頸椎后路單開門微型鋼板內固定治療多節段脊髓型頸椎病的療效分析

單記春，鄒鴻星，邵銀初，胡 煒

（中國人民解放軍第九四醫院骨科，南昌 330000）

頸椎間盤突出癥、后縱韌帶骨化癥引起的多節段脊髓型頸椎病是較嚴重的頸椎退行性病變之一，頸椎后路單開門椎板成形術可有效解除壓迫，在3個及以上的多節段頸椎病變中應用廣泛，是一種操作簡單、操作安全的術式［1］。由于傳統單開門手術應用縫線固定門軸側椎板，有學者認為該傳統手術方式對鉸鏈側減壓不徹底，且術后因縫線拉伸、切割斷裂等有造成椎板內陷、再關門的風險，而椎板切除內固定治療術后并發癥較少［2］。隨著器械及內固定物材料的發展，本科應用頸椎后路單開門微型鋼板Centerpiece內固定治療多節段脊髓型頸椎病取積累了一定的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年6月在本科經后路單開門手術治療的多節段脊髓型頸椎病患者45例，其中，男36例，女9例，年齡49～71歲，平均（60.0±7.9）歲，入選患者均有不同程度的椎管狹窄，合并持續性脊髓受壓、進行性加重的錐體束的體征，經6個月以上的保守治療無效或加重。影像學X線片、CT、MRI檢查提示病變椎體節段數大于或等于3個，椎間盤突出、椎管狹窄、后緣骨贅形成、受壓節段脊髓呈串珠樣改變。排除既往有頸椎手術史、骨折、腫瘤或節段不穩定的患者。將21例采用頸后路單開門椎板成形Centerpiece內固定術治療的患者納入觀察組，24例采用傳統頸后路單開門擴大成形絲線縫合固定術治療的患者納入對照組，兩組患者平均年齡、性別、病變節段、分型等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患者麻醉實施成功后取俯臥位，頭部置于 Mayfield顱骨支架固定，頸部呈稍屈曲位，常規消毒、鋪巾。取頸后路正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，骨膜剝離器剝離椎旁肌，在椎板牽開器輔助下充分顯露椎板、棘突。C臂機透視定位C3椎體，暴露雙側椎板，注意保留棘突及棘上韌帶的完整性，選擇癥狀較重側為開門側，對側作為鉸鏈側，鋸開開門側側塊椎板聯合處內板、外板，咬骨嵌咬除黃韌帶達到完全開門，保留鉸鏈側外板，將開門側椎板掀起，使鉸鏈側呈青枝骨折。保護脊髓，微型鋼板Centerpiece上叉口固定于椎板外緣，下叉口固定于側塊，根據椎板、側塊厚度，選用合適螺絲釘固定，鉸鏈側不固定。生理鹽水沖洗并止血，縫合切口。對照組麻醉、體位、切口、C臂機定位、暴露步驟同上。在棘突基部打孔，兩側椎板外緣開骨槽，同樣選取癥狀較重側為開門側并完全切開，棘突打孔引線并縫合至關節囊肌腱附著點，留置縫線并掀起椎板約10mm，使椎板角成30°左右開門，沖洗創面止血。兩組患者均放置引流皮片并在24h內拔除，術后抗炎、脫水、營養神經藥物治療，佩戴頸托，術后3周去頸托并行功能恢復鍛煉。

