顱內(nèi)血管狹窄對腦梗死后進展性運動功能缺損的預(yù)測價值

曹樹剛，葛婷婷，徐文安，趙 昊，吳 倩，賀 軍，王 建

進展性運動功能缺損(progressive motor deficits，PMD)是指缺血性卒中后5天內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)中運動項目評分增加≥2分，且持續(xù)至少24 h［1］，它主要研究的是局灶性運動功能惡化。由于持續(xù)的運動功能缺損是腦梗死患者嚴(yán)重殘疾的主要原因之一，有關(guān)PMD預(yù)測因素的研究一直是國內(nèi)外學(xué)者探討的熱點，以期尋找到能減少早期神經(jīng)功能惡化的干預(yù)靶點［2～6］。以往的研究多關(guān)注于臨床和生化指標(biāo)，但迄今為止尚未找到可有效應(yīng)用于臨床的預(yù)測指標(biāo)。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，有研究表明顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞有可能預(yù)測進展性卒中的發(fā)生，但相關(guān)研究較少，證據(jù)仍不充分［7～9］。因此，本研究擬通過分析幕上皮質(zhì)下腦梗死患者的磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)特點，探討顱內(nèi)動脈狹窄對腦梗死后PMD的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2011年6月～2013年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的幕上皮質(zhì)下腦梗死患者133例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病后24 h內(nèi)入院，臨床癥狀表現(xiàn)為運動或感覺、運動功能缺失;(2)72 h內(nèi)完成頭顱MRI+MRA檢查，梗死部位經(jīng)彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)證實為幕上皮質(zhì)下急性梗死灶;(3)所有病例均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):瘤卒中、出血性卒中、心源性腦栓塞、伴嚴(yán)重的心肝腎疾病、年齡＞80歲和(或)伴嚴(yán)重癡呆者、有意識障礙或進展后出現(xiàn)意識障礙、及有皮質(zhì)缺失癥狀如失語、失用、偏身忽視、視野缺失等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、吸煙、既往史［包括高血壓病、糖尿病、血脂異常、卒中史(腦梗死、腦出血或TIA史)］、發(fā)病至入院時間、入院時血壓水平。

1.2.2 MRI及 MRA檢查 本研究利用德國Siemens 1.5T超導(dǎo)型磁共振，型號為 AvantoⅠclass。所有患者均于發(fā)病72 h內(nèi)完成頭顱MRI+MRA掃描，行垂直腦干軸位常規(guī)自旋回波(SE)序列T1WI與 T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)、DWI、MRA。以醫(yī)院Anet PACS系統(tǒng)為平臺分析圖像，記錄新發(fā)梗死部位、評價顱內(nèi)血管狹窄或閉塞情況，主要評估病灶側(cè)頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)海綿竇段和床突上段、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)M1和M2段、大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)A1和A2段、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)P1和P2段。血管狹窄指狹窄率≥50%，測量標(biāo)準(zhǔn):狹窄率 =［(Da－Db)/Da］×100%，Da代表正常血管直徑，Db代表狹窄部位的直徑，Da選取標(biāo)準(zhǔn)為該動脈段內(nèi)狹窄近端正常動脈的最寬處，如狹窄近端發(fā)生病變，則選取該動脈段內(nèi)狹窄遠(yuǎn)端正常動脈的最寬處進行測量。

1.2.3 神經(jīng)功能評分 所有患者均于入院1 d、2 d、3 d、4 d、5 d 及 7 d 的同一時間由同一檢查者重復(fù)NIHSS評分，記錄入院時NIHSS運動項目評分，根據(jù)病情特點及 NIHSS中運動項目評分，將患者分為PMD組和穩(wěn)定組。腦梗死后5 d內(nèi)NIHSS運動項目評分增加≥2分，且持續(xù)＞24 h者為PMD組，其余為穩(wěn)定組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位間距表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU秩和檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.10的變量納入二分類logistic回歸模型，結(jié)果表達(dá)采用OR值和95%CI，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，最終納入133例幕上皮質(zhì)下梗死患者，其中男85例，女48例，年齡最小30歲，最大80歲，平均年齡65±11歲。符合PMD診斷的有30例，穩(wěn)定組103例。

2.1 兩組患者基線資料比較

PMD組中卒中史患者比例顯著低于穩(wěn)定組(10.0% ∶34.0%，P ＜ 0.05)，而年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、發(fā)病至入院時間、入院時血壓水平、基線NIHSS運動評分與穩(wěn)定組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者顱內(nèi)血管狹窄或閉塞比較

