經皮微創鋼板與外固定支架治療Gustilo II型 脛腓骨骨折比較研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

論著·臨床

經皮微創鋼板與外固定支架治療Gustilo II型 脛腓骨骨折比較研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

目的比較經皮微創鋼板固定技術(MIPPO)和外固定支架固定術治療Gustilo II型脛腓骨骨折的療效。方法選擇65例Gustilo II型脛腓骨骨折患者，根據手術方式不同分為MIPPO組(33例)和外固定支架組(32例)。比較2組手術時間、術中出血量、腫脹消退時間、骨折愈合時間，評價優良率及術后并發癥發生情況。結果MIPPO組與外固定支架組術中出血量、腫脹消退時間比較無明顯差異(P>0.05)，而MIPPO組較外固定支架組手術時間短，差異有統計學意義(P<0.05)，術后骨折愈合時間，MIPPO組較外固定支架組明顯縮短(P<0．05)。術后并發癥發生率2組比較差異無統計學意義(21.2% vs. 21.9%，P>0.05)，但MIPPO組中發生感染例數相對較多。末次隨訪MIPPO組優良率亦明顯優于外固定支架(90.9% vs. 78.1%，P<0.05)。結論經皮微創鋼板固定技術和外固定支架固定術治療Gustilo II型脛腓骨骨折均有良好的臨床療效。經皮微創鋼板固定技術手術時間短，骨折愈合相對快，遠期療效佳，而外固定支架治療感染的發生率低。

經皮微創鋼板固定技術；外固定支架；脛腓骨骨折，Gustilo II型

隨著社會的快速發展，交通傷、碾壓傷、墜落傷等高速、高能量損傷導致的四肢嚴重開放性骨折呈明顯增多趨勢，小腿脛腓骨Gustilo II、III型開放性骨折發生率也越來越高。治療脛腓骨骨折的方法選擇一直存在爭議[1]，傳統的治療骨折方法是早期切開復位行內固定術，但脛腓骨開放性骨折使用鋼板或髓內釘內固定，感染率較高且存在感染擴散的危險。微創經皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結合鎖定加壓鋼板可有效保持骨折端血供，體現微創原則，具有創傷小、固定可靠、并發癥少等優點，外固定支架能夠提供較為穩定的固定效果，對骨折端血運破壞較小。其中組合式骨外固定器較以往外固定器更加靈活、簡便，現已廣泛用于臨床[2]。本文研究上述2種方法治療Gustilo II型脛腓骨骨折的療效，并進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2013年1月我院收治的Gustilo II型開放脛腓骨骨折患者65例，其中車禍傷39例，重物砸傷21例，墜落傷5例，均為高能量損傷，隨機分為2組，33例行MIPPO手術為MIPPO組，32例行外固定支架固定手術為外固定支架組。MIPPO組男23例，女10例；年齡18～63歲，中位年齡36.3歲；左側14例，右側19例；骨折部位：上段8例，中段13例，下段5例，多段骨折7例。外固定支架組男22例，女10例；年齡19～65歲，中位年齡37.6歲；左側12例，右側20例；骨折部位：上段7例，中段13例，下段6例，多段骨折6例。2組在性別、年齡、骨折部位等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。軟組織損毀嚴重、傷口無法閉合、分型III型以上患者和骨折位于距脛骨平臺或踝關節5 cm以內的患者不納入本研究。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者急診6 h內徹底清創縫合[3]，常規跟骨牽引制動或石膏外固定，同時給予預防感染脫水消腫等對癥治療，待傷口無明顯紅腫滲液和膿性引流物，血常規、紅細胞沉降率和C反應蛋白正常后行二期手術治療。

1.2.1 MIPPO組： 在全麻或硬膜外麻醉下，扎止血帶、常規消毒鋪巾，腓骨骨折根據具體情況由手術醫生決定是否行腓骨固定,術中選擇皮膚軟組織良好一側入路，脛骨骨折在C型臂透視下行手法復位。如復位困難，行有限切開復位，保護骨膜，用克氏針做臨時固定，用剝離器在X線透視下潛行剝離軟組織，減少骨膜的剝離；對骨折行牽引、撬剝復位。對于多段骨折盡量做到功能復位，尤其膝關節和踝關節力線要平行，同時要注意防止下肢力線的成角和旋轉。于內踝上方作一縱行切口，長3 cm，通過此切口于骨膜與深筋膜之間軟組織通道插入合適長度解剖型鎖定鋼板(山東威高公司生產)。確定要固定螺釘的位置，導向器定位并切開0.5 cm皮膚，分開皮下組織，置入導筒并且鉆孔、測深，鎖定螺釘固定。術后沖洗切口,置引流管,逐層縫合。

