關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預防和護理

陳 濱

廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西玉林 537000

下肢深靜脈血栓（DVT）形成是指血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，是一種較常見且預后嚴重的疾病。髖部骨折患者骨折后組織修復能力差，長期臥床，導致血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[1]，是下肢深靜脈血栓形成的高危人群。有研究[2]報道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達40%～70%，50%發(fā)生在術(shù)后第一天，4.6%～19.7%的患者發(fā)生致命性的肺栓塞。故術(shù)后早期預防，早期診斷有著重要的臨床意義，而在臨床上精心的護理是預防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。

1 臨床資料

2012年6月—2013年6月，我院共行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者238例，男158例，女83例，年齡42～92歲。65歲以上股骨頸骨折136例，股骨頭壞死70例；42～64歲股骨頸骨折 20例，股骨頭壞死12例。全髖置換155例，半髖置換83例，其中伴糖尿病3例，高血壓5例。術(shù)后經(jīng)做預防性治療后收到明顯的成效，無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓的形成。

2 手術(shù)對血栓形成的影響因素

2.1 高凝狀態(tài)

手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)前后大劑量應用止血藥物，會因為身體及血液外部因素的影響造成機體高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)將成為術(shù)后深靜脈血栓形成的主導因素。

2.2 靜脈血流滯緩

當患者處于手術(shù)中時，靜脈擴張及下肢肌肉會因麻醉作用而失去收縮功能，術(shù)中手術(shù)時間過長等，致使靜脈回流減慢。傷肢血液會由于諸多外部因素導致其血流減慢淤滯，比如手術(shù)肢體部位活動、手術(shù)切口疼痛等。手術(shù)之后，傷肢部位會因傷口外環(huán)境以及內(nèi)環(huán)境的局部改變而造成組織缺氧，進而影響代謝環(huán)境，這些都會成為下肢深靜脈血栓形成的主要因素。

2.3 靜脈血管壁損傷

術(shù)中被動體位、肢體屈伸、下肢過度牽拉、骨水泥熱傷害、輸液炎癥刺激等會造成血管壁損傷，導致下肢深靜脈血栓[3]。

2.4 肢體腫脹

手術(shù)不可避免會對骨骼，肌肉及血管造成一定的損傷出血，常出現(xiàn)肢體腫脹，影響組織的血液供應及靜脈回流，嚴重者易發(fā)生DVT。

3 臨床觀察

手術(shù)過后，麻醉作用消失，傷口恢復疼痛知覺，這會隱藏腓腸肌隱痛，使腓腸肌靜脈叢癥狀隱藏，發(fā)病期與癥狀期不符合[4]，當患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹癥狀時，血栓以蔓延至主干經(jīng)脈，此時患肢皮膚變色，溫度升高，嚴重者會出現(xiàn)口唇紫紺，胸悶進而呼吸困難。

4 預防

4.1 術(shù)前進行針對性的健康宣教

向患者及家屬介紹同種病倒的治愈情況，介紹手術(shù)方法及術(shù)后康復計劃。按醫(yī)囑做詳細的全身各系統(tǒng)檢查，囑患者戒煙酒，加強營養(yǎng)，提高肌體免疫力，以提高手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥發(fā)生。高血壓，高血脂患者應遵醫(yī)囑按時服藥，指導患者進食清淡，低脂，易消化，粗纖維，富含營養(yǎng)的食物，多飲水以改善血液濃縮，粘稠狀態(tài)。糖尿病患者嚴格飲食和遵醫(yī)囑用藥，控制空腹血糖在7.0mmol/L，餐后2h在11mmol/L，指導患者進行股四頭肌和臀大肌，臀中肌的肌肉收縮訓練。肌肉收縮訓練可以促進下肢血液回流減少深靜脈血栓形成。方法：患者取仰臥位，下肢外展中立位，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，收縮股四頭股，時間持續(xù)5min后放松，重復練習。