兩組比較，PMD組中ICA與MCA狹窄或閉塞患者比例均高于穩(wěn)定組(分別為50.0%∶26.2%、38.6%∶20.9%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而PMD組中ACA與PCA狹窄或閉塞患者比例與穩(wěn)定組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為42.3%∶28.2%、50.0%∶46.6%，P 均 ＞0.05)(見表 2)。

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

以PMD為應(yīng)變量，表1、表2中P＜0.10的變量作為自變量納入多因素logistic回歸模型，共有5個自變量，即卒中史、入院收縮壓、入院舒張壓、ICA與MCA狹窄或閉塞，結(jié)果顯示僅MCA狹窄或閉塞(OR 4.122，95%CI:1.258 ～13.502;P=0.019)是幕上皮質(zhì)下急性腦梗死后PMD的獨立預(yù)測因素(見表3)。

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄或閉塞是造成腦梗死的主要原因之一，且在亞洲人群腦梗死患者中顱內(nèi)動脈狹窄更為常見［10，11］。數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital substraction angiography，DSA)長期以來被認(rèn)為是評價顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA是一種有創(chuàng)性檢查，操作技術(shù)要求嚴(yán)格，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，且費用較高，不可能廣泛進行。而MRA是評價顱內(nèi)外血管病變的一種快捷的非侵入性技術(shù)，也可較清晰的評價顱內(nèi)血管狹窄和閉塞程度，是目前廣泛用來評價血管病變的影像技術(shù)。因此本研究采用MRA評價顱內(nèi)血管狹窄程度，經(jīng)分析顯示顱內(nèi)血管狹窄與幕上皮質(zhì)下腦梗死后PMD存在顯著相關(guān)性，MCA狹窄或閉塞(OR 4.122，P=0.019)是幕上皮質(zhì)下腦梗死后PMD的獨立預(yù)測因素，雖然ICA狹窄或閉塞在單因素分析時有統(tǒng)計學(xué)意義，但校正混雜因素后未見顯著相關(guān)性。

表1 兩組患者的基線資料比較()

表1 兩組患者的基線資料比較()

*P＜0.10的變量納入多因素logistic回歸分析

基線資料 PMD組(n=30) 穩(wěn)定組(n=103) P值0.685 0.612 0.734 0.644 0.101 0.011*0.894 0.56 0.079*0.055*0.25年齡(歲)性別 男性(%)女性(%)高血壓病(%)糖尿病(%)血脂異常(%)卒中史(%)吸煙(%)發(fā)病至入院時間(h)入院收縮壓(mmHg)入院舒張壓(mmHg)入院NIHSS運動項目評分(分)64.6 ±8.3 18(60.0)12(40.0)27(90.0)8(26.7)17(56.7)3(10.0)10(33.3)13.0 ±7.0 161.5 ±21.0 92.3 ±11.2 2.1(1.4，2.9)65.6 ±12.0 67(65.0)36(36.0)88(85.4)32(31.1)41(39.8)35(34.0)33(32.0)12.2 ±6.7 154.6 ±18.0 88.5 ±9.1 2.3(1.6，3.3)

表2 顱內(nèi)血管狹窄或閉塞比較

表3 多因素Logistic回歸分析

動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是全球范圍內(nèi)缺血性腦卒中的重要病因，尤其是在中國和其他亞洲人群中更為突出［11］。血管影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ICAS發(fā)生率高于顱外動脈狹窄，其中以MCA狹窄最為常見，ICAS的自然病程有進展性和多部位損害的特點，顱內(nèi)動脈粥樣性斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄、斑塊中脂質(zhì)成分比例和斑塊內(nèi)新生血管形成對導(dǎo)致臨床缺血事件起重要作用［12］。ICA來源的栓子導(dǎo)致MCA栓塞性閉塞與MCA粥樣硬化性血管狹窄和閉塞是該區(qū)域腦梗死的重要原因。其導(dǎo)致腦梗死的類型取決于血流變化、側(cè)枝循環(huán)代償程度以及腦梗死的發(fā)病機制［11］。Wong等研究發(fā)現(xiàn)，中重度MCA狹窄發(fā)生急性腦梗死的最常見病理生理機制是單個穿支動脈閉塞，導(dǎo)致小的皮層下梗死;動脈到動脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導(dǎo)致分水嶺區(qū)多發(fā)小灶梗死［13］。有研究證實，ICA和MCA狹窄的嚴(yán)重程度是預(yù)示腦梗死發(fā)生及再發(fā)的獨立危險因素，提示血管狹窄及低灌注對于腦梗死的重要性［14］

