后路短節段固定加經椎弓根通道植骨治療胸腰段爆裂性骨折

宋善新,肖 飛

·經驗交流·

后路短節段固定加經椎弓根通道植骨治療胸腰段爆裂性骨折

Posterior short-segment pedicle fixation and vertebral bone graft for treatment of thoracolumbar burst fractures

宋善新,肖 飛

對38例胸腰段爆裂性骨折采用后路短節段固定加傷椎經椎弓根通道同種異體骨植骨治療，分析手術前、后脊髓神經功能恢復情況和傷椎高度及Cobb角變化情況。術后脊髓神經功能提高2級者12例，提高1級者20例，術后脊髓神經功能改善率84.21%(32/38)； 術后1周末和1年末與術前比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值均明顯提高，脊柱后凸Cobb角明顯降低，術后1周末與1年末比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值以及Cobb角未見明顯變化。

胸腰椎骨折; 植骨術; 內固定

胸腰段爆裂性骨折是骨科常見的一種軸向載荷導致前中柱同時受損的脊柱損傷，隨著生物力學、材料學和內固定系統的不斷發展，其診斷和治療均取得較大進步，但在手術時間、手術入路、器械選擇、植骨與融合等方面尚存爭議[1]。2009年5月～2012年3月筆者采用后路短節段固定加傷椎經椎弓根通道同種異體骨植骨治療38例胸腰段爆裂性骨折,效果確切，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 38例胸腰段爆裂性骨折，經X線、CT或(和)MRI檢查確診,符合劉志雄著《骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準》[2]中關于胸腰段爆裂性骨折的診斷和Denis分類標準。其中男性23例，女性15例； 年齡19～53歲，平均(34.3±5.8)歲。致傷原因： 高處墜落致傷18例，道路交通傷13例，重物砸傷7例。受傷至手術時間3～13d，平均(6.8±2.1)d。A型骨折9例，B型骨折15例，C型骨折6例，D型骨折5例，E型骨折3例； 神經功能Frankel分級為A級7例，B級10例，C級12例，D級6例，E級3例。

2 手術方法 氣管插管全麻成功，患者取俯臥位，腹部懸空，常規消毒鋪巾，術前通過X線機透視評估椎弓根情況，然后以傷椎棘突為中心做后正中切口，暴露傷椎上、下正常棘突和椎板，確定椎弓很進針點，在C型臂X線透視下置入椎弓根螺釘4枚，在傷椎椎弓根定位完成后，使用開孔器將椎弓根入口處打開，常規擴孔，孔直徑最少6mm，然后置入1根刻度導針(直徑3mm)，套上外徑6mm、內徑3.58mm的植骨彈性環鋸，鉆到椎體前中部后拔出導針，植入同種異體骨，夯實壓緊，根據骨折情況決定植骨量，常規4～6mm3，邊植骨邊撤鋸。最后將椎弓根螺釘植入傷椎，若雙側椎弓根壁均完整，則行傷椎雙側椎弓根釘植入固定，若僅為一側椎弓根完整，則僅在完整側置釘，兩側連接棒根據固定節段脊柱曲度塑形，置入后與螺釘鎖緊，并裝上橫向連接桿鎖定。最后在切口內放置1根負壓引流管，48h內拔除。術中對于神經壓迫癥狀明顯者，可先行椎板切除減壓再行復位； 對于神經壓迫癥狀不明顯者，可直接復位，無需行椎管切開減壓術。術后常規使用抗生素1周以預防感染，神經癥狀表現明顯者給予甘露醇、地塞米松和神經營養藥等藥物； 在康復醫師的指導下開展床上功能鍛煉、胸腰支具下床鍛煉以及解除支具后功能鍛煉。

3 觀察指標 所有患者分別在術前、術后1周末和術后1年末拍攝胸腰椎正側位X線片，分析骨折復位和骨折復位丟失情況，測量傷椎前后緣高度、Cobb角以及傷椎上下椎體高度均值為基值，計算傷椎高度與椎體正常高度比值。按照神經功能Frankel分級，記錄術后1年末脊髓神經功能恢復情況。

5 結果

5.1 脊髓神經功能恢復情況 術后1年末，經復查腰椎正側位X線片顯示椎弓根螺釘均經椎弓根準確置入椎體，未出現術后嚴重感染、手術源性神經損傷、內置物斷裂、內置物折彎以及螺釘松動現象，椎體內植骨融合良好，植骨塊邊緣模糊，且無吸收現象。術后脊髓神經功能提高2級者12例，提高1級者20例，術后脊髓神經功能改善率84.21%(32/38)。手術前后脊髓神經功能恢復情況(Frankel分級)，見表1。

5.2 傷椎高度及Cobb角變化 術后1周末和1年末與術前比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值均明顯提高，脊柱后凸Cobb角明顯降低，差異具有顯著性統計學意義(P<0.05)； 術后1周末與1年末比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值以及Cobb角未見明顯變化，經方差分析，差異無統計學意義(P>0.05)。手術前、后傷椎高度及Cobb角變化，見表2。

表1 手術前后脊髓神經功能恢復情況(Frankel分級)(例)

表2 手術前、后傷椎高度及Cobb角變化(%)