1.2.2 外固定支架組： 在全麻或硬膜外麻醉下，取平臥位，取脛骨結節到內踝的連線，分別在骨折上下端先固定2枚整復針，采用在C型臂透視手法閉合復位結合經皮撬撥，手法復位失敗改用小切口有限切開等方法，盡可能地精確復位。復位完成后，根據骨折位置和骨折周圍軟組織的特點確定進針點,于鋼針穿刺點處作0.5～1.0 cm小切口，進行組合式外固定(山東威高公司生產)，兩側放置加壓連接桿、兩端半環弓，前方放置連接桿，使用萬向接頭將針桿牢固三維連接,術畢置引流管后縫合切口。

2組術后均預防性使用抗生素，對于外固定支架組加強釘道護理，積極鼓勵患者早期鍛煉膝、踝關節，一般患者l周后可扶拐下床不負重活動，3～4個月后復查X線片，觀察骨折線是否模糊及骨痂的生長情況。

1.3 觀察指標 比較2組手術時間、術中出血量、術后腫脹消退時間、骨折愈合時間以及術后并發癥發生率。末次隨訪時根據Johner-Wruhs骨折療效評價標準[4]評定功能恢復情況，優：無神經血管障礙、無畸形疼痛，關節活動正常；良：無骨不連，無神經血管障礙，無畸形，偶有疼痛，步態正常；可：無骨不連，輕微神經血管障礙，輕度內外翻畸形，偶爾疼痛、步態正常；差：有骨不連、重度神經障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。計算優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 術中臨床指標比較 MIPPO組與外固定支架組術中出血量比較無明顯差異(P>0.05)，而MIPPO組較外固定支架組手術時間短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中臨床指標比較

表3 2組術后并發癥比較 [例(%)]

2.2 術后臨床指標比較 MIPPO組與外固定支架組術后腫脹消退時間比較無明顯差異(P>0.05)，術后骨折愈合時間MIPPO組較外固定支架組明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后臨床指標比較

2.3 術后并發癥比較 MIPPO組并發癥發生率21.2%，外固定支架組并發癥發生率為21.9%，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P>0.05)。見表3。

2.4 骨折療效比較 末次隨訪按Johner-Wruhs骨折療效評分標準評價：MIPPO組優良率90.9%，外固定支架組優良率78.1%，2組比較差異有統計學意義(χ2=3.983，P<0.05)。見表4。

表4 2組末次隨訪療效比較 [例(%)]

3 討 論

脛腓骨骨折是臨床上最常見的骨折，為高能量損傷，有的為閉合性骨折，有的為開放性骨折，占全身開放骨折的首位[5]。臨床常用的治療方法有：切開復位鋼板內固定、MIPPO技術鎖定鋼板內固定、交鎖髓內釘技術、外固定支架固定等[6]。傳統方法切開復位內固定治療應用于脛腓骨骨折，但是會出現很多并發癥，如傷口感染、慢性骨髓炎、骨折不愈合或者延遲愈合、內固定斷裂等。因此，選擇合適的手術方式及手術時機對軟組織的修復及骨折的愈合具有決定性的作用，手術以盡可能減少軟組織的干擾、保護骨折塊的血供、減少感染機會為原則，仍然是創傷骨科研究的熱點。

目前對小腿軟組織干擾較小的微創接骨術(MIPPO技術)越來越得到臨床骨科醫生的青睞[7]，MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板可有效保持骨折端血供，體現微創原則，具備角度穩定性，符合彈性固定原理，是目前研究的熱點[8],具有創傷小、固定可靠、并發癥少等優點。其特點是結合了鎖定鋼板對于干骺端骨折的有效力學優勢與間接復位軟組織微創技術優勢于一體。生物力學研究表明脛骨遠端鋼板固定的力學強度接近髓內釘固定的2倍[9，10]。MIPPO的穩定性靠自鎖螺釘與鋼板鎖定后的成角穩定性來維持，固定可靠對骨面無壓迫，經皮下插入，對骨折端血運無干擾，更能體現生物學接骨術和微創骨科的精髓。但MIPPO技術雖然盡最大可能保護了軟組織，但是軟組織并發癥仍然難以避免，如切口延遲愈合、淺表感染等。

