新型農村合作醫療現狀調查

孫雯琦 張瑤

摘 要： 山東省新型農村合作醫療制度自建立以來已有十余年時間，目前，山東省新型農村合作醫療農民參合率達99.9%，農村合作醫療水平不斷提高，但是在資金籌措、醫療設施供應及醫療服務水平等方面仍然存在一些問題。本文通過對山東省臨沂市費縣進行調研，運用理論研究與實地調研相結合的方法，探討費縣新型農村合作醫療制度實施過程中存在的問題，并針對調查中發現的問題提出相關建議，以期促進新型農村合作醫療制度的完善發展。

關鍵詞： 新型農村合作醫療 山東臨沂費縣 現狀調查

2013年8月西安財經學院公共管理學院行政管理專業社會實踐小分隊到山東省臨沂市費縣進行新型農村合作醫療制度的調查活動。本次調查持續一個月的時間，共發放問卷250份，有效回收率84.8%，總體具有較好的代表性和可研究性。此次調研希望能切實發現費縣在新農合實施中存在的問題，提出對策，提高農民的健康水平，建設社會主義新農村。

一、費縣新型農村合作醫療制度實施現狀

新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，政府、個人和集體多方籌集基金，以大病統籌為主的農民互助共濟的醫療保障制度。2003年3月，山東省確定了7個縣（市、區）為首批省級試點單位，至2012年一季度，山東省全省135個有農業人口的縣（市、區）參合農民6519.11萬，覆蓋應參合人口6525.25萬，參合率99.91%。山東省臨沂市費縣位于魯東南沂蒙山區腹地，總面積1893平方公里，轄12個鄉鎮，475個行政村，農業人口801648人，占全縣總人口的85.5%。

（一）參合率和籌資水平逐年提高。

費縣在實施新型農村合作醫療制度中，鄉鎮、村宣傳動員到家，村民主動積極、自愿出示個人身份證（或戶口）造冊登記、繳費后，向縣新型農村合作醫療管理辦公室申請填證、輸入電腦，在得到《新型農村合作醫療證》后正式參加新型農村合作醫療，規定五保戶、低保戶、70歲以上的老年人、優撫對象、殘疾人可以免費參加新農合。截至2013年參合率達99%以上，山東省費縣農民參合率逐年提高。同時，隨著籌集資金的逐年攀升，人均籌資標準與籌資水平相應逐年提高。

（二）首創了新農合監管新機制。

目前，費縣有醫療機構507處，在編衛生專業技術人員1323人，鄉村醫生1724人，設置床位2485張，每萬人擁有床位32.15張。在此基礎上，2011年，費縣探索實施新農合監管機制改革，構建“機構垂直、人員專崗、定期輪換、異地任職”的經辦管理體系。

1.通過經辦機構垂直管理體系增強內控作用。

費縣實施新農合經辦機構垂直管理，將各基層新農合辦公室明確為縣合管辦的派出機構，使其從醫療單位的內設科室中分離出來，費縣共設置駐縣直屬醫療衛生單位新農合辦公室4處、駐鄉鎮新農合辦公室15處，同時統一人員配置，形成各負其責、層層相扣的內控機制。可迅速將責任落實到具體經辦單位、經辦個人，職責統一，有效避免部門交叉管理、事后避責推諉等棘手問題。

2.新農合程序分級審核保證審核制度的合法化。

費縣采取實行“三級審核，調審巡查”制度的新農合審核程序，每一季度組織一次或隨機進行調審巡查，檢查新農合報銷政策執行情況，能快速發現實施過程中偏離目標的行為并及時控制，這種采用同期控制的手段可在出現資源浪費或者造成重大損失之前解決隱患，克服傳統事后控制滯后性的缺點，保證新農合審核制度的合法化，防止非法套取新農合資金情況的發生，為新農合政策的實施保駕護航。

3.數據互通全程信息化使得政策實施更加便利。

費縣探索開發了“一站三網七平臺一卡通”的衛生綜合信息管理網，全縣2所綜合醫院，3個公共衛生部門，15所鄉鎮醫院及500余處村衛生室納入統一信息網絡平臺，實現縣、鄉、村三級聯網。為參合農民免費辦理“二維碼一卡通”，采集照片建立臉譜識別系統。居民可以隨時查閱個人健康檔案、新農合補償情況等信息，使得新農合的監管實施更快捷便利，方便農民對其進行監督。