與術前比較:▲P<0.01，△P<0.05； 術后1周末與術后1年末比較:#P>0.05

討 論

胸腰椎爆裂性骨折多為高能暴力致傷，同時涉及雙柱或三柱骨折，伴有不同程度的骨塊突入椎管，且伴有不同程度的神經功能障礙，嚴重破壞脊柱的穩定性和患者的生存質量。

胸腰椎爆裂性骨折的主要入路方式包括前路、后路手術和前后路聯合手術，隨著椎弓根螺釘內固定技術的不斷發展，醫學界普遍采用后路手術，具有解剖簡單、最小創傷和手術操作簡易等優勢。采用撐開復位可快速恢復壓縮傷椎的高度和糾正脊柱畸形，同時使椎管內骨塊復位，恢復椎管容積以達到減壓目的。傳統單純后路椎弓根螺釘復位內固定常見失效和矢狀序列矯正丟失報道，可能與椎間盤退變及椎間隙塌陷有關；內固定取出后局部后凸加重跡象明顯，且術后前中柱抗軸向壓力能力不足，可能與椎體松質骨壓縮和骨折塊爆散關系密切[3]。在C型臂X線透視下置入4枚椎弓根螺釘，后路短節段固定加傷椎經椎弓根內固定可增加整個節段在屈伸、軸向及旋轉的穩定性，短節段傷椎置釘要點是在骨折傷椎上建立支點，該固定點可產生向前頂推力，與傷椎上下縱向牽引力共同形成三點復位固定技術[4]，且可降低傷椎置釘平行移動效應，從而增加傷椎固定節段的穩定性和降低內固定失敗率，在恢復椎體正常序列和促進椎管壁重塑等方面具有非常重要的作用。研究表明，對于前柱不穩定型骨折，術后矯正的丟失往往發生在6個月內，主要原因是撐開復位后脊柱前柱空虛，出現"蛋殼樣"椎體，同時由于內固定應力遮擋作用，出現骨質丟失表現。因此，前柱的填充對于骨折復位后尤為重要。研究表明傷椎經椎弓根通道植骨，可以有效復位椎體骨折、重建骨折椎體高度，穩定傷椎和重建前中柱的穩定性，避免應力集中在椎弓根釘棒系統，用自體植骨植骨愈合率高，進而避免了術后"蛋殼樣"椎體的發生，對早中期脊柱的穩定性、神經功能恢復及避免內固定失敗都有較好的療效。本研究顯示術后脊髓神經功能提高2級者12例，提高1級者20例，術后脊髓神經功能改善率84.21%(32/38)，證實了后路短節段固定加傷椎經椎弓根能夠糾正脊柱畸形、促進椎管壁重塑和脊髓神經減壓等觀點。

經傷椎或跨傷椎均能夠有效維持脊柱復位，但跨傷椎內固定術后極易出現固定物松動、斷釘和矯正丟失等不足，遠期效果不及經傷椎椎弓根內固定術[5]。經傷椎椎弓根內固定適合傷椎至少一側有完整的椎弓根，椎體并沒有完全爆裂，單側終板破裂或骨質疏松不明顯的患者。對于脊髓損傷不明顯、前后縱韌帶斷裂，且纖維環被完全破壞患者，施術者采用經傷椎椎弓根內固定可預防過度撐開，防止脊髓損傷進一步加重。植骨術是將骨組織移植到患者體內治療骨骼缺失、缺損、需強化或融合部位的一種手術方式，根據骨骼來源不同分自體骨移植術和同種骨移植術[6]。胸腰段爆裂性骨折患者術后脊柱的穩定分為早期穩定和長期穩定，前者來源于內固定臨時支撐和固定作用，快速恢復壓縮傷椎的高度和糾正脊柱畸形，而后者有賴于椎體本身生物力學穩定結構重建。自體骨移植術在促進骨早期愈合方面效果確切，利于早期脊柱穩定，但自體骨移植本身能夠加大機體創傷，術后極易出現取骨區域疼痛和感染等嚴重并發癥[7]，嚴重影響術后功能恢復。同種骨移植術(同種異體骨)可有效避免取骨手術創傷，同時植骨夯實壓緊，邊植骨邊撤鋸，能夠保障前柱的填充，利于骨折復位和骨骼早期愈合。本研究顯示術后1周末和1年末與術前比較，傷椎前緣高度與正常高度比值、傷椎后緣高度與正常高度比值均明顯提高，脊柱后凸Cobb角明顯降低，且術后1周末與1年末比較差異無統計學意義，表明后路短節段固定加傷椎經椎弓根通道同種異體骨植骨能夠增加傷椎固定節段的穩定性，遠期手術效果確切。

[1] 劉華，趙胡瑞，鄧萬祥，等.經椎弓根及傷椎內固定治療胸腰段椎體骨折體會[J].實用骨科雜志，2011，17(11)：1010-1011.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:科學技術出版社，2010：178-179.

[3] 田耘，周方，姬洪全，等.胸腰段骨折后路椎弓根固定節段長度選擇[J].中華創傷雜志，2010，26(5)：397-402.

[4] 周飛，時秀蘭，司志強，等.經傷椎一側椎弓根植骨并對側置釘后路短節段融合固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(9)：823-824.

[5] 南軍，元虎，李康杰，等.后路椎弓根螺釘聯合經椎弓根羥基磷灰石人工骨植骨治療胸腰段爆散骨折的效果觀察[J].中國醫藥導報，2013，10(15)：54-57.

[6] 邵世坤，陳煜東，劉軍，等.后路短節段固定加經椎弓根通道同種異體骨植骨治療胸腰段椎體骨折[J].創傷外科雜志，2012，14(3)：267.

[7] 劉保和，馬寶軍，寇博，等.短節段固定結合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折[J].寧夏醫學雜志，2012，34(11)：1134-1136.

(本文編輯： 賀 羽)

1009-4237(2014)02-0158-02

458000 河南,鶴壁煤業集團職工醫院鶴山醫院骨科(宋善新); 458030 河南,鶴壁市中醫院康復科(肖飛)

R 681.5

B

2013-06-30；

2013-09-09)