胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯合應用治療多發肋骨骨折的臨床研究

李 強,李曉斌,喬 慶,陸獻成

·論 著·

胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯合應用治療多發肋骨骨折的臨床研究

李 強,李曉斌,喬 慶,陸獻成

目的 探討胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與純鈦爪形接骨板聯合應用治療多發肋骨骨折的臨床療效及優點。方法 選取我院2008年3月～2013年3月共收治的87例多發肋骨骨折患者的臨床資料，其中49例采用胸腔鏡輔助(VATS組)可吸收肋骨釘與純鈦爪形接骨板聯合內固定術，其余38例采用傳統開胸(對照組) 純鈦爪形肋骨接骨板內固定術，比較兩組患者臨床治療效果及并發癥等情況。結果 87例均痊愈出院，VATS組患者手術切口利用率、手術時間、術中出血量、機械通氣時間、胸管留置時間、ICU監護時間、住院時間、療效評價及呼吸功能改善情況均優于對照組(P<0.05)。VATS組術后遲發性血氣胸、肺部感染、切口血腫、胸廓畸形、骨折移位及頑固性胸痛等并發癥的總發生率為10.20%(5/49)，對照組為18.42%(7/38)，VATS組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與純鈦爪形肋骨接骨板聯合應用技術治療多發肋骨骨折療效優于傳統開胸純鈦爪形肋骨接骨板內固定術式，值得推廣。

肋骨骨折； 胸腔鏡； 接骨板； 肋骨釘； 手術

肋骨骨折是胸部創傷最常見的形式，占整個胸部創傷的50%[1]，而發生骨折最多的是第4～7肋，其中又以腋段多發，外傷后胸廓畸形、連枷胸可導致呼吸、循環病理生理改變而引發呼吸、循環功能障礙，選擇性地對移位肋骨骨折進行復位和內固定，對降低術后并發癥的發生率和病死率有重要意義[2]。我院2008年3月～2013年3月共收治87例多發肋骨骨折患者，其中49例采用胸腔鏡輔助(VATS組)純鈦爪形肋骨接骨板與可吸收肋骨釘聯合內固定術，其余38例采用傳統開胸(對照組) 純鈦爪形肋骨接骨板內固定術，現對兩種治療方法的臨床療效及其特點進行探討。

臨床資料

1 一般資料

本組87例術前均經胸部影像學檢查(包括胸部X線片、胸部CT平掃及肋骨三維重建)確診為多發肋骨骨折并伴移位，其中49例采用電視胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與純鈦爪形接骨板兩種內固定材料聯合應用內固定術治療(VATS組)，男性38例，女性11例； 平均年齡(43.70±6.10)歲。肋骨骨折原因： 道路交通傷31例，高處墜落傷11例，重物砸傷4例，其他原因3例。單側肋骨骨折38例、雙側11例； 合并連枷胸6例、胸骨骨折6例； 合并單側血氣胸16例、雙側2例； 合并心包裂傷1例、縱隔積氣2例、膈肌破裂1例。38例采用傳統開胸純鈦爪形肋骨接骨板內固定術治療(對照組)，男性29例，女性9例； 平均年齡(39.80±5.30)歲。肋骨骨折原因： 道路交通傷25例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，其他原因2例。單側肋骨骨折30例、雙側8例； 合并連枷胸5例、胸骨骨折3例； 合并單側血氣胸11例、雙側2例； 合并縱隔積氣2例。兩組患者性別、年齡、骨折情況、并發癥、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 手術方法 所有手術均在全身麻醉、雙腔氣管內插管下施行，肋骨骨折采用“重點固定法”，固定主要的支撐肋骨，尤其以第4～8后肋骨折為主，對位良好的肋骨骨折不予固定。對于大量氣胸、血胸、血氣胸或動態影像學觀察提示胸腔內活動性出血患者，通常于術前、術中或術后患側腋中線第7肋間安置胸腔閉式引流管，并行術中常規探查： 肋間動脈破裂出血、肺組織挫傷伴創面出血、胸廓內動脈破裂出血，出血部位給予電凝、縫扎止血，檢查心、肺損傷程度，必要時行肺裂傷修補或部分切除、心肌裂傷修補及心包開窗引流術。

2.1.1 VATS組： 胸腔鏡探查多發肋骨骨折部位及胸壁損傷范圍，胸腔鏡直視下選取肋骨骨折斷端相對聚集的中心區域，沿皮紋作小切口，盡可能沿肌間隙分離，保護肌肉組織，顯露骨折斷端； 另一個切口約1cm，以卵圓鉗于胸腔內支撐斷肋，將其解剖復位。對于骨折斷端呈粉碎性、節段塌陷或斜劈形骨折，選用純鈦爪形肋骨接骨板(常州華森醫療器械有限公司提供)予以固定，不必切開肋骨骨膜； 選用肋骨爪形接骨板扣壓于斷肋處，用"壓鉗"使爪腳內收而抱緊肋骨，完成骨折固定。對于骨折斷端較整齊的骨折，則可選用可吸收肋骨釘(珠海港康達醫療器材有限公司提供)予以固定。顯露肋骨斷端后，盡可能保持胸膜完整，適當牽拉骨折兩端，用骨孔尺行肋骨骨髓腔內擴髓； 選用適合型號的肋骨釘，用持釘鉗夾住可吸收肋骨釘中間部位，置入骨髓腔內，對合兩側斷端； 選取1-0強生可吸收縫線緊貼肋骨、跨越骨折斷端行8字縫合加固。常規縫合切口。

