Prolift系統盆底重建術與常規陰式手術治療盆腔器官脫垂的臨床分析

曹 杰，趙純全

（1.重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科 401331；2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科 400016）

女性盆底功能障礙性疾病（PFD）是包括子宮、膀胱等盆腔器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）及慢性盆腔疼痛（CPP）等一系列盆腔支持結構薄弱或退化、損傷及機能障礙的疾病。本病常發病于中老年婦女，不治療或治療不當會嚴重影響女性的健康、降低患者的生活質量。人口老齡化與本病的發病率和就診率有密切關系，此外，本病的危險因素還包括妊娠、分娩、肥胖、慢性咳嗽和手術等。手術是治療本病的主要有效手段，而常規的術式陰式全子宮切除加陰道前后壁修補術的特點是修補和加固盆底部分筋膜和韌帶，其術程長、創傷大、術中出血多、復發率高，近年來，隨著手術輔助器械和修補材料的不斷更新，用Prolift系統進行盆底重建的應用越來越多，其治療效果也受到臨床醫師的肯定和推廣［1］。但是關于盆腔器官脫垂最適合的手術方式至今仍然沒有統一的說法。本文探討了2009年6月至2011年3月重慶醫科大學附屬第一醫院不同手術方法治療64例子宮脫垂患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年3月于重慶醫科大學附屬第一醫院收治的64例盆腔器官脫垂患者，分為Prolift系統盆底重建組（重建組）及陰式子宮切除加陰道前后壁修補術組（常規組）。重建組32例患者中行全盆底重建術（Pro－lift－T）29例（10例同時行全子宮切除術），3例行前盆底重建術（Prolift－A），其中，多數合并有內外科疾病，合并壓力性尿失禁14例，3例陰道穹隆脫垂患者分別在全子宮切除術后5個月、3、7年出現；常規組32例患者中多數合并有內外科疾病，合并壓力性尿失禁12例。所有患者均未行激素替代治療，其就診的癥狀主要表現為陰道腫物脫出、腰骶部下墜感等。兩組患者的年齡、體質量指數、絕經年齡、孕次、產次和病程差異無統計學意義（P＞0.05）。按照國際化量化分期法（POP－Q）［2］，了解子宮及陰道前后壁脫垂程度，兩組患者各位點（Aa、Ap、Ba、Bp、C）測量差異均無統計學意義（P＞0.05），盆底器官脫垂分期見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者入院前1周均停用阿司匹林等抗凝藥，重建組患者術前予雌三醇軟膏陰道及宮頸涂抹至少1周，1次／天，促進糜爛及潰瘍面愈合，增加陰道黏膜彈性和抗感染能力。兩組患者常規行婦科檢查了解宮頸長度及有無病變，行宮頸TCT檢查排除宮頸惡性病變，行婦科B超等了解有無子宮占位性病變及附件病變，了解患者有無不規則陰道流血及既往手術史，尤其是保留子宮的重建組患者。壓力性尿失禁患者常規行尿常規及尿動力學檢查。

表1 兩組POP－Q分期（n）

1.2.2 重建組 采用Prolift系統及配套手術器械（美國強生公司），手術路徑分為前盆腔（Prolift－A）、后盆腔（Prolift－P）及全盆腔（Prolift－T）。手術方法參考文獻［3］。根據患者病情不同，若需切除子宮，則在陰道前后壁上貼附Prolift補片，并穿出皮膚切口，中間不要剪斷；若為SUI，則在補片放置后再行TVT－O或TOT；若存在宮頸延長，應另行宮頸部分切除術。

1.2.3 常規組 常規行陰式全子宮切除聯合陰道前后壁修補術。

1.2.4 圍術期觀察 記錄兩組患者手術時間（min）、術中出血量（mL）、術后最高體溫（℃）等情況，術后常規預防抗感染治療，48h內取出陰道填塞紗布，留置導尿管2～5d，拔尿管后測量膀胱殘余尿，記錄并觀察兩組患者陰道出血及有無陰道不適等情況。出院后3個月內避免性生活，保持大便通暢，盡量避免加重腹壓或重體力的活動。