這些措施使費縣的新農合實施過程中農民的參合率不斷提高，監管得力，管理相對規范，取得較好的成績。但在調查過程中，我們發現新農合在實施過程中出現不少問題。

二、費縣新型農村合作醫療制度實施中存在的問題

（一）新型農村合作醫療制度下小病得不到保障。

根據現行規定，新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，其中個人繳費標準不低于50元、地方、中央政府再補助人均200元。而合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或者住院費用。由此可見，新的農村合作醫療政策方向是以大病為主，注重醫保的分散風險的功效，而保大病為主的制度實際上并不利于新農合的推廣和發展。

大多數人的醫療需求是治療小病，并且很多大病往往是由于村民小病無錢醫治而扛成大病，所以真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，因此出現“小病大治”的現象，如本不該住院的小病因為免除住院費而堅持要求住院治療的現象，不僅使政策不能更好地落實，而且浪費社會公共醫療衛生資源。在對費縣的調查中，針對農民看病難，看病貴，因病致貧、返貧的情況是否得到改善這一問題，7.55%的人認為沒有改變，只是流于形式；有30.19%的受訪者認為有改變，但是改變不大，62.26%的人感到有很大改變，心里很踏實。同時，很多群眾反映小病自己買藥很普遍，而生病住院畢竟只是少數，醫療合作制度只負責大病的統籌而疏于對小病的防治和保健工作，并不能從根本上改善農民的醫療保障狀況。

（二）資金籌備問題不利于新農合的推廣與發展。

各縣級財政資金不僅要安排新型農村合作醫療制度的各項配套支出，還要承擔該制度的運轉管理費用和宣傳組織費用。由于這兩項費用數額巨大，導致很多縣級政府無力承擔，將該部分費用轉嫁給各縣醫院、鄉鎮衛生院和村級診所等衛生機構，而這些衛生機構只能將該部分費用轉嫁給新型農村合作醫療制度的參保人員，加大參保人員的資金壓力，不利于參合率的提高。

根據第五次人口普查所得數據顯示，截止到2000年費縣總人口已接近100萬人，其中此次新農合主要調查的方城鎮人口更是達到44946人，而2011年的新農合財政補助顯示今年各級政府對參合農民的補助標準由每人每年不低于120元提高到200元。其中省財政對臨沂市參合農民的補助標準為每人每年140元，市級補助標準為每人每年15元，差額部分由縣區級財政補足，財政不足影響新農合的推廣。

（三）醫療基礎設施差，服務供給質量有待提高。

1.衛生基礎設施需要改善。

在新農合的調查問卷中，關于調查者認為鄉衛生院在哪方面最需要改進的問題上，有33.96%的人認為是醫療設備。經過調查走訪發現大部分合作醫療定點單位，特別是鄉鎮衛生院何村衛生室條件普遍較差，基礎設施落后；醫療設備陳舊落后或者短缺、診療手段落后，看病仍是靠聽診器、血壓計和體溫計，影響到診斷的準確性和診療效率。同時由于設備老化，利用率低，沒有足夠的資金進行維護，加劇設備老化程度，嚴重制約新農合工作的順利開展。在調查走訪中得知，費縣方城鎮的張大爺因摔傷和骨質疏松在醫院進行了二十多天的手術住院治療，出院后想通過新農合報銷醫藥費，但在各種手續都齊全并符合規定的情況下，遲遲得不到報銷。“來回車費食宿都花好幾百了，可醫院拖了兩個月，連個大概的日期也沒說過，一直讓我們等。”張大爺無奈地告訴我們。后來我們通過調查得知是由于醫院新農合聯網系統升級后的技術故障原因，導致之前的“新農合”醫療檔案一直未錄入系統，信息更新的遲緩導致張大爺的醫保報銷遲遲得不到落實，同時體現出新農合醫保政策惠農的局限性。

2.衛生技術力量嚴重不足，業務素質整體不高。

目前農村地區的醫務人員隊伍結構不合理，高水平的醫療技術人員比較匱乏。根據對費縣農村地區的調查發現，鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，中專學歷和未接受專業培訓的高中以下學歷者分別占55%和38%，在個別貧困鄉鎮這一比例更大，大專學歷者比例很低，大學畢業者更是少見。加上費縣對鄉鎮投入相對較少，鄉村醫生收入低，醫務人員流失嚴重，使本已缺乏的農村醫療人才更是雪上加霜。

