閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折57例療效分析

劉 卓，譚文甫，陳 斌，雷賽云

·經驗交流·

閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折57例療效分析

Effect of closed reduction PFNA internal fixation in treating femoral intertrochanteric fracture

劉 卓，譚文甫，陳 斌，雷賽云

采用閉合復位微創股骨近端防旋髓內釘治療股骨粗隆間骨折57例。隨訪3～24個月，骨折均愈合。Harris評分： 優37例，良16例，中4例。

股骨骨折； 微創外科； 髓內釘； 內固定

我院自2011年9月～2013年3月收治57例股骨粗隆間骨折患者，經股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組男性21例，女性36例； 年齡25～96歲，平均76.8歲。致傷原因： 跌傷51例，道路交通傷5例，高處墜落傷1例； 均為閉合性骨折。骨折按Evans分型： Ⅱ型8例，ⅢA型19例，ⅢB型16例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例。合并心腦血管、高血壓、貧血及糖尿病42例。

2 治療

2.1 手術方法 手術采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥于牽引床，在C型臂X線透視機監視下行骨折閉合復位。復位滿意后，取股骨大粗隆上方10cm處向遠端作5cm直切口，用手指觸摸到大粗隆頂點，在其前1/3和后2/3交界處稍外側(圖1)，C型臂X線機監視下插入導針，確定導針位于髓腔中央，空心鉆開口器開口,選擇合適直徑、長度的PFNA主釘插入髓腔，拔出導針,調整瞄準器的前傾角約15°，用近端130°瞄準臂定位，在C型臂X線機監視下置入螺旋刀片的螺紋導針達股骨頭關節面下5～10mm的位置，選擇相應的螺旋刀片敲入，鎖定刀片，據瞄準器操作擰入遠端鎖釘，最后分層閉合切口。

2.2 術后處理 本組術后低分子肝素鈣預防性抗凝7d； 第2d行患肢肌肉等長收縮訓練及關節主動屈伸和抬腿運動； 48h復查患側髖關節正、側位X線片，根據全身及骨折復位情況，指導患者助行器輔助下地行走； 定期復查； 年輕患者2年后拆除內固定器。

圖1 PFNA治療股骨粗隆間骨折進針點示意圖

3 結果 本組手術時間45～120min,平均67min； 術中出血50～320ml，32例因術前貧血及6例高齡患者全身情況較差，進行了輸血處理。57例得到3～24個月隨訪，平均10.3個月，骨折全部愈合，平均愈合時間為10.6周(8～13周)。無感染，無患肢短縮、旋轉及髖內翻畸形，無頭頸釘切割退出。術后患髖關節按Harris評分： 優37例，良16例，中4例。

討 論

股骨粗隆間骨折好發于老年骨質疏松患者，多為低能量損傷，非手術治療并發癥多且死亡率高。動力髖螺釘、解剖鋼板、人工股骨頭置換手術創傷大、出血多，部分老年患者無法耐受而放棄治療。近年發展起來的PFNA，是在股骨近端髓內釘(PFN)的基礎上改進而成，既克服了Gamma釘抗旋轉作用不足、主釘較粗和因遠端鎖釘與主釘尖端距離較近易致股骨干骨折的缺點； 同時將1枚螺旋刀片取代了PFN的2枚螺釘，避免了術中反復調整螺釘位置造成出血量增大等醫源性損傷。PFNA的出現，既保持了AO堅強內固定的理念，又體現了BO和微創外科的精髓，而且骨折愈合快，并發癥少。

PFNA治療股骨粗隆間骨折的手術要領： (1) 手術開始前對骨折端良好的閉合復位，是手術成功及內固定可靠的關鍵。對于復雜的股骨粗隆間骨折患者，復位困難時，松開牽引，然后上下搖擺、外展、內收、內旋使其復位； 如仍不能復位，可經髖部前方打入1枚斯氏針進行撬拔復位，或其他輔助方法進行復位，直至復位滿意； 再將患肢內收與身體約成15°角固定，有利于髓內釘主釘順利插入髓腔。(2) 進針點選擇在大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處，而非股骨帶鎖髓內釘的入釘點梨狀窩。(3) PFNA主釘大小及長度的選擇依據術前測量的股骨髓腔大小和頸干角角度選擇匹配的主釘。Ongkiehong和Leemans[1]研究認為骨折線遠端至鎖定孔的最短距離至少為5cm。對于低位股骨粗隆下骨折選擇加長型PFNA。(4) 髓內釘的深度決定螺旋刀片在股骨頸中的位置，螺旋刀片正位應在股骨頭頸的中下1/3處，側位應在股骨頭頸的正中央。螺旋刀片的進針角度應前傾15°，打入螺旋刀片的導針至股骨頭軟骨面下5mm,測量頂尖距(TAD)<20mm，可預測治療成功[2]。(5) 根據骨折復位情況可選擇靜態鎖定或動態鎖定，多主張靜態鎖定，如股骨大粗隆外側壁有缺損時可考慮行動態鎖定。遠端鎖定前要再一次確定骨折復位情況，如有骨折端分離需糾正后再行鎖定。

PFNA是目前治療股骨粗隆間骨折較理想的固定材料。微創、固定可靠的PFNA能治療除髓腔閉塞、股骨干過度彎曲外的絕大多數的股骨粗隆間骨折,并能取得滿意臨床療效,特別是對于股骨粗隆間粉碎性骨折或骨質疏松的老年患者。

[1] Ongkiehong BF,Leemans R.Proximal femoral nail failure in a subtrochanteric fracture: the importance of fracture to distal locking screw distance[J].Injury Extra,2007,38(10):445-450.

[2] Baumgaertner MR,Sollberg BD.Awareness of tipapex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J].Bone Joint Surg(Br),1997,79(6):969-971.

(本文編輯： 賀 羽)

1009-4237(2014)02-0163-02

421001 湖南 衡陽，南華大學第二臨床學院

譚文甫，E-mail:Wenfu_tan@163.com

R 683.42

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2013-08-01；

2013-08-16)