旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣為預構皮瓣血管載體的解剖＊

周 羽，韓中保

（江蘇鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術學院 224005）

由于現代交通、工業(yè)等的快速發(fā)展，嚴重毀形性創(chuàng)傷呈逐年增多趨勢。皮瓣移植技術是這類創(chuàng)傷修復與再造的主要手段，隨意型皮瓣必須按長寬比例進行設計，所以，局限較大。軸型皮瓣突破了這個限制，但組織皮瓣必須是有現成的知名血管分布。而預構組織技術的出現，則進一步沖破了傳統(tǒng)解剖學的束縛，在沒有知名血管分布的區(qū)域人為地重組解剖結構，形成有軸型血管滋養(yǎng)的皮瓣，李青峰等［1－2］認為預構技術是人為地“制造”對供區(qū)損傷最小，且最符合受區(qū)要求的，可帶血供移植的組織瓣；并可結合皮膚擴張，生物材料植入等技術，獲得“新的修復組織”，可以極大地提高療效，是修復復雜創(chuàng)傷畸形的新興技術。

作為一種有待成熟的新興技術，預構技術在應用過程中也遇到預構組織壞死的問題，目前其機制研究及防治已逐漸成為研究的熱點［3］。研究證實，以血管載體進行預構的皮瓣成活面積較大，深入研究預構技術的關鍵組織部分即血管載體的解剖學參數將有助于指導預構技術手術方式、方法的選擇，使預構組織瓣更加符合受區(qū)要求，成活率更高，應用擴大［4］。所以，本文選擇旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣的血管特征、載體面積、厚度等解剖學參數進行觀測，探討其作為預構組織瓣血管載體的可行性及優(yōu)勢。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1.1 一般資料 （1）尸體的收集，收集解剖6具共12側下肢，年齡19～56歲，其中，男8側，女4側。在揚州大學醫(yī)學院解剖教研室完成。（2）健康成人8例來自東南大學醫(yī)學院附屬鹽城市第三人民醫(yī)院，年齡21～57歲，其中，男5例，女3例，均取得知情同意做雙側下肢血管三維CT重建圖像（SCTA）觀測。

1.2 方法

1.2.1 主要觀測指標 （1）尸體。旋股外側動脈降支外側支血管內徑在外側支起點處測量；長度為外側支血管起點至筋膜瓣的行程距離；外側支血管起點至降支血管起點的行程距離；筋膜瓣的最厚處為筋膜瓣厚度；筋膜瓣的面積采用長度×寬度計算，外側支分支用計數的方法。（2）健康人。測量旋股外側動脈降支外側支血管的長度、外側支血管起點至降支血管起點的行程距離、外側支血管內徑、三維重建的數字化模型了解皮瓣筋膜叢的基本情況。

1.2.2 尸體解剖方法 在髂前上棘和髕骨外緣連線上作S形切口。切開皮膚、皮下組織至闊筋膜，縱行切開闊筋膜，鈍行分離，找到股外側肌、股直肌之間的間隙。分離股直肌后側肌膜、股中間肌和股外側肌的前側的肌膜，尋找旋股外側動脈降支外側支［5］。游離內側支伴行的神經，形成內含旋股外側動脈降支外側支，包括股直肌后側肌膜、股中間肌和股外側肌前側肌膜的筋膜瓣。

1.2.3 數字化皮瓣的三維重建數據獲取 螺旋CT掃描：術前實驗對象碘過敏試驗陰性，經肘正中靜脈注射非離子型造影劑偶耐派克350［碘海醇注射液，成分：碘海醇755.0mg／mL，氨丁三醇1.2mg／mL，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司］，美國GE64排螺旋CT掃描參數：120kV、200mA：層厚5mm（最后可拆成0.625mm的原始圖像），掃描范圍由髂前上棘至髕骨上緣，將其數據以DICOM格式導出。

1.2.4 影像數據測量 利用AW4.4三維重建軟件，將獲取的CTA資料導入個人計算機，采用表面重建方法重建股部血管的圖像。應用AW4.4三維重建軟件自帶測量工具測量旋股外側動脈降支外側支血管管徑。

2 結 果

2.1 健康成人下肢三維測量 旋股外側動脈降支下行約3～5cm即找到外側支起始處，繼續(xù)下行16～20cm至筋膜瓣，具體數值見表1。

2.2 重建旋股外側動脈降支與股骨毗鄰結構的三維關系 見圖1。

2.3 解剖學走行 旋股外側動脈降支外側支入肌分支數4～7支分布，富含血管網。股直肌后側肌膜、股中間肌和股外側肌前側肌膜形成預構組織的“三明治”筋膜瓣；旋股外側動脈降支外側支為血供血管，形成“血管載體”，見圖2。