4.2 機械預防法

4.2.1 主動活動 麻醉復蘇即要開始進行足趾的主動活動，每隔30min活動5min。術(shù)后6h指 導病人練習踝關(guān)節(jié)伸屈活動及股四頭肌舒縮等長活動。經(jīng)我們耐心的解釋加上術(shù)前的宣教，病人都能配合完成。術(shù)后傷肢的功能鍛煉原則上每天堅持3～4次，每次肌肉收縮活動控制在5～10min.關(guān)節(jié)活動要堅持10～15min。也可用軟墊或抬高架適度抬高患肢，促進血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，預防發(fā)生深靜脈血栓。

4.2.2 被動活動 術(shù)后第三天開始，使用下肢功能鍛煉器（CPM）進行患肢的被動功能鍛煉，先從小幅度30°開始，逐漸增加幅度，但不能超過90°。通過機械的被動活動使肢體靜脈血液加速。從而降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

4.3 藥物預防法和保護血管

術(shù)后早期內(nèi)服，外敷我院自制藥品（正骨片，金黃洗劑），具有活血化瘀，消腫止痛，促進血液循環(huán)，減少血栓形式作用。遵醫(yī)囑使用抗凝藥，要注意監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，血常規(guī)，觀察有無出血傾向。術(shù)后遵醫(yī)囑，拔針后按壓時間不宜過長，避免局部血栓形成。

5 護理措施

①對下肢深靜脈血栓的高危人群，如長期臥床，創(chuàng)傷，手術(shù)，制動，慢性心肺疾病，老齡，肥胖，惡性腫瘤患者等，注意肢體早期的被動和主動運動，囑多作深呼吸及咳嗽動作。適當抬高患肢或墊高床尾。以促進下肢靜脈回流，減少靜脈血流淤滯。

②不全癱或完全性癱瘓患者，應定期翻身，拍背，關(guān)節(jié)鍛煉和肌肉按摩。并讓患者和家屬了解，掌握其目的及做法，使這些康復工作持續(xù)到病人出院后的家居護理。

③高齡的髖關(guān)節(jié)置換的患者即使是在預防的情況下仍有可能發(fā)生DVT，因此，在護理上應嚴密觀察患者下肢局部的情況，如患肢突然出現(xiàn)明顯腫脹，患者感覺腫痛加劇，測量患肢周徑與健側(cè)對比明顯增大，皮膚發(fā)紺，潮紅，皮膚溫度升高，警惕可能發(fā)生DVT。血栓形成的10～14d絕對臥床休息，制動，保暖，室溫保持25℃左右，患肢抬高20～30cm，對患肢腫脹明顯者不得按摩和做劇烈運動，以免栓子脫落而引起肺栓塞[5]。

④保持大便通暢，多進食新鮮的蔬菜和水果，多飲水，保證有足夠的液體量，防止血液濃縮。

⑤遵醫(yī)囑術(shù)后給予中流量給氧，以改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解性，降低血栓的形成。

6 結(jié)語

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折，髖關(guān)節(jié)炎，股骨頭壞死等關(guān)節(jié)疾病，重建關(guān)節(jié)功能的重要治療方法，在我國已得到普遍應用，但術(shù)后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果。此類疾病多為老年性患者，多合并有多種疾病，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，為了提高治療效果和護理質(zhì)量，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，針對不同的病人，做好手術(shù)前后認真細致的并發(fā)癥預防，指導患者積極配合好主動、被動的功能鍛煉，制定有效的護理措施十分重要。通過上述的預防方法和措施，效果明顯。238例患者均無出現(xiàn)并發(fā)癥。

[1]張孝靜,傅武平.老年髖部骨折術(shù)后抗凝治療的臨床觀察及護理[J].中醫(yī)正骨,2013,25（5）：76.

[2]馮周蓮.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預防下肢深靜脈血栓形成的預防和護理[J].現(xiàn)代醫(yī)學衛(wèi)生,2008,24（2）：216.

[3]蘆琳.下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)治療概況[J].山東中醫(yī)藥大學報,2005，29（3）：250-252.

[4]李新榮.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預防下肢深靜脈血栓形成的護理[J].河南外科學雜志,2009,15（5）：130-131.

[5]王瑾.預防髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的護理[J].實用骨科雜志,2010,16（10）：799-800.