1.2.5 隨訪方法 術后3、6、12個月分別進行隨訪，包括：術后有無復發（生殖器官的再次脫出）、陰道異物感、白帶性狀或量的變化，術后有無行走不便及手術3個月后恢復性生活的滿意度情況；婦科檢查觀察手術創面有無愈合，有無局部瘀斑、補片侵蝕、脫出、創面感染及縫線的排異等。患者無陰道腫物脫出癥狀為主觀治愈，以POP－Q分期作為療效客觀評價指標，無脫垂為恢復滿意，分期小于Ⅱ期為客觀治愈，Ⅱ期及Ⅱ期以上為復發［4］。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍術期情況比較 兩組患者手術均獲成功，常規組中有2例患者在術后第5天拔除導尿管后由于泌尿系統功能尚未恢復而發生尿潴留，測殘余尿320mL，重新導尿后給予理療及膀胱功能訓練，2d后泌尿功能恢復順利出院。重建組有2例患者出現外陰淤斑，其他患者無傷口感染、陰道血腫或出血，下肢活動正常，無神經、尿道、膀胱、直腸等器官損傷。重建組在手術時間、術中出血量、術后最高體溫、留置尿管天數、肛門排氣時間及術后住院天數上均小于常規組且差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.2 隨訪比較

2.2.1 手術療效 兩組患者規律隨訪6～38個月，中位隨訪時間為22個月，兩組患者術后遠期隨訪均無腰骶部墜脹、便秘及尿失禁等情況。

重建組：合并SUI的14例患者放置補片后行TOT或TVT－O，14例患者術前的尿失禁癥狀有不同程度的改善；1例患者于術后1個月復診表現為右下肢輕度外展障礙，不影響行走，且患肢無麻木或疼痛癥狀，患者于2個月后癥狀逐漸消失。4例患者于術后3個月復診主訴為陰道前后壁瘢痕緊縮，尤其是前壁更為嚴重，2例患者有常規陰式手術的手術史，再等6個月隨訪時陰道前壁的彈性已恢復。1例患者在術后4個月就診表現為子宮、陰道前壁Ⅱ度脫垂，拆除補片后行常規陰式手術后治愈。1例患者在治療時聯合宮頸部分切除術，術后4個月復診時表現為白帶較以前增多，但無異味，經婦科檢查時發現是由子宮頸切口處組織排斥縫線所致，等拆除縫線后癥狀逐漸消失。2例患者于術后5個月來就診時主訴尿頻、尿不盡等新發下尿路癥狀，對癥處理后癥狀緩解。1例患者在術后5個月陰道檢查時發現陰道前壁Prolift補片侵蝕，患者沒有腹部不適的癥狀，僅伴有陰道少量流血和白帶增多，予修剪補片聯合雌三醇軟膏局部涂抹等常規措施后治愈，未發生感染或補片脫出。1例患者于術后5個月手術殘端出現增生的肉芽組織。19例患者于術后12個月逐漸恢復性生活（術前11例患者完全沒有性生活，包括一方配偶死亡），1例性交痛，2例性交不適感（15.8%，3／19）。

常規組：合并中、重度SUI的12例患者行尿道后筋膜褥式縫合術或TVT－O，術后6個月進行隨訪時有11例患者恢復正常排尿，僅1例表現為輕度SUI，2個月后癥狀即消失。1例患者在術后4個月出現陰道前壁Ⅱ度脫垂，術后6個月1例患者出現陰道前壁Ⅲ度脫垂，1例陰道前壁Ⅱ度脫垂，2例陰道后壁Ⅱ度脫垂；1例患者在術后12個月出現陰道穹隆Ⅱ度脫垂，2例出現陰道前壁Ⅱ度脫垂，復發患者再次行Prolift系統盆底重建術或陰道前后壁修補術后治愈。5例患者于術后6個月就診時主訴尿急、尿頻、尿不盡等下尿路癥狀。12例患者于術后9個月陰道殘端出現縫線排異反應，拆除縫線后其血性分泌物消失。5例患者在術后5個月出現陰道殘端肉芽組織增生，切除后治愈。16例患者于術后12個月逐漸恢復性生活（10例術前已無性生活，包括喪偶），3例性交痛，5例性交不適感（50.0%，8／16）。