2.1.2 對照組： 均根據術前胸部CT、肋骨三維CT及肋骨X線，并結合臨床體征選擇手術切口，術中根據骨折程度、范圍選擇相應型號的純鈦爪形肋骨接骨板，予以重點固定，其余處理方法同VATS組。

2.2 評價指標 比較VATS組與對照組的手術時間、術中出血量、固定肋骨數、切口利用率、術后視覺模擬評分(VAS)、機械通氣時間、胸引管放置時間、ICU監護時間、復查滿意度(患者出院2周左右、首次復診時測評)及并發癥的發生情況進行統計與比較，記錄兩組術前及術后12h的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)。

3 統計學處理

結 果

1 所有87例患者術后胸痛減輕，胸廓畸形矯正，反常呼吸消失，呼吸功能明顯改善，無上肢活動障礙，均痊愈出院。

2 VATS組患者手術時間短、術中出血少、切口利用率高，患者術后感覺疼痛輕，術后機械通氣時間、胸引管放置時間、ICU監護時間、復查滿意度及并發癥發生率方面均優于傳統開胸的對照組(P<0.05)，見表1、2。

3 兩組患者術后動脈血氣分析指標均較術前有明顯改善。VATS組患者術后PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2改善情況均優于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 VATS組與對照組術中情況比較±s)

與對照組比較：*P<0.05

表2 VATS組與對照組術后情況比較±s)

與對照組比較:*P<0．05

表3 VATS組與對照組術前、后血氣分析情況比較±s)

與對照組比較：*P<0．05

討 論

胸部創傷是創傷患者致殘和死亡的主要原因，在創傷性死亡中占1/4[3]，而胸部創傷又以肋骨骨折多見，近些年許多臨床資料[4-5]顯示采用微創肋骨骨折切開復位內固定術治療肋骨骨折，可顯著緩解患者外傷后的胸痛，消除胸廓畸形，改善呼吸循環功能，并可減少血氣胸、肺挫傷等創傷后并發癥。我院在對各種微創肋骨骨折內固定術式進行長期研究，認為胸腔鏡輔助肋骨骨折內固定術較之傳統開胸內固定術，具有明顯優點： (1) 手術定位準確、切口利用率高； (2) 創傷小，避免了傳統開胸手術帶來的二次創傷，減輕了患者的痛苦，對呼吸循環功能影響小，術后恢復快； 本組研究顯示VATS組術后在疼痛程度、機械通氣時間、胸引管放置時間、ICU監護時間、復查滿意度及并發癥發生率方面均優于傳統開胸的對照組(P<0.05)； (3)及時發現并發損傷[6]，術中可及時發現膈角撕裂出血、膈肌貫穿傷、肺裂傷、心包裂傷等并發損傷，并可同時進行多種治療操作，如胸腔鏡下探查止血、肺修補及膈肌修補等操作； (4) 具有良好的探查作用，可發現胸膜腔病變、部分早期肺部腫瘤、后縱隔病變等隱匿性疾??； (5) 術中視野開闊，有利于高位骨折定位及切口選擇，手術范圍進一步擴展； (6) 女性患者第2～6前肋骨折，由于表面為乳腺，若做皮膚切口則會損傷乳腺組織，胸腔鏡手術則可避免； (7) 術中可行胸腔內止血，止血徹底，減少了術后胸腔內出血可能。為保證胸腔鏡下肋骨骨折內固定手術治療效果，應注意： (1) 根據臨床體征結合肋骨三維CT、肋骨X線片判斷骨折部位，靈活選擇切口位置，以方便手術固定及手術探查為原則； (2) 對于后胸壁的高位肋骨骨折，由于肩胛骨的支撐及胸背部肌群保護作用，對胸廓穩定性的影響并不明顯，無需采用胸腔鏡內固定術，但對于浮肩合并同側高位多發肋骨骨折，可與骨科協同手術，常有良好的臨床療效； (3) 手術時機宜在傷后2～5d[7]，此時骨折處解剖清晰，并能最大程度減少肺部感染、肺不張、呼吸窘迫綜合征等并發癥發生； (4) 關胸前應用胸腔鏡觀察穿透胸膜的骨折固定處有無活動性出血； (5) 對于急危重病人搶救，如胸腔內大出血、肺支氣管裂傷，引發呼吸、循環系統紊亂，應行常規開胸手術探查，避免追求微創，延誤搶救治療。

