沈愛東，周 楓，張云慶，楊惠光

·經(jīng)驗交流·

肌間隙入路單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥

Treatment of lumbar degenerative instability by unilateral pedicle screw fixation through spatium intermuscular approach

沈愛東，周 楓，張云慶，楊惠光

采用微創(chuàng)后路單邊椎弓根釘及椎間融合器治療需行內(nèi)固定融合手術(shù)的退行性腰椎不穩(wěn)患者28例。隨訪8～16個月，術(shù)后3個月及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙評分(ODI)較術(shù)前明顯改善。認(rèn)為多裂肌與豎脊肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)方法是治療退行性腰椎不穩(wěn)可供選擇的較好方法。

腰椎不穩(wěn)； 椎間融合術(shù)； 螺釘

本院自2009年8月～2011年6月采用經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥患者28例，臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組28例，男性19例，女性9例； 年齡43～71歲，平均59.7歲。病程6～60個月，平均22.4個月。所有病例均存在腰椎不穩(wěn)，其中L4/5節(jié)段20例，L5/S1節(jié)段8例。MRI提示不穩(wěn)節(jié)段合并側(cè)方椎間盤突出21例，合并中央椎間盤突出7例； 同時合并側(cè)隱窩狹窄18例，合并中央型椎管狹窄6例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，俯臥位。于癥狀側(cè)取脊柱后正中旁開2.0～3.0cm縱行小切口長約3cm。切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離多裂肌與豎脊肌間隙直達關(guān)節(jié)突和橫突，用電凝充分止血同時剝離關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用橫突定位方法進行單側(cè)椎弓根螺釘置入。咬除關(guān)節(jié)突尖端小部分，在椎板間黃韌帶間隙，沿上下關(guān)節(jié)突內(nèi)沿逐步切除，向外側(cè)擴大神經(jīng)根管減壓，顯露行走根及椎間隙。經(jīng)椎間孔入路用尖刀切開纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核組織，徹底清除椎間隙適當(dāng)撐開后置入合適單枚cage，連接單側(cè)釘棒系統(tǒng)，鎖釘裝置，C型臂X線機術(shù)中透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后沖洗傷口，逐層縫合，并置硅膠管引流。

2.2 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素2～3d，術(shù)后2d拔除引流管。術(shù)后1d可行直腿抬高訓(xùn)練和腰背肌功能鍛煉。1周即可在腰圍保護下下床活動； 硬質(zhì)腰圍保護3個月，期間避免過度負(fù)重勞作及彎腰活動。

3 結(jié)果 本組手術(shù)時間100～150min，平均120.6min； 術(shù)中出血量80～300ml，平均182.4ml。所有病例術(shù)中無硬膜囊損傷，術(shù)后無腦脊液漏、神經(jīng)損傷、切口感染、椎間隙感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪。隨訪時間8～16個月，平均12個月。術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)及Ossestry功能障礙評分(ODI)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。根據(jù)Suk的融合判斷方法，本組病例中融合25例，可能融合3例，融合時間為5～7個月，平均5.8個月。隨訪未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂、拔出及融合器移位及椎間隙高度丟失。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者VAS評分及ODI評分

與術(shù)前比較：*P<0.05； 與術(shù)后第3d比較：#P<0.05； 與術(shù)后3個月比較：△P>0.05

討 論

本組采用經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥，選擇從多裂肌和最長肌的生理間隙進人手術(shù)入路不需廣泛剝離肌肉，術(shù)后肌間不易形成瘢痕組織； 保護了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變，同時置釘過程中不需廣泛牽拉肌肉組織，減小了手術(shù)造成的肌肉壞死變性。多裂肌正常生理功能的維持，不僅利于患者術(shù)后的恢復(fù)，而且維持了脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，緩解了脊柱節(jié)段的退變。同時我們采用單邊椎弓根螺釘固定保留了局部節(jié)段的適當(dāng)應(yīng)力，有益于植骨區(qū)域的骨融合，避免內(nèi)固定過于堅強而導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力集中，鄰近節(jié)段退變加速。國外大量文獻已證實脊柱過度堅強內(nèi)固定可造成植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和移植骨的吸收，從而導(dǎo)致骨融合率的下降。周躍等[1]臨床研究同樣證實了單側(cè)椎弓根固定的優(yōu)良效果。本組病例隨訪結(jié)果顯示術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS及ODI評分較術(shù)前明顯改善，椎間融合器位置良好，無后移、下沉，無斷釘及斷棒發(fā)生。

此手術(shù)方法簡單，可明顯減少顯露時間，術(shù)中術(shù)后出血減少，手術(shù)時間縮短，同時保留了大部分中后柱結(jié)構(gòu)，對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，穩(wěn)定性高，對神經(jīng)根及硬膜囊干擾小，并發(fā)癥少。術(shù)后可早期下床活動，功能恢復(fù)快。但其固定強度弱于雙側(cè)固定，不適合伴有峽部裂及 Ⅱ 度以上滑脫者，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

[1] 周躍,王健,初同偉,等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)X-Tube單側(cè)和雙側(cè)腰椎椎弓根釘固定的療效評價[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(9):654-658.

(本文編輯： 易 萍)

1009-4237(2014)02-0157-01

214400 江蘇，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院脊柱外科

R 681.57

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2013-06-25；

2013-07-29)