腦微出血與腦卒中相關性的臨床研究

徐 勁，張 馳，馬 慧，祝善堯，張鵬飛

腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)是腦內微小血管病變所致的，以微小量出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害，常規MRI不能發現，可經T2加權梯度回波核磁共振(T2-weighted gradient 2 echo MRI，GRE2-T2MRI)技術檢測發現。表現為均勻一致，直徑2～5 mm的卵圓形信號減低區，周圍無水腫。目前尚不明確CMB與腦卒中之間臨床關系。國外學者研究發現，CMB廣泛存在于腦出血、腦梗死患者中，可能與高齡、高血壓、糖尿病等因素相關，國內臨床研究不多，本研究CMB在不同人群中的患病率及其危險因素，并探索其可能的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2008年3月～2010年12月隨機在我院選取140例腦卒中患者，選擇標準為:(1)診斷明確:本次研究采取的診斷標準由第四屆全國腦血管疾病學術會議制定;(2)資料完整:每位患者的基本資料均完整無缺，且錯誤率少。其中，腔隙性腦梗死組58例，男性35例、女性23例，年齡42～79歲，平均 59.4±6.1歲;腦出血組40例，男性28例、女性12例，年齡 43～81歲，平均60.2±9.1歲;腦梗死組42例，男性27例、女性15例，年齡41～78歲，平均58.5±5.9歲。對照組患者為具有相近基本資料的非腦卒中患者30例，男性18例、女性12例，年齡42～82歲，平均57.8±7.3歲。各組性別、年齡差異均無統計學意義(P≥0.05)。所有患者登記血壓、血脂、血糖、既往史等基線資料。排除標準:出血傾向疾病，腦腫瘤，腦外傷，海綿狀血管瘤腦血管瘤及動靜脈畸形。本研究經醫院倫理委員會批準所有患者或其家屬均簽屬知情同意書。

1.2 檢查與方法 所有患者取得知情同意后，本次研究使用的器械為德國西門子公司提供的超導型1.5T MRI。常規選擇 SE序列橫斷位 T1W1、T2W2、FLAIR 及 GRE T2*WI掃描(TR/TE=300 ms，偏轉角度 20°，層厚 5 mm，間隔 0.5 mm，掃描16～18層，FOV 23 cm，220×256矩陣)。應用GRE T2*WI觀察CMB，記錄CMB發生例數、部位、數目。參考標準:CMB在GRE T2*WI表現為質地均一、圓形、邊界清楚，直徑2～5 mm，周圍無水腫的信號缺失區，并有放大效應(blooming effect);在T1或T2序列上無高信號;需排除鐵、鈣沉積、骨影、血管流量信號。皮質、皮質下區域(cortical，subcortical area，CSC)，基底節及丘腦區域(deep gray matter:basal ganglia and thalamus area，DGM)和幕下區域(infratentorial area:brain stem and cerebellum，IT)均為發生CMB時必須采用MRI診斷的部位。CMB嚴重程度按照數目劃分3度:輕度1～5個，中度6～10個，重度＞10個。

1.3 統計學方法 采用Spss18.0軟件包進行統計學分析。本次研究所得數據采用χ2檢驗;多組等級資料用Kruskal Wallis H檢驗;計量資料用表示，多組多重比較行方差齊性檢驗，用LSD法，檢驗統計量用t值表示。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CMB與腦血管病危險因素的關系 由表1可見，所有170例患者中有CMB患者46例，同時發生高血壓病 40例(86.9%)，糖尿病 15例(32.6%)，高脂血癥19 例(41.3%)，均明顯高于對應危險因素的無CMB組(P均＜0.05);

2.2 各卒中組與對照組在CMB發生率的比較 由表 2可見，對照組 30例，發生 CMB 2例(6.6%);腔隙性腦梗死組58例，發生 CMB 16例(27.5%);腦梗死組 42例，發生 CMB 11例(26.1%);自發性腦出血組40例，發生 CMB 17例(41.3%)。各腦卒中組的CMB發生率均明顯高于對照組(P均＜0.05);與其它組比較，自發性腦出血組CMB發生率最高(P均＜0.05)。

2.3 各卒中組CMB分級構成的總體比較 由表3可見，各腦卒中組CMB嚴重程度分級構成不同(P＜0.05)，腦出血組在CMB重度分級的發生率明顯高于其它組，腔隙性腦梗死組其次，腦梗死組CMB分級以輕、中度為主。