顱內(nèi)血管狹窄或閉塞既是急性腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)，也是發(fā)生 PMD 的病變基礎(chǔ)［7，8］。顱內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致PMD的發(fā)生機制主要有:(1)在顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊性狹窄的基礎(chǔ)上，原位血栓的蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有受累血管進一步狹窄或閉塞，或通過阻斷側(cè)支血管使側(cè)支循環(huán)消失;(2)栓子脫落致梗死腦組織相同的供血動脈或鄰近穿支動脈發(fā)生再栓塞致原有腦梗死范圍擴大或新的腦梗死發(fā)生，與病變血管的狹窄程度及顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊脫落有關(guān);(3)由于狹窄遠(yuǎn)端降低的血流導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)差，腦梗死的缺血半暗帶范圍易受其他因素如血壓和側(cè)枝循環(huán)的影響發(fā)生不可逆的擴大，誘發(fā)細(xì)胞凋亡致使神經(jīng)功能缺損進一步惡化;(4)原發(fā)梗死區(qū)域雖無擴大，但腦水腫逐漸擴散加重神經(jīng)功能缺損程度。因此，在顱內(nèi)血管狹窄的前提下，影響進展的因素取決于側(cè)枝循環(huán)是否豐富、病變程度以及血流動力學(xué)情況［8］。本組研究顯示MCA狹窄或閉塞是幕上皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生PMD獨立的危險因素，考慮與MCA是幕上皮質(zhì)下梗死部位的主要供血動脈有關(guān)，因為本研究的研究對象主要是放射冠、基底核、內(nèi)囊和丘腦部位的腦梗死患者。當(dāng)MCA狹窄或閉塞后，其深穿支動脈區(qū)域腦血流可急劇下降，故可影響血流動力學(xué)狀態(tài)，導(dǎo)致MCA區(qū)域腦梗死患者的神經(jīng)功能惡化。Weimar等［7］一項大樣本研究顯示，經(jīng)血管超聲診斷的頸動脈閉塞和MCA的M1段閉塞是腦梗死后神經(jīng)功能惡化(NIHSS評分增加≥4分)的獨立危險因素，推測當(dāng)大血管狹窄或閉塞而缺乏有效側(cè)枝循環(huán)或周邊沒有有效的側(cè)枝循環(huán)建立時，此種狀況可能導(dǎo)致腦缺血區(qū)域擴大，在臨床上表現(xiàn)為卒中進展。但也有研究與此觀點不同，Nagakane等［9］對61例急性腦梗死患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，16例進展性卒中患者有2例存在ICA狹窄，3例存在MCA狹窄，而非進展性卒中患者中有6例存在ICA狹窄，7例存在MCA狹窄，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄與卒中進展無關(guān)，但該研究的樣本量較小，且為單因素分析。雖然ICA是MCA的源動脈，但本研究未能證實ICA是幕上皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生PMD的獨立危險因素，可能與本研究例數(shù)有限、研究對象僅是幕上皮質(zhì)下腦梗死患者有關(guān)。

此外，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)PMD組卒中史患者所占比例低于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于卒中史與腦梗死及卒中進展的關(guān)系一直就存在爭議。以往研究多認(rèn)為卒中史是腦梗死及早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，其原因考慮與導(dǎo)致動脈粥樣硬化進展的危險因素未被有效控制有關(guān)。但近年來有關(guān)TIA及缺血耐受的研究認(rèn)為，給予動物一次或多次短暫性全腦或局灶性缺血對間隔一定時間后的嚴(yán)重腦缺血有保護作用，表現(xiàn)為可使缺血性損傷體積縮小、神經(jīng)元凋亡減少、血管內(nèi)皮細(xì)胞得到保護和炎癥反應(yīng)減輕，從而使神經(jīng)功能缺損程度減輕。腦梗死前無TIA的患者人院時臨床癥狀多較重，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化、預(yù)后較差。然而在多因素分析中并未證實卒中史是腦梗死后PMD的保護因素，可能與研究人群、樣本量以及把腦出血、腦梗死和TIA史合并分析有關(guān)，有待進一步改進研究方法繼續(xù)探討。

綜上可見，顱內(nèi)動脈狹窄是幕上皮質(zhì)下腦梗死后PMD的重要危險因素，尤其是MCA狹窄或閉塞可作為腦梗死后PMD發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)之一，早期藥物干預(yù)或介入治療有可能防止或預(yù)防卒早期神經(jīng)功能惡化。

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