多層螺旋CT多平面成像對創傷性膈肌破裂的研究

劉 軍，岳偉東，王文靜，都定元

·影像分析·

多層螺旋CT多平面成像對創傷性膈肌破裂的研究

Study of multislice computed tomography with multiplanar reformation for the diagnosis of traumatic diaphragm rupture

劉 軍，岳偉東，王文靜，都定元

對78例經手術證實創傷性膈肌破裂(TDR)患者病例的多層螺旋CT(MSCT)圖像行盲法回顧分析，全部病例均行剖腹術，將診斷結果與手術發現進行比較，計算出診斷膈肌破裂的敏感度、特異度及準確度。膈肌局部中斷缺損、膈疝形成及"束腰征"是比較可靠的征象。MSCT 多平面成像診斷TDR的敏感度、特異度、準確度分別為80.9%、86.6%、82%，認為MSCT多平面成像對診斷創傷性膈肌破裂具有非常重要的作用，對于一些特異性征象，應該很好掌握，在診斷中還需要保持高度的警惕性，才能提高膈肌破裂的檢出率。

創傷； 膈肌破裂； 螺旋CT； 多平面成像

創傷性膈肌破裂是一種少見、威脅生命的胸腹外科急癥，可發生于鈍性或穿透性損傷，因其常伴發其他臟器損傷，臨床表現復雜多變，容易忽略膈肌損傷，因此漏、誤診率較高，延緩膈肌破裂診斷，可使致死率明顯提高，因此無創性診斷膈肌破裂的重要性日益提高。多平面成像可以顯示更多精細的征象，進一步提高膈肌破裂診斷的準確性。筆者對我院經過手術證實的63例膈肌破裂的影像進行分析，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 收集2005年7月～2013年9月期間在重慶市急救醫療中心診治的78例胸腹部創傷患者影像資料，男性72例，女性6例; 年齡13～86歲，平均38.7歲。術后63例證實為膈肌破裂，15例膈肌完整，但伴發其他胸腹臟器損傷。刀刺等穿透傷32例，鈍性傷46例(高處墜落傷17例，道路交通傷21例，重物壓傷8例)。臨床表現為胸腹部疼痛、胸悶不適、惡心嘔吐、呼吸困難等，部分伴發不同程度休克。

2 檢查方法及圖像處理

2.1 掃描技術 掃描設備為GE公司生產的16層螺旋CT機(GE LightSpeed 16)，掃描范圍至少包括胸腹交界部。掃描參數： 管電壓120～140kV，有效管電流250～300mA，螺距0.938:1，掃描厚度7.5mm，同步重建層厚為1.25mm，間距1.0mm，FOV 35cm×35cm，窗寬350HU，窗位50HU，將數據傳至ADW4.4后處理工作站進行冠、矢狀面MPR圖像重組。

2.2 圖像分析與統計 78例MSCT圖像由2名高年資影像醫師進行分析、統計，分析內容包括膈肌中斷缺損、膈肌節段性不顯示，“搖晃膈肌征”(dangling diaphragm sign 由撕裂膈肌的自由緣向身體的中心部彎曲，形成一個逗點狀或曲線結構)、膈疝； “束腰征”(collar sign即疝入胸腔的腹腔臟器被破裂膈肌環繞或限制呈狹頸或束腰狀改變)、有無膈肌異常升高(一般高于對側膈肌4cm以上)； 氣胸和腹腔積氣并存，“內臟依靠征”(dependent viscera sign即疝人胸腔的腹腔臟器失去膈肌支撐下墜至后胸壁的征象)、膈肌局部增厚、模糊、膈頂不規則等征象，診斷結果分為有膈肌破裂和無膈肌破裂2種情形，結果不一致時重新觀察圖像，經商議后得出一致結論。

2.3 統計學方法 將CT診斷結果與手術發現進行對照，根據診斷試驗評價四格表分別統計出MSCT多平面成像診斷創傷性膈肌破裂的假陽性、假陰性，計算出診斷的敏感度、特異度及準確度。以上數據均在SPSS 16．0統計軟件上完成。

