眉弓鎖孔入路切除垂體腺瘤24例的臨床分析

楊向斌，熊明松，唐智勇，錢加才，焦汝開

（貴州省貴陽市第二人民醫院神經外科 550081）

垂體腺瘤的發病率在顱內腫瘤中居于第3位。對于這類腫瘤的治療，臨床治療多數采用經單鼻孔蝶竇入路手術切除的方法［1－2］。但是對于向鞍上生長的較大垂體腺瘤，經蝶入路難以完全切除，以前一般采取額下入路切除的手術方式。眉弓鎖孔入路切除垂體腺瘤是對標準的額下入路術式的改進，這種手術方式既可以達到額下入路術式的暴露術野，又具有手術路徑短、損傷小、并發癥少、恢復快等優點。本院2005年10月至2012年9月對24例巨大垂體腺瘤行眉弓鎖孔入路切除術，術后的各項指標顯示治療達到滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為24例垂體腺瘤患者，男11例，女13例，年齡28～64歲，平均（43.7±14.2）歲，病程6個月至5年。腫瘤類型包括PRL腺瘤11例，GH腺瘤9例，ACTH腺瘤3例，無分泌功能細胞腺瘤1例。患者主要癥狀：頭部疼痛、視覺模糊、閉經、分泌乳汁、手腳肢體肥大、性功能減退等，其中22例有不同程度的頭痛，19例有視力及視野障礙，11例有閉經泌乳，性功能減退，9例有肢端肥大。術前行T3、T4、PRL、GH等各項檢查，術后5～10d復查。全部病例均行CT及MRI檢查，明確腫瘤的部位、大小（測量最大直徑、橫徑）、生長方向、腫瘤質地，以及腫瘤與周圍結構視神經、視交叉、頸內動脈、下丘腦－垂體系統等的關系，為制定手術計劃提供很好的影像學資料。檢查顯示全部腫瘤大小為3～5cm，其中發展至鞍上有19例，鞍旁部位3例，鞍后1例，第3腦室1例。

1.2 方法 腫瘤向左側生長行左側眉弓鎖孔入路，腫瘤居中或者靠右側者行右側眉弓鎖孔入路。術前晚剃凈術側眉毛。術中沿眉弓弧度進行4cm的弧形切口。皮瓣翻向頂部，充分暴露出骨板。沿眉弓平齊處打一個0.5cm的骨孔，銑刀銑下2cm×3cm的半圓形骨瓣。此處關鍵是骨瓣下緣一定沿眉弓平齊，充分暴露出顱底。此后弧形切開硬膜，懸吊硬膜充分暴露術野。然后緩慢放出腦脊液。等到腦組織下塌后顯露出視神經、視交叉、頸內動脈，此時充分暴露出腫瘤，21例為全切腫瘤，3例近全切除腫瘤。

2 結 果

2.1 術后癥狀 術后CT復查顯示24例患者全部無術后血腫。MRI復查顯示21例為全切腫瘤，3例近全切除腫瘤。術后病理報告均為垂體腺瘤。本組患者的頭痛癥狀改善，視力及視野障礙得到明顯改善者20例，術后泌乳立即停止或減少者10例，9例肢端肥大患者術后感覺手足輕松。所有患者均病情穩定后出院，無一例死亡。

2.2 內分泌情況 術后GH和PRL恢復正常均超過50%，見表1。3例ACTH患者中有2例術后血皮質醇達到正常標準。分泌型腺瘤總有效率達到78.3%。

表1 GH腺瘤和PRL腺瘤術后內分泌復查情況

2.3 術后并發癥 術后出現高熱6例，尿崩3例，消化道出血3例。高熱患者給予物理降溫處理，1周后恢復正常；尿崩患者給予醋酸加壓素靜滴或彌凝口服治療，5d后恢復正常；消化道出血的患者給予奧美拉唑、泮托拉唑靜滴，5d后恢復正常。

3 討 論

垂體腺瘤初發部位大多數在鞍內，但是隨著腫瘤蔓延生長，常常擴展至鞍上。對于這類腫瘤采用經蝶入路無法切除生長到鞍上部分的腫瘤，傳統一般采取額下入路的術式。眉弓鎖孔入路切除術是對額下入路術式的改進，近年來，廣泛應用于治療前循環動脈瘤［3］。

眉弓鎖孔入路可以達到額下入路的暴露術野，術中能夠直視視神經、視交叉、頸內動脈、鞍上池、垂體柄和蝶鞍，適用于切除累及鞍區及鞍周的巨大腺瘤。一般情況下，腫瘤對這些腦組織及血管僅僅壓迫或圍繞，在瘤體與腦組織之間仍有一定的間隙，手術中在顯微鏡和內鏡下分辨和拆離，可以在全部切除腫瘤的同時完整地保護這些組織。在本院24例手術中，19例向上生長壓迫視神經，3例向鞍旁生長，在手術中暴露的術野均達到滿足手術間隙操作的要求。對于包圍視神經的腫瘤，以往認為一般難以全部切除。手術中發現此類腫瘤實際上并沒有侵入神經組織，瘤體與機體組織之間存在蛛絲膜，仔細分離兩者的粘連，仍能夠將瘤體完整切除。本院21例患者手術后MRI檢查均顯示全部切除。對于向鞍后及第3腦室生長的巨大垂體腺瘤，手術也達到滿意效果。

與額下入路相比，眉弓鎖孔入路在達到相同術野的同時，具有突出的優點。此種入路皮膚切口4cm，骨瓣2cm×3cm，對患者的手術創傷小，手術時間短，術后患者恢復快，術后并發癥少，對于切口采取皮內腸線縫合，術后不需拆線，患者術后病情穩定即可出院，從而達到了微創手術的目的，同時縮短了患者的住院周期。相對于翼點入路術式，眉弓鎖孔入路主要利用第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ間隙切除腫瘤，手術中不需要分開側裂和牽動顳葉，有利于腦組織的保護。其主要缺點是第Ⅲ間隙無法完全暴露，側裂內鞍旁、鞍后的暴露不如翼點入路［4］。與單鼻孔經蝶入路術式相比，眉弓鎖孔入路具有安全性高的突出優點。單鼻孔經蝶入路術式由于手術路徑通過鼻黏膜，屬于污染性的手術，其潛在感染概率大于開顱手術［5］。各種急慢性鼻竇炎均是單鼻孔經蝶入路手術的禁忌證。

經眉弓鎖孔入路切除垂體腺瘤術式具有手術切口小、操作時間短、手術視野廣、術后并發癥少、愈合快、不影響美容等優勢［6－8］，臨床研究證實其療效良好［9－10］。其顯著優點表現在：（1）手術路徑短，直接通達手術部位，較少牽動腦組織，減少了手術對腦組織的損害風險［11－12］；（2）手術時間短，大多數病例不需要輸血，不用置管引流，減少了感染的可能性［13－14］；（3）切口小，而且隱藏在眉毛里面，不會損害患者的外貌［15］。此種術式的骨窗較小，導致手術路徑狹窄，因此在摘除腫瘤的操作時應注意對視神經、垂體柄、下丘腦等神經及腦內血管組織的保護。

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