1.2.2 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后開展康復功能鍛煉時間、并發癥等圍術期情況。比較手術前后癥狀日本整形協會（JOA）評分，影像學椎管矢狀徑、頸椎曲度的變化；隨訪12個月，比較兩組患者術后并發癥發生情況。患者神經功能評估采用JOA評分法，術前、術后12個月行頸椎X線片、CT及 MRI檢查，觀察椎管矢狀徑（AP）變化，根據椎管最狹窄節段矢狀徑大小計算Pavlov值。頸椎活動度（ROM）采用 Nishituzi方法［3］。頸椎曲率指數（CCI）計算采用Ishihara法［4］。頸椎軸性癥狀（AS）根據評分頸肩部疼痛按照癥狀嚴重程度以及對日常生活的影響分為4個等級，優、良為無軸性癥狀，可、差為有軸性癥狀。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較t檢驗，軸性癥狀采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況的比較 所有患者均順利完成手術，術后無切口感染，觀察組和對照組術后各有3、4例出現C5神經根麻痹癥狀，給予甲潑尼龍抗炎，甘露醇脫水等對癥治療后恢復，無神經、脊髓損傷、腦脊液漏等并發癥發生。根據患者自覺癥狀及術后恢復情況開展康復鍛煉，運動幅度及運動量由小及大，逐漸增加。經比較發現，兩組患者手術時間、出血量差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組術后開展康復鍛煉時間顯著小于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者隨訪期間影像學結果，并發癥及手術前后JOA、CCI、ROM評分的比較 術后隨訪12個月，無失訪病例，隨訪期間復查MRI、CT見觀察組門軸側全部骨性愈合，未見鋼板移位、螺釘松動等內固定松動，典型手術影像學資料見圖1～3。患者術后影像學檢查結果均提示椎管容積明顯擴大，未出現再關門現象。手術前后JOA、CCI、ROM評分、AP值的比較，末次隨訪時兩組患者JOA評分、AP值均較術前獲得顯著提高（P＜0.05），末次隨訪時觀察組AP、JOA評分高于對照組，但僅AP值差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者末次隨訪時ROM、CCI較術前降低（P＜0.05），觀察組降低幅度低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組隨訪期間出現2例（9.5%），對照組8例AS（33.3%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍術期情況的比較（）

表1 兩組患者圍術期情況的比較（）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 手術時間（min） 出血量（mL） 術后康復鍛煉時間（d）觀察組 21155.0±12.3407.0±11.8 16.2±2.9＊對照組24148.0±14.4398.0±15.4 26.5±7.1

圖1 術前頸椎MRI；圖2 術后頸椎MRI；圖3 術后X線片

3 討 論

傳統單開門頸椎管擴大成形術通過打開患側椎板、擴大椎管面積，從而解除脊髓、神經根的壓迫癥狀，為了維持開門側椎管的擴大效果，手術操作利用骨塊和縫合技術，將棘突縫合懸吊固定于對側小關節囊或椎旁肌，而Centerpiece是專門用于頸后路椎板成形術的微型鋼板，不但具有生物相容性好，韌性、強度高等特點，而且相對于其他內固定材料外形獨特符合椎板結構要求［5］。Centerpiece術中操作使用叉形側扣住椎板，然后1～2枚螺釘固定，兩組患者的手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），說明該術式相對于傳統縫線固定并不會過多的破壞周圍組織，而且不會增加操作步驟延長手術時間。觀察組術后2周即可開展康復鍛煉，功能恢復較早，對生活的影響較小［6］。由于Centerpiece系統是對病變頸椎的每一節段進行單獨固定，相對于傳統縫線懸吊固定方式，鈦板、螺釘結構為開門側提供了牢固的力學支持，增加了開門椎板的穩定性，允許患者術后早期進行功能康復鍛煉。

筆者在隨訪期間復查MRI、CT，觀察組門軸側全部骨性愈合，未見鋼板移位、螺釘松動等內固定松動，提示Centerpiece剛性固定系統提高了固定強度，增加了門軸側骨槽對合穩定性，不會影響骨性愈合過程。既往文獻報道，CCI和ROM降低是傳統單開門術后常見并發癥，這與單開門手術破壞了部分脊柱后柱的力學結構，從而影響了頸椎載荷傳遞功能，引起頭頸部負重軸前移等因素有關［7］。筆者在末次隨訪時發現兩組患者CCI、ROM均較術前降低，但觀察組降低幅度低于對照組，說明Centerpiece具有出了一定的優勢，該內固定系統與生理頸椎后柱結構類似，更符合頸椎力學生理特性，通過重建部分椎板結構降低了手術對CCI的影響。