3 結果 78例中63例經手術證實膈肌損傷，CT診斷結果有53例有膈肌破裂，其中明顯膈肌中斷(圖2)有29例，可以清晰顯示破口位置及大小，膈肌斷端處增厚呈火柴頭狀改變，發生于中心腱處6例，肌部23例，在膈肌水平肋骨、胸骨骨折刺破膈肌(圖4)3例，“搖晃膈肌征”9例 ； “內臟依靠征”(圖3)22例，膈疝(圖1～4)形成21例，左14例，右7例，其中疝入縱隔1例； 疝入臟器包括胃9例，大網膜7例，肝5例； 結腸5例，脾臟3例，最多同時疝入4個臟器。膈肌異常升高21例(高于對側4cm以上)，“束腰征”(圖1)15 例，同時有氣胸及腹腔積氣19例，膈肌局部增厚(圖5)28例，“帶征”(圖1)3例，“駝峰征”(圖1)5 例。膈疝發生于鈍性傷和穿透性損傷的發生率分別為69.4%(15/36)和25.9%(7/27)，有11例僅表現為膈肌毛糙、顯示不清，膈肌增厚和胸腔積血，有6例無明確上述表現。15例非膈肌破裂患者膈肌模糊，出現膈肌升高2例，5例有膈肌增厚，伴有胸腔積液9例。78例患者伴隨的其他合并損傷有肋骨骨折33例、肺挫傷38例、31例合并氣胸、57例有胸腔積血、32例伴有腹腔積血、肝挫裂傷29例、脾臟破裂20例、腸道破裂3例，腎挫傷15例、腎上腺血腫9例。

a b c

圖1 a.右側膈肌破裂平掃及增強掃描; b.矢狀位; c.軸位。部分肝臟疝入胸腔，形成“駝峰征”，黑細箭頭所示為“束腰征”或“狹頸征”； 冠矢狀位在疝入肝臟的基底部、橫斷位在肝臟后緣示“帶征”，粗黑箭頭所示； 白箭頭所示為進入腹腔的氣體

圖2 左側膈肌破裂平掃矢狀位，細白箭頭所示為破口，可見網膜及脾臟上份通過破口疝入胸腔，緊靠后胸壁(內臟依靠征)，粗箭頭可見增厚卷曲的膈肌斷裂緣手術所見，78例中63例破裂，左膈37例，右膈破裂26例，>10cm的破口病例13例，其中9例為鈍性損傷，4例為銳器傷； <10cm破口50例； 鈍性傷常伴其他臟器的多發傷。22例見腹腔臟器突人胸腔，主要有胃、大網膜、肝臟、結腸、脾臟等； 術中發現膈肌輕度挫傷、但無破裂3例。

a b a b

圖3 a.右側膈肌破裂軸位; b矢狀位。胸骨骨折致右側膈肌前部分破裂，箭頭所示為向后方移位的胸骨骨折片 圖4 a.冠狀位; b軸位。右側膈肌破裂，箭頭所示為明顯腫脹增厚的膈肌腳

CT診斷有膈肌破裂53例，左側33例，右側20例，其中假陽性2例，漏診12例，本組數據診斷創傷性膈肌破裂的敏感度、特異度、準確度分別為80.9%(51/63)、86.6%(13/15)、82%(64/78)。幾個主要的CT診斷征象的診斷敏感度及準確度關系見表1。

表1 主要CT征象的診斷敏感度及準確度

討 論

創傷性膈肌破裂是嚴重暴力作用于上腹部使胸腹腔壓力差驟增，或由于胸腹部穿透傷而造成的，發生率為0.16%～5%[1]； 其漏診率較高，臨床上常被其他伴發損傷掩蓋了癥狀，或是診斷醫師對診斷缺少敏感性； 較多研究證實普通CT診斷膈肌破裂的準確度很低，多平面成像可以觀察到許多橫斷面圖像所不能發現的征象，進一步明確膈肌破裂的診斷，特別對于右側膈肌破裂和缺少經驗的觀察者[2-3]。文獻報道其診斷膈肌破裂的敏感度達到42%～100%、特異度86%～100%[4]，本組數據分別為80.9%，86.6%，與參考文獻相似，漏診12例，多為刀刺傷，損傷較小，部分表現為膈肌毛糙，不能確定，或是胸腔積液掩蓋受傷膈肌。

在鈍性外傷中，發生于左膈的損傷是發生于右側膈肌的3倍[5]，左側膈肌的后外側是損傷最易發生的位置，這在結構上是最薄弱的地區，右側膈肌先天性發育更強壯一些，而且部分受肝臟保護[6]。本組數據左膈的損傷并沒有占絕對優勢，僅為58.7%(37/63)，考慮是因為本組近半數受傷方式為銳器傷。