2.4 各卒中組CMB數目的總體均數比較 由表4可見，各腦卒中組CMB數目的總體均數比較:自發性腦出血組(12.53±6.89)＞腔隙性腦梗死組(8.50 ±4.44)＞腦梗死組(4.00 ±2.52)。

表1 有無CMB與腦血管病危險因素的組間差異

表2 各卒中組的CMB發生率的兩兩比較

表3 各卒中組CMB分級構成的總體比較

表4 有CMB的各卒中組CMB數目的總體均數多重比較

3 討論

小血管病在老年人中很常見，而腦微出血(CMB)是小血管病的一重要類型，CMB可在GREWI上表現。為數不多的研究表明，在目前常用的脈沖序列中，梯度回波T2*序列對腦微出血有很高的敏感度。因此雖然目前MRI對磁敏感加權成像(SWI)已常規用于臨床［1］，但本試驗中，我們采用GRE T2*WI序列來檢測CMB。

CMB的核磁共振顯像特點與其病理相關性并沒有徹底弄清楚，在以往的研究中可發現GRE的低信號可能與CMB吞噬細胞中的含鐵血黃素含量存在一定關系。此項發現研究最透徹的為Fazekas等［2］，通過相應試驗得出結論，微血管破裂、含鐵血黃素的沉積均可能導致GRE影像顯示低信號。通過對腦出血死亡患者的尸體掃描中可得知，在GRE的掃描過程中低信號影像中大部分均有含鐵血黃素的沉積，觀察每位患者的腦部血管病變，均發現具有明顯的纖維玻璃樣變性，以上的研究可得出結論，小血管的病變可導致CMB的發生［3］。

到現在為止，對于CMB病因的探索仍在進行，機制并不深刻了解，在探索過程中可發現，年齡、腦出血、血壓、腔隙性腦梗死、腦淀粉樣血管病等均有關系［4］。當腦部血管長時間處于高壓狀態時，可引起腦內的微小血管出現嚴重的透明樣變，導致血管的退行性病變，甚至導致動脈瘤的產生，當聯合基礎病變時可發生動脈瘤的破裂，廣泛出血，嚴重影響大腦功能。在以上的研究中可發現微小動脈瘤的發生可導致嚴重的CMB，因此，腦部微小動脈的壓力對于發生 CMB 中起著重要作用［5，6］。

本研究發現CMB患者與無CMB患者在高血壓病、糖尿病、高脂血癥危險因素之間有明顯差異，統計學顯示高血壓病、糖尿病、高脂血癥是影響CMB的發生的顯著因素，這一結果已被相關流行病學研究證實［7］。推測高血壓病、糖尿病、高脂血癥加劇顱內小動脈硬化，致CMB發病率增加。

研究顯示CMB在各卒中組中均存在，發生率以腦出血組最高，達42.5%，腔隙性腦梗死組27.5%，腦梗死組27.1%，對照組6.6%。各腦卒中組CMB嚴重程度分級構成不同，腦出血組重度CMB發生率明顯高于腦梗死組及腔隙性腦梗死組，這與文獻報道相似［8，9］。本研究中有 CMB的各腦卒中組 CMB數目的總體均數比較:自發性腦出血組(12.53±6.89)＞腔隙性腦梗死組(8.50±4.44)＞腦梗死組(4.00 ±2.52)。相關文獻報道［10］，當 109 例患者腦內的幕上血管發生出血時，約有59例患者出現不同程度的CMB，部位也存在明顯的差異，總體為皮質-皮質下區域和基底核或丘腦區域多見［11］，符合本次研究的結論。表明CMB與出血性腦卒中存在顯著的相關性，在預測腦出血中意義大［10，12］，而對于腦出血患者，伴發CMB可能導致自發性腦出血出血量增加，自發性腦出血的出血量可能與CMB分級的嚴重程度有關。

CMB在腦卒中領域的意義正日益被重視。其與高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥有明顯相關性;在腦卒中患者，尤其是在自發性腦出血患者中具有高發病率;最新研究還表明，CMB可預測腦卒中，減少腦卒中對腦部的損害，在治療方面可提前進行抗血栓治療，對于患者疾病的預防有一定價值［13～15］。

綜上所述，CMB的診斷，在提前判斷出血性腦卒中中臨床價值高，具有顯著意義。我們對于腦卒中的認識還只是冰山一角，對于本課題，由于受科研周期及樣本量的局限，部分結論還有待遠期大樣本、長時間的進一步研究論證，包括對CMB具體發病機制以及對發現CMB后再治療對患者預后的影響等。

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