2.4 旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣解剖學示意圖 見圖3。

表1 旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣的解剖學數據（）

表1 旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣的解剖學數據（）

－：表示此項無數據。

項目 性別 n 外側支血管內徑（mm） 主干分支數 外側支起點至降支起點的距離（cm） 長度（cm） 筋膜瓣面積（cm2）筋膜瓣厚度（mm）10 0.97±0.16 － 3.77±0.38 20.55±2.35 － －女 6 0.65±0.08 － 3.57±0.21 16.70±1.00 － －尸體下肢解剖 男 8 0.90±0.11 － 4.03±0.31 19.55±1.48 108.20±18.26 2.63±0.27女 4 0.71±0.13 － 3.13±0.39 17.30±0.39 87.85±13.94 1.15±0.42合計 28 0.84±0.18 4～7 3.71±0.43 18.98±2.28 93.16±14.33 2.13±0.7血管造影 男9

圖1 旋股外側動脈降支造影

圖2 旋股外側動脈降支外側支的解剖

圖3 旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣解剖學示意圖

3 討 論

3.1 預構移植技術血管載體的重要性 創(chuàng)傷修復皮瓣預構的成功與植入的軸型血管蒂和血管化息息相關，而血管載體無疑是其中關鍵的因素，對預構皮瓣的構建、血管化程度、成活面積都有較大的影響。Tark等［6］認為預構皮瓣的血管化過程與植入的血管筋膜的面積、與被血管化組織接觸的程度、被血管化的組織結構有關，他用大鼠的腹壁淺血管及其周圍的筋膜片預構腹壁皮瓣，發(fā)現血管筋膜片大小與預構皮瓣成活面積之比為1∶13。同年又用大鼠的股血管束、股血管束連同其周圍的筋膜片或肌肉塊分別預構腹部雙蒂皮瓣，7d后制成島狀皮瓣，發(fā)現后兩組血管載體預構的皮瓣成活面積較大，組織學檢查證實肌肉作為血管載體組血管化最充分，說明不同類型的血管載體其血管化效率也不一樣。在隨后的實驗中進一步研究不同血管載體對預構皮瓣的影響，實驗中分別選用肌血管蒂、腹壁淺血管、腹壁淺血管及周圍筋膜作為血管載體，結果表明肌血管蒂組的皮瓣存活面積較其他兩組大：并且預構皮瓣存活面積與血管載體植入的面積相關，皮瓣存活的寬度為植入血管蒂組織寬度的4倍，面積則是其13倍［7－8］。國內學者也認為，利用血管載體可以提供薄而大的皮瓣用于復雜缺損的修復；并且要求供區(qū)損傷小、功能障礙輕；組織浪費少［9］。

3.2 旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣血管載體的特點及應用可行性 旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣血管載體是由旋股外側動脈降支外側支作為供血血管，股直肌后側肌膜、股中間肌和股外側肌前側肌膜以“三明治”方式構成富含血管網的筋膜瓣。其特點是血供可靠、筋膜瓣血液豐富，薄而大，利于與其他預構組織血管化充分，預構組織壞死率率。并具有操作簡便，對供區(qū)影響小的優(yōu)點［10］。作者解剖學研究發(fā)現，旋股外側動脈降支起點走行3～5cm即分為內側支和外側支，在股直肌深面發(fā)出一外側分支，向外下降于股直肌內側面，縫匠肌和股內側肌之間，與文獻報道一致［11－12］，旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣血管載體具備以下優(yōu)勢：（1）與股前外側穿支皮瓣比較：選用外側支作為筋膜瓣的供應血管完全可行而且供區(qū)較隱蔽，該動脈外側支血管口徑較粗，平均0.84mm，筋膜瓣移植時吻合血管的成功率得到了提高，而且術中操作相對簡便 ；且外側支較長，平均18.98cm，約有4～7支分支血管，供應范圍廣，臨床應用時皮瓣的設計更加靈活。而近年來股前外側穿支皮瓣發(fā)展雖然較快，但其存在所用穿支動脈變異多、口徑相對較小、手術顯露難度大和切取范圍有限等缺點，因此應用受到限制較多。（2）與旋股外側動脈降支、橫支、升支或高位皮支皮瓣比較。解剖過程中發(fā)現旋股外側動脈降支外側支較旋股外側動脈主干位置表淺，所以易于切取。切取時完全可避開位于旋股外側動脈幾個分支起點處的股神經肌支，不易造成醫(yī)源性神經損傷。旋股外側動脈降支、橫支、升支或高位皮支位置較深，顯露存在困難，如果以其蒂，切取過程中會對周圍組織產生較大的損傷：比如股神經肌支大多從旋股外側動脈降支起點處橫跨而過，切取時易損傷該神經，引起供區(qū)周圍肌肉力量減弱。（3）與旋股外側動脈橫支、升支皮瓣比較：旋股外側動脈降支外側支筋膜瓣預構的皮瓣面積較大、薄而且平整。本組最大切取面積為6.33×21.37cm2，并且含豐富血管神經的肌肉、肌膜。而旋股外側動脈橫支、升支走行較短，可供切取的皮瓣面積有限，應用時限制較多。因此，作者認為旋股外側動脈降支外側支為血供的筋膜瓣供血血管蒂長，莖粗，血供豐富，皮瓣薄且面積大，操作簡便，可作為預構皮瓣理想的血管載體之一。

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