)脈等斑塊脫落，將腦血管的主干動(dòng)脈堵塞。臨床主要表現(xiàn)為偏癱和偏身感覺障礙：大腦中動(dòng)脈主干梗死會(huì)導(dǎo)致患者皮層和深穿支供血障礙，會(huì)出現(xiàn)偏身感覺障礙或?qū)?cè)偏癱癥狀；意識障礙：大面積腦梗死患者的腦組織廣泛受到損傷，導(dǎo)致患者的腦功能障礙，加快缺血區(qū)域的水腫，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)的移位，影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，導(dǎo)致意識障礙的發(fā)生。顱內(nèi)高壓：大面積梗死會(huì)導(dǎo)致水腫發(fā)生，使顱內(nèi)壓升高；側(cè)視障礙：大面積的腦梗死會(huì)導(dǎo)致患者的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到負(fù)面影響，損傷眼球運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致側(cè)視障礙的發(fā)生。

3.4 臨床治療

臨床用于腦梗死的治療方式很多，主要有溶栓、抗凝、擴(kuò)張血管等，但是這些治療方式在大面積腦梗死的治療中療效不十分明顯。當(dāng)前用于溶栓治療的藥物較多，治療時(shí)限也不盡相同，有研究認(rèn)為采用局部動(dòng)脈溶栓治療在大面積腦梗死的治療中具有一定的療效，但是大部分學(xué)者認(rèn)為其療效不理想，容易導(dǎo)致出血性腦梗死的發(fā)生。抗凝治療的主要目的是對血液凝固過程進(jìn)行一定的抑制，控制血栓的形成和發(fā)展，但是這種治療方法對于完全性卒中的效果不明顯。在大面積腦梗死患者急性期使用血管擴(kuò)張劑治療能夠引起患者的腦內(nèi)充血，加重患者缺血區(qū)域的缺血情況。采用亞低溫療法能夠降低患者的應(yīng)急反應(yīng)，對應(yīng)激性疾病具有良好的一直作用，可改善患者的神經(jīng)功能和降低死亡率的發(fā)生[6]。

本研究認(rèn)為，在大面積腦梗死患者的臨床治療期間應(yīng)進(jìn)行積極的腦水腫、顱內(nèi)壓控制，并給予充足的氧氣吸入治療，加強(qiáng)以腦保護(hù)為主要目的綜合治療。對于腦梗死時(shí)采用糖皮質(zhì)素治療的看法不一，因?yàn)楣Ｋ罆r(shí)出現(xiàn)的腦水腫通常被認(rèn)為是血管源性或細(xì)胞毒性的混合型水腫，糖皮質(zhì)素對血管源性腦水腫的治療效果較好，故其在腦水腫的控制中具有一定的作用。本研究中患者采用糖皮質(zhì)激素控制腦水腫癥狀取得良好的效果，治療中未發(fā)生感染和消化道出血癥狀。

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