預防術后深靜脈置管患者血源性感染并發癥的護理干預

趙婷婷，戚 佳，徐雅萍，王佰亮

（中日友好醫院 骨關節外科，北京 100029）

深靜脈穿刺置管已廣泛應用于臨床各種需要大量補液、一些高難度復雜手術、多發性外傷休克需手術的老年患者以及血液透析、腫瘤化療和外周靜脈輸液困難的患者等[1]。置管過程中若護理不當或留置時間較長會出現各種并發癥，如：靜脈炎、感染、導管阻塞或脫出、血栓形成、空氣栓塞等；其中由置管引起的血源性感染是最嚴重的并發癥之一，如膿毒血癥。研究表明，由此引起的血源性感染的致死率估計是10%～20%，因此如何能減少、預防并發癥的發生非常重要[2，3]。現對我院2010年1月～2012年6月術后發生血源性感染的深靜脈置管患者進行臨床觀察，分析其發生的原因，進行護理干預做一總結。

1 臨床資料與方法

在我院神經外科手術治療并行深靜脈穿刺置管的患者共185例，男67例、女118例；年齡43歲～89歲。其中擇期手術138例、急診手術47例。置管目的主要是建立快速輸血補液通道、測量中心靜脈壓，以指導術中液體輸注量。其中54例行鎖骨下靜脈穿刺、3例股靜脈穿刺、128例頸內靜脈穿刺。

2 結果

185例中一次穿刺成功155例（83.7%），多次穿刺成功30例（16.2%）。9例患者出現局部感染癥狀，多為反復穿刺病例，通過加強換藥、遵醫囑給以抗生素并盡早拔出靜脈導管等處理后未發生血源性感染；7例 （其中6例為多次穿刺患者）發生了血源性感染，均為頸內靜脈置管患者；1例因敗血癥死亡。術后拔管原因包括：治療結束（65%），可疑感染（25%），失效（3%），常規更換（7%）。 在懷疑感染的患者中，約50%的患者證明有局部的感染，但未發生血源性感染。

3 護理

3.1 局部皮膚消毒與敷料選擇

不應常規脫脂，在穿刺和更換輔料時，應該讓消毒液在局部停留，干燥后再穿刺。如用碘伏，時間應保持2min，或者更長，直至在穿刺前干燥[4～6]，應用抗菌軟膏比如莫匹羅星或者在插入部位應用洗必泰浸透的敷料，可以明顯降低血源性感染；應用透明的聚甲酯膜護皮膜確保裝置更牢靠，并可以觸摸穿刺部位，比紗布和膠帶更舒適，而且患者可以洗澡而不會濕透敷料。

3.2 個性化護理

護理時要對穿刺區域、穿刺過程和植入導管的材質詳細了解，針對不同情況的患者區別對待，提高警惕性以及時發現有血源性感染的可能。本組7例感染病例均來自于頸內靜脈置管患者，在頸部底下，暫時性的皮膚微生物群落密度比上胸部多[6]；本研究的結果（7例感染者中6例為多次穿刺患者）均由技術不熟練帶來的多次穿刺造成，但鎖骨下靜脈穿刺要求的穿刺技術較高；導管的材料也影響感染的發生率，聚乙烯材質的導管容易導致血栓形成，加大了感染發生的風險。

3.3 留置導管的后期護理

碘伏消毒導管入口處皮膚及外管道部分，2次/d；消毒范圍半徑應＞5cm，如有污染和敷料潮濕時應及時更換敷料。注意觀察記錄局部皮膚情況，是否有出血、滲血，有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物等炎癥反應，及時給予護理，必要時將導管拔出送培養檢查。嚴格無菌操作，肝素封管液新鮮配置，減少封管液污染的機會，每天按照無菌操作技術更換輸液器、溶液；換藥盒一人一用一更換，防止交叉感染。病房常規每日紫外線消毒2次，定時監測患者體溫，以及時發現是否發生導管感染。

如血栓形成阻塞導管時，可采用5000U/ml尿激酶溶液采用負壓技術溶栓。留置導管接三通開關，在直路接含尿激酶5000U/ml的釋稀液，旁路接10ml的空針筒回抽，利用負壓的原理將尿激酶溶液吸入導管內保留30～60min，然后回抽，如見回血，則棄去血液 3～5ml，沖洗導管，接上輸液針頭再沖管，若無回血，再重復以上操作，必要時可加大尿激酶濃度。拔管時協助患者平臥緩慢拔管，切忌過快。用棉球按壓穿刺點3～5min后再敷蓋無菌敷料。

[1]段惠玲，何麗梅.872例深靜脈穿刺置管患者并發癥的預防與護理[J].中國民康醫學，2010，22（7）:895-897.

[2]Tsuchida T，Makimoto K，Toki M，et al.The effectiveness of a nurse-initiated intervention toreducecatheter-associated bloodstream infections in an urban acute hospital:an intervention study with before and after comparison[J].Int J Nurs Stud，2007，44（8）:1324-1333.

[3]文鴻.深靜脈置管感染原因分析及護理對策[J].醫學理論與實踐，2013，26（1）:20-21.

[4]Peng S，Lu Y.Clinical epidemiology of central venous catheter-related bloodstream infections in an intensive care unit in China[J].J Crit Care，2013，28（3）:277-283.

[5]李晶.深靜脈置管感染相關因素的分析及護理對策[J].航空航天醫學雜志，2013，24（10）:1017-1018.

[6]胡秀華，李晶，孫慧博.深靜脈置管導管相關性感染因素及護理干預措施[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（5）：998-999.