表2 重建組與常規組圍術期情況比較（，n＝32）

表2 重建組與常規組圍術期情況比較（，n＝32）

＊：P＜0.05，與常規組比較。

項目 重建組 常規組t P手術時間（min） 74.91±28.48＊108.91±34.47 －4.8940.000術中出血量（mL） 80.47±45.14＊ 167.50±94.53 －4.5910.000術后最高體溫（℃） 37.01±0.49＊ 37.66±0.43 －5.7440.000肛門排氣時間（h） 36.44±11.12＊ 56.50±18.65 －5.1140.000尿管留置時間（d） 2.66±0.90＊ 5.03±0.78 －10.0400.000術后住院時間（d） 4.44±1.22＊7.00±2.11 －5.2110.000

表3 重建組與常規組術后3個月POP－Q分期比較（，n＝32）

表3 重建組與常規組術后3個月POP－Q分期比較（，n＝32）

△：P＞0.05，＊：P＜0.05，與常規組比較。

組別 Aa Ap Ba Bp C重建組 －2.4±0.7△ －2.6±0.8＊ －2.7±0.9＊ －2.6±0.5＊ －5.2±1.3＊常規組 －2.4±0.9 －3.0±0.7 －3.2±1.0 －3.3±1.6 －6.3±1.1 t 0.000 2.129 2.102 2.362 3.654 P 1.000 0.037 0.040 0.021 0.001

2.2.2 治愈率情況 重建組中患者隨訪率為93.8%，其中，術后6個月、12個月各失訪1例；常規組中患者隨訪率為90.6%，其中，術后6個月失訪1例，術后12個月失訪2例，兩組患者術后3個月主觀治愈率均為100%。由表3所示，術后3個月重建組與常規組POP－Q分期各位點比較，除Aa點外，其余各位點比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由表4及圖1所示，術后3個月、6個月兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月重建組客觀治愈率高于常規組，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 重建組與常規組客觀治愈率比較［%（n）］

圖1 重建組與常規組客觀治愈率比較（%）

3 討 論

盆底功能障礙性疾病（PFD）發病率較高，約43%～76%，臨床較常見，主要為中老年患者，超過50%的經產婦出現不同程度的盆腔臟器脫垂，其中，僅10%～20%患者癥狀表現為腰骶部酸痛或下墜感、陰道塊物脫出等［5］。據文獻報道，在自然分娩中由于急產、多產、滯產、第二產程延長、產鉗助產、胎兒巨大等原因引起的產傷、肥胖、慢性咳嗽、年齡大、習慣性便秘等腹壓增高及絕經后的激素分泌異常均是脫垂的易感因素，而且經常為多種病因疊加，但是目前本病的病因尚不十分明確［5－6］。

隨著現在對盆底結構的深入了解和臨床研究或實驗室研究的快速發展，更多的新理論如“盆底整體理論”、“三個水平理論”和“吊床假說”逐漸被廣泛接受，在此基礎上，2004年法國Cosson教授提出治療盆腔臟器脫垂的Prolift系統盆底重建術，該術式的特點是將盆底結構看成一個整體，通過對解剖結構的重建及修復受損的盆底來恢復其正常解剖結構和功能［7］。

由于術前通過綜合分析來為患者選取適宜的手術方式，本研究納入的所有患者的手術均成功完成，患者術后POP－Q分期的評估均達客觀治愈標準。而且患者無手術部位的感染，無下肢深靜脈血栓，神經、血管、直腸、膀胱和尿道也無明顯損傷。本文64例患者手術方法的選擇主要是根據每位患者的癥狀、部位、體質量、年齡、性要求、生育史和客觀經濟條件等綜合因素。由表3可知，重建組患者在手術時間、術中出血量、留置尿管天數、肛門排氣時間、術后最高體溫、術后總住院天數上均明顯小于常規組且差異有統計學意義（P＜0.05），說明Prolift系統盆底重建術比常規陰式手術時間短、微創、術中出血少，減少了術后感染率；而且創口小，能夠保持患者生殖器官的完整性、恢復患者的自信，且患者術后恢復快、并發癥少、痛苦小，能夠提高患者長期的生活質量。另外，Prolift系統盆底重建術不需要進入腹腔，減少了腹腔感染的可能性，不刺激腸道，術后患者腸道功能很快恢復，能使患者盡快進食，加快患者恢復。