隨著學者們對骨科生物固定理念的深入研究，骨外固定支架逐漸受到了學者們的關注，其對骨折端血運破壞較小，應力的分布較均勻，骨折端緊密接觸，摩擦骨折端緊密接觸，摩擦力大，能在局部形成足夠的穩定性[11]，外固定支架只需經皮鉆孔穿釘，手術操作方便，手術時間短。其中，組合式骨外固定器較以往外固定器更加靈活、簡便，現已廣泛用于臨床，目前越來越多的學者傾向于此方法，認為其操作簡便、安全，可較少破壞軟組織血液供應，且具有較強的固定作用[12],還有利于術后修復組織、控制感染。組合式外固定支架可通過基本部件的組合構成半環式和加強半環式等多種構型。骨折兩端穿全針結合2枚半針加強固定，合理的鋼針布局，利用了三維空間構型中多平面外固定支架較單平面外固定支架在垂直固定針平面上抗彎力強4～7倍的原理[13]，體現了組合式外固定支架的生物力學優勢，形成立體三維或空間四面體的穩定支架構型，并采用螺紋半針固定較大骨塊，通過骨折端和骨塊間產生一定加壓固定作用，增加骨折復位后的穩定，有利于促進骨折愈合，安全性高[14]。但使用外固定支架，患者舒適性差，長期固定容易引起釘道感染，肌肉肌腱滑動受限，且會失去踝關節早期功能鍛煉機會，容易引起踝關節僵硬，另外固定針松動、骨折延遲愈合等，在臨床上是比較常見的問題。

根據開放性骨折Gustilo分型可分為3型，對于Gustilo I型脛腓骨骨折，筆者在臨床上多使用內固定，發現效果良好；對于Gustilo III型脛腓骨骨折，由于軟組織條件較差，建議還是選擇外固定支架固定并多數結合使用VSD[15]，內固定引起慢性感染、骨髓炎處理起來還是非常棘手的。本研究選取Gustilo II型脛腓骨骨折，該型骨折的治療方案選擇在臨床上還是有很多爭議，更多是取決于臨床醫生的喜好和經驗，本研究表明對于Gustilo II型脛腓骨骨折，MIPPO與外固定支架均可到達良好的治療效果，并發癥發生率無差異，但MIPPO技術手術時間短，骨折愈合相對快，遠期療效佳，相對更有優勢，而感染發生率相對高，故在早期急診有效控制軟組織感染的情況下，嚴格把握適應證，MIPPO不失為一種較好的治療手段。

總之，MIPPO與外固定支架治療Gustilo II型脛腓骨骨折均有良好的臨床療效，MIPPO技術手術時間短，骨折愈合相對快，遠期療效佳，而外固定支架治療感染的發生率相對低。

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MinimallyinvasivepercutaneousplateandexternalfixationgforthetreatmentoftypeGustiloIIfracturesoftibiaandfibula

ZHOUZhi*,ZUOWenshan,XIEYue,WANGLiming.

*DepartmentofOrthopedics,HuaianFirstPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Jiangsu,Huaian223300,China

ObjectiveTo compare the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) and external fixation technique in the treatment of Gustilo type II fractures of tibia and fibula.MethodsSixty-five cases of Gustilo type II fractures of tibia and fibula patients were enrolled, according to the operation mode, they were divided into MIPPO group (33 cases) and external fixator group (32 cases). The operation time, bleeding volume, postoperative 2 groups swel-ling subsided time, healing time of fracture, the excellent and good rate and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe amount of bleeding, swelling time showed no significant difference between the MIPPO group and external fixation group(P>0.05), MIPPO group’s operation time is shorter than the external fixator group, the difference was statistically significant (P<0.05), postoperative fracture healing time in MIPPO group was significantly shor-tened compared with the external fixator group (P<0.05). The incidence of postoperative complications has no significant difference (21.2% vs. 21.9%,P>0.05) between the 2 groups, but the minimally invasive percutaneous plate fixation group has relatively more cases of infection. The last time follow-up showed that minimally invasive percutaneous plate fixation group’s excellent and good rate was also significantly more than external fixator group (90.9% vs. 78.1%,P<0.05).ConclusionBoth minimally invasive percutaneous plate fixation and external fixation for the treatment of Gustilo type II of tibial and fibula fractures have good clinical curative effect. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis revealed shorter operation time, fracture healing is relatively fast, long-term effect is good, but the incidence of infection of fixation for the treatment is low.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; External fixation;Fracture of tibia and fibula，Gustilo II

國家自然科學基金資助項目(No.81171745)

223300 江蘇淮安，南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科(周智、左文山、謝躍)； 210000 南京醫科大學 附屬南京醫院骨科(王黎明)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.016

2014-08-22)