（四）農民收入不均導致低水平籌資出現問題。

新型農村合作醫療的籌資模式就目前來講應該是一個具有較好前景的籌資模式，因為其擁有中央和地方各級政府的資助。但是新型農村合作醫療仍然是一個籌資水平很低的保障制度。這一籌資低水平是一把雙刃劍，積極的一方面是較低的籌資水平不會讓農民因為沒錢或者舍不得花錢而看不起病，讓農民享受最基本的醫療衛生服務，切實減輕農民的負擔。有利于疾病的及時發現和早日治療，避免小病拖成大病現象發生。但是低水平的籌資也帶來消極的影響，籌資太低可能制約新農合持續健康發展，特別是對那些具有較好經濟條件的農民的吸引力并不大，原因就是低水平的籌資相對應的保障水平也較低，而較低的保障根本達不到防止因病致貧或者因病返貧的目的。

但是，如果提高籌資標準，農民承擔的保費標準不一。如新型農村合作醫療制度設計的理念基礎是大病統籌，大部分不用住院但是必須長期治療花費不少的慢性病卻并沒有納入大病統籌范圍，對于低收入農戶來說，即使參加新型農村合作醫療，依然無法負擔這部分費用，而提高保費會更降低這部分低收入農民的參合積極性。在農村合作醫療減輕家庭負擔起到的作用方面，有71.99%的人感到作用明顯，有22.64%的人感到只有一點點作用，有5.67%的人感到沒有一點作用。由此可見，新型農村合作醫療制度設計中的資源參加必然形成對經濟困難的低收入群體的排斥。而農村中相對富裕的群體則更有能力交更高的保費，從而更有可能享有政府提供的對應的醫療保障及各種補貼，但是這顯然與社會保障防止因病致貧、因病返貧的目的相悖。

三、新型農村醫療合作制度可持續性對策建議

（一）采用兼顧“保大病”和“保小病”的政策。

當前新型農村醫療合作制度的政策目標是減少農民因病致貧和因病返貧的現象，主要針對農民大額醫療費用的補助。但是實際上農民得大病的幾率是很小的，因此得到大病補助的幾率非常低，農民在短期內沒有享受到醫療政策帶來的利益與回報，很有可能選擇退出合作醫療，放棄參保，從而降低新農合的參保率，不利于新農合的進一步推廣和發展。因此，建議在新農合制度的目標設計上，兼顧大病補償與小額門診補助，盡可能地擴大補助的覆蓋面，充分調動農民參加合作醫療的積極性。

（二）完善籌資機制。

一方面，要加大對費縣這個貧困縣的支持力度，尤其是對貧困鄉鎮及交通不便的山區。市政府及縣政府對新農合的出資責任應該逐步減少，對費縣的補助應該逐漸增加。另一方面，隨著費縣經濟的不斷增長，人民生活水平及醫療需求不斷提高，政府的補助應該適當增加，同時提高農民個人的籌資標準，提高新農合的籌資總額，有利于新農合的穩固發展。對于經濟發展不同的地區要區別對待，或者指定相應的特殊政策，在收繳費和補助發放方面體現公平。在農民的籌資方面，要積極探索籌資成本低、操作手續簡便、可操作性強的籌資方式，堅持農民自愿的原則。

（三）加強醫療基礎設施建設，改善醫療衛生環境。

在基層醫療機構的硬件建設方面，主要保證衛生醫療機構的資金供應，可以采取中央和地方財政共同負擔的方式，通過省市縣有關部門共同承擔資金費用，保證充足的資金，提高醫療服務水平。在軟件建設方面，應當加強費縣的醫療衛生服務體系建設，同時采取幫扶機制，由臨沂市的醫療單位對費縣的醫療單位進行幫教式管理，或者費縣的醫療單位組成學習小組到臨沂市的醫療單位跟班學習，增加每年醫學院的畢業生到費縣各鄉鎮醫院實習的名額，提高鄉鎮醫院的技術水平。

參考文獻：

[1]2012年臨沂市國民經濟和社會發展統計公報.

[2]山東省衛生廳網站.

[3]臨沂市衛生局網站.

[4]楊前蓉.淺議農村醫療合作制度，新鄉學院學報（社會科學版），2009，6.

本文是西安財經學院2012年國家級大學生創新項目課題。