本次研究對納入的患者進行術后隨訪的平均時間為22個月（6～38個月）。重建組的患者術前癥狀在術后均得到減輕或消失，而且患者的生理功能和解剖結構恢復較好。1例（3.8%）患者于術后1個月復診表現為右下肢輕度外展障礙，不影響行走，但患者于2個月后癥狀逐漸消失。筆者分析其原因可能是穿刺后懸吊線牽拉附近的肌腱導致［8］。1例（3.8%）患者于術后4個月左右病情再次復發，患者就診癥狀是自覺下墜不適，最后檢查發現陰道前壁和子宮再次脫垂，程度為Ⅱ度，考慮拆除補片，根據患者情況行常規陰式手術。有文獻報道，發現盆腔生殖器官脫垂的患者進行手術后，復發是一個重要的問題［9－10］，而且復發的原因比較多，常與肥胖、術前已經有嚴重的脫垂、頻繁的緊迫性癥狀、產次及臨床醫師的操作熟練程度和經驗有關。本研究中該例患者在術前已經嚴重脫垂長達12年，宮頸長期暴露在體外而發生了炎性肥大，直徑長達6cm，POP－Q分期為Ⅳ期，年齡為58歲，問診時發現患者有慢性支氣管炎及長期便秘史，考慮手術過程中用絲線固定補片上緣于尿道下方筋膜時選擇固定的部位偏低［11］，而且患者長期咳嗽和便秘導致腹內壓增高，進而導致復發。

本研究中Prolift系統盆底重建術的復發率明顯低于常規陰式手術，常規組有8例（25%）患者于術后12個月復發，以陰道前壁為多，后再次予盆底重建聯合陰道前后壁修補。由表3、4可知，術后3個月重建組與常規組POP－Q分期的比較，除Aa點外，其余各位點比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后12個月客觀治愈率常規組低于重建組，究其原因可能是陰式子宮切除加陰道前后壁修補術中將子宮及部分陰道壁切除，使陰道喪失支持韌帶，從而損害了盆底正常解剖結構和功能，導致整體結構的功能缺損。

術后并發癥也是本研究需要重視的一個因素。研究報道陰道前壁 Prolift補片侵蝕發生率為0.7%～12.5%［5，12－13］，且多發生在術后6個月內，也有文獻認為術前陰道使用雌三醇軟膏涂抹、術中控制出血量、分離陰道壁尤其是厚層陰道壁的時候要謹慎、放置補片的時候盡量平整無張力、切口避免倒“T”型、縫合手術切口時要連續縫合、術后積極抗感染、恢復過程中根據患者情況開始性生活，避免過早性生活等［14］。重建組中僅1例（3.1%）患者術后5個月出現陰道前壁補片侵蝕，其發生率與文獻報道相符。陰道前壁Prolift補片侵蝕的原因包括放置補片時張力太大、切口感染、補片的類型不同等［15－16］。重建組中該患者進行婦科檢查時發現補片暴露的范圍為2.5cm×2.0cm，位置為陰道口前壁黏膜的3cm處，進行暴露補片的修剪，然后給予雌三醇軟膏局部涂抹。本研究中兩組患者術后均部分出現性交痛及性交不適感，常規組發生率高于重建組，可能是由于常規陰式手術需要切除子宮及部分陰道黏膜，縮短了陰道的寬度和深度，從而使患者出現性交不適感，而補片皺縮、陰道黏膜僵硬及肛提肌痙攣可能與Prolift系統盆底重建術后性交痛或性交不適有關［17］，國外有學者認為性交痛或性交不適癥狀會隨時間減輕或消失，故術前應做好醫患溝通，避免醫患糾紛［18］。

綜上所述，Prolift系統盆底重建術與常規陰式手術能更好地恢復盆底正常解剖結構和功能，手術創傷小，治愈率高，復發率低，可明顯改善生活質量，短期隨訪安全有效。但一些并發癥如補片侵蝕、性交痛或不適、新發下尿路癥狀等也要引起重視，且補片價格昂貴，并非每位患者均能接受，其遠期效應評價及并發癥防治策略的制定有待大樣本病例、前瞻性隨機對照研究和長期隨訪。

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