對于肋骨內固定材料的選擇，目前我們多采用純鈦肋骨爪形接骨板及可吸收肋骨釘，這兩種內固定材料有著各自特點： 純鈦肋骨爪形接骨板采用純鈦制作，質地有韌性，可塑性良好，強度大，不易斷裂，胸部CT、核磁共振檢查無影響，具有優良的組織兼容性，無需再次手術取出； 可吸收肋骨釘，在植入后8～10個月可自動分解成二氧化碳和水，不需要進行二次手術，而且隨著后期內置物吸收過程中機械強度的緩慢降低，避免了應力遮擋導致的骨質疏松現象發生，骨折愈合處骨折應力增強[8]。但由于外力作用方向、力度、受傷時體位不同，肋骨斷裂狀況、錯位程度也各不相同，故不應簡單拘于一種肋骨內固定術式。據筆者觀察、研究，采用純鈦爪形肋骨接骨板與可吸收肋骨釘聯合應用，在治療上達到了良好的效果，但須注意以下方面： (1) 粉碎性骨折(骨折段長度>1.5cm)、長段斜形骨折，可吸收肋骨釘由于長度限制，常無法牢靠固定，易出現術后骨折再移位； (2) 可吸收內固定物具有較強的機械強度，但仍不能完全與金屬內固定物相比，還需要外固定保護和避免早期負重； (3) 對于消瘦且前肋骨折患者，采用爪形肋骨接骨板固定，術后可觸及皮下接骨板，部分患者對手術效果會產生疑慮，影響術后心理康復。本研究二次手術取出接骨板患者共6例，其原因分別為： 長期焦慮2例、感染2例、生活不便1例、頑固性胸壁隱痛1例； (4) 術后復查X線或肋骨三維CT，由于爪形接骨板遮掩，不利于對骨折斷端愈合程度作合理的評估； (5) 營養差、長期服用激素類藥物及伴有糖尿病、凝血機制異常、紅斑狼瘡等基礎性疾病患者，組織愈合能力差，術后有創面愈合延遲、接骨板取出風險，術前談話須詳細告知。

綜上所述，我們認為胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯合應用治療多發肋骨骨折，具有操作便捷、固定可靠，術后患者疼痛輕，恢復快，對呼吸循環影響小，是值得進一步推廣的技術。

[1] Nirula R，Mayberry JC．Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J]．Am Surg，2010，76(8)：793-802．

[2] Davignon K，Kwo J，Bigatello LM．Pathophysiology and management of the flail chest[J]．Minerva Anestesiol，2004，70(4)：193-199．

[3] Flagel BT，Luchette FA，Read RL，et al．Half-a-dozen ribs：the break point for mortality[J]．Surgery，2005，138(4)：717-723．

[4] 王洪斌，張明，劉海林，等．微創小切口肋骨內固定術治療多根多處肋骨骨折及連枷胸[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(4)：449-450．

[5] 吳祥勝，范虹，蔣徽川．可吸收肋骨釘與記憶合金接骨板在治療多根多處肋骨骨折中的應用[J]．中國臨床醫學，2012，19(4)：388-390．

[6] 黎偉文．可吸收肋骨釘連枷胸內固定術臨床研究[J].創傷外科雜志，2008，10(1)：7.

[7] 張國柱，封小兵，臧超，等．肋骨爪形接骨鈦板治療多根、多段肋骨骨折臨床分析[J]．江蘇醫藥，2012，38(21)：2594-2595．

[8] 謝駿，栗蘭凱，魏小東，等．應用鎳鈦合金環抱器治療多發性肋骨骨折67例[J]．創傷外科雜志，2006，8(3)：265．

(本文編輯： 郭 衛)

Clinical study of absorbable screw and claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope for multiple rib fracture

LIQiang，LIXiao-bin，QIAOQing，LUXian-cheng

(Department of Thoracic Surgery，Pudong Gongli Hospital，Shanghai 200135，China)

Objective To study the clinical effect and advantages of absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope in treating multiple rib fracture． Methods The clinical data of 83 cases of multiple rib fracture were analyzed，who were admitted into our hospital from Mar.2008 to Mar.2013．Among them，49 cases underwent internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate(VATS group)，and the other 38 cases underwent internal fixation with titanium claw-like rib bone plate(control group)． Outcomes and complications were assessed and compared between the two groups． Results All 87 patients were cured． The use of absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate fixation aided by video-assisted thoracoscope was better than that of the traditional treatment for multiple rib fracture (P<0.05) on the utilization rate of incision,operation time，peri-operative bleeding，mechanical ventilation time，detaining time of thoracic drainage tube，ICU monitoring time，hospitalization time，curative effect and respiratory function improvement． The total rates of complications occurrence such as late-occurred hemopneumothorax，pulmonary infection， incision hematoma，thoracocyllosis，displacement fracture， intractable pain in VATS group[10.20% (5/49)] were lower than those in control group[18.42%(7/38)]，indicating a statistically significant difference(P<0.05)． Conclusion The effect of internal fixation aided by video-assisted thoracoscope with absorbable screw and titanium claw-like rib bone plate in treating multiple rib fracture is superior to the traditional treatment with titanium claw-like rib bone plate，so it is worthy promoting in clinical practice．

ribs fracture; thoracoscope； bone plate； rib screw； surgery

1009-4237(2014)02-0109-04

200135 上海，上海市浦東公利醫院胸心外科

R 655

A

2013-09-26；

2013-10-21)