膈肌破裂在多平面成像上顯示的直接征象有膈肌中斷缺損、膈肌節段性不顯示、“搖晃膈肌征”，間接征象有膈疝、“束腰征”、“內臟依靠征”膈肌異常升高、胸腹腔同時積氣、膈肌增厚等[3]。本組數據中，膈肌中斷與膈肌增厚的敏感度較高，膈肌中斷、膈疝形成及束腰征的診斷特異度較高。直接征象是診斷膈肌破裂最有力的證據，多平面成像可以清晰立體顯示膈肌斷裂處及其斷端形態特征，本組中觀察到29例，均經手術證實，診斷敏感度為46%，特異度為100%，此征象與部分文獻比較敏感度并不是很高[7]，分析因為本組數據中銳器傷比例較大，造成損傷常較小，且位于膈肌后方的中斷缺損因胸腔積血或肺挫傷、肺不張的影響，容易遺漏此征象。由于正常老年人群中存在慢性非創傷性膈肌缺損，不能僅靠這個征象做出診斷[8]。間接征象中，膈疝及“束腰征”能強烈提示膈肌破裂，本組中診斷膈疝形成及發現“束腰征”者經手術證實100%有膈肌破裂，診斷敏感度分別為33.3%、23.8%，膈疝形成在鈍性傷較多，本組數據中21例膈疝中鈍性外傷占15例，考慮是因為鈍性傷易造成大裂口[9]。與文獻中報道比較敏感度偏低[7]，考慮本組數據近半數傷者為穿透性損傷，而其他文獻報道為鈍性傷。在診斷中還需注意與先天性疝鑒別，常見的先天性膈疝常發生在后面，如Bochdalek 疝，常發生于腰肋三角或者是胸腹隔膜融合處，位于膈肌的后外側，膈肌斷端清晰無增厚，臨床上無癥狀，可資鑒別[10]?！皟扰K依靠征”是患者仰臥位時，疝人胸腔的內臟失去橫膈支撐在仰臥時下墜至后肋的結果，此征象有助于膈肌破裂與膈膨升鑒別，本組有22例發現此征象，診斷敏感度為34.9%； 如果破口較小、或在不典型的位置(破口靠前)以及伴隨著大量的胸腔積液，內臟后傾不充分，此征象可表現不典型[11]，也是造成本組數據中敏感度不很高的原因。膈肌增厚通常與對側膈肌目測比較，發生于膈肌腳易見，因挫傷水腫、腹膜后積液干擾或先天變異易出現較多假陽性，同樣僅有膈肌升高也不能說明膈肌破裂，解剖變異、膈神經損傷、胃腸道積氣擴張、部分肺萎陷、肺底積液都可以造成假象[12]，本組中2例假陽性因為僅有膈肌增厚和膈肌升高，因此診斷時要結合其他征象。本組數據中胸腹腔同時積氣有19例，其中2例因有腸道破裂而腹腔積氣，診斷敏感度為27%，有5例主要憑此征象做出診斷，膈肌破裂使得胸腔內的氣體可以自由通過破口到腹腔[13-14]，筆者認為此征象比胸腹腔同時積血更具有警示意義。一般情況下，空腔臟器破裂的概率較實質臟器小，如果腹部CT未見到明確的腸道損傷，就要高度懷疑膈肌破裂，特別在膈肌破口周圍腹腔內積氣。在撕裂的膈肌緣間，可見一橫貫疝入胸腔的肝臟的低密度帶，為“帶征”(band sign)，常用于診斷右側膈疝，因為斷裂的膈肌壓迫、合并疝入的肝實質基底部的血流灌注不足而產生此征象的可能性較大[15]，此征象較為少見，本組數據見到3例，可以為右側膈肌破裂的診斷有更多提示。在膈肌水平的肋骨或胸骨骨折，向胸腔內移位，也要高度警惕損傷膈肌[15]，本組中可見3例因肋骨或胸骨骨折片內移刺破膈肌，其中1例胸骨骨折刺破右側膈肌中心腱部，引起膈肌破裂。在增強掃描上，膈肌及膈周造影劑外溢可以提示膈肌損傷，多見于穿透傷，但與周圍器官出血不易區別，通常作為診斷的非特異性征象[2]； 還可見到膈肌損傷區的強化程度減低，本組僅有3例行增強掃描，因此并未把膈肌血管損傷作為判斷標準。

總之，在診斷膈肌破裂中，熟悉各種診斷征象很重要，觀察到的征象越多，診斷越具有可靠性，任何一個陽性發現都增加了診斷膈肌破裂的可能性，在診斷中保持對此病的高度警惕也是提高檢出率的方法。

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(本文編輯： 郭 衛)

1009-4237(2014)02-0186-03

重慶市科委自然科學基金重點資助項目(2012jjB10021)； 重慶市衛生局醫學科學技術研究重點項目(2010-1-52)

400014 重慶,重慶市急救醫療中心、重慶市急救醫學研究所

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R 814.42; R 641

B

2013-12-30；

2014-02-07)