術后慢性疼痛、僵硬不適等AS癥狀是傳統頸后路手術常見并發癥，AS在部分患者中可持續存在，發生率約為30%，嚴重影響了患者的日常生活和工作。隨訪期間觀察組出現2例AS（9.5%），對照組8例 AS（33.3%），提示Centerpiece內固定可降低AS癥狀的發生率。筆者認為，AS與頸后路手術破壞頸后肌肉、韌帶、關節囊等組織結構有關，因此不能完全避免其發生。雖然Centerpiece內固定與傳統術式一樣需剝離頸后肌肉、小關節囊組織，但可避免縫線懸吊引起的關節囊損傷，術后早期即可獲得極佳的初始穩定性，有利于縮短術后制動時間，早期開展康復訓練。也有學者認為，術后AS與縫線懸吊損傷頸神經后支、術后頸椎生理曲度丟失、術后ROM降低及術后早期康復治療有關［8－9］。由于縫線強度有限，頸后部外力或頸部肌肉收縮壓力均有可能引起縫線蠕變或椎板彈性回縮，椎板可能長時間處于微動狀態，影響了門軸側骨性愈合過程，造成開門椎板再次塌陷即“關門”現象，既往報道指出該術式有一定的復發危險［10］。本研究中隨訪12個月，均未發現復發病例，可能與隨訪時間較短有關，需進一步隨訪觀察。

本研究隨訪期間未見鋼板移位、螺釘松動等內固定松動現象，筆者認為：利用試模為病變節段選擇尺寸合適內固定物，術中開門角度不可過大，以開門角度30°或開門寬度10～14mm時為宜，否則易引起鉸鏈側骨折移位，引起術后C5神經根麻痹；根據側塊表面大小和厚度選取側孔鋼板或廣口鋼板；螺釘固定過程注意位置降低垂直負荷，避免置入時穿透鄰近小關節。

［1］黃永寶，李鋒，廖鴻.脊髓型頸椎病的手術治療進展［J］.江蘇醫藥，2010，36（20）：2449－2451.

［2］Nurboja B，Kachramanoglou C，Choi D.Cervical laminectomy vs laminoplasty：is there a difference in outcome and postoperative pain［J］.Neurosurgery，2012，70（4）：965－968.

［3］Nishituzi T.Roentgenographic studies on the cervical spine of patients with cervico omo brachial syndrome［J］.Cent Jpn J Orthop Trauma，1963，7（6）：890－917.

［4］Takeshita K，Murakami M，Kobayashi A，et al.Relationship between cervical curvature index（Ishihara）and cervical spine angle（C2－7）［J］.J Orthop Sci，2001，6（3）：223－236.

［5］Dimar JR，Bratcher KR，Brock DC，et al.Instrumented open－door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104patients［J］.Am J Ortho，2009，38（7）：123－128.

［6］陳廣東，楊惠林，王根林，等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中的應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：850－854.

［7］夏英鵬，張學利，李輝南.門軸位置對單開門頸椎管成形術效果的影響［J］.中華外科雜志，2010，48（16）：1229－1233.

［8］張為，陳百成，申勇，等.頸3椎板切除單開門成形術對頸椎軸性癥狀的影響［J］.中華骨科雜志，2010，26（8）：544－548.

［9］曹俊明，申勇，楊大龍，等.頸椎椎板成形術后頸部軸性癥狀的影響因素及防治［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（21）：1629－1631，1649.

［10］孫天威，張杭，盧守亮，等.頸椎單開門椎管擴大椎板成形術后鉸鏈側C5神經根麻痹與不同椎板開門角度的臨床分析［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（11）：1285－1289.