早期免疫腸內營養支持對重癥腦卒中患者營養狀況、免疫功能及預后的影響

喻小玲，周仕鈞，彭海峰，楊旭波，唐海洋

論著·臨床

早期免疫腸內營養支持對重癥腦卒中患者營養狀況、免疫功能及預后的影響

喻小玲，周仕鈞，彭海峰，楊旭波，唐海洋

目的分析早期應用免疫腸內營養支持治療對重癥腦卒中患者營養狀況、免疫功能及預后的影響。方法將66例重癥腦卒中患者按數字表格法隨機分為2組，每組33例。在常規治療的基礎上，對照組給予普通流質飲食鼻飼，觀察組給予腸內營養支持治療，治療15 d后比較2組患者的營養情況、免疫功能及預后。結果治療第15天，營養指標：對照組血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)分別為(61.42±3.34)g/L、(34.04±3.92)g/L、(226.3±17.5)mg/L、(111.7±12.8)g/L，觀察組分別為(67.16±4.41)g/L、(37.46±3.25)g/L、(278.6±16.1)mg/L、(127.4±13.3)g/L；免疫功能指標：對照組IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8分別為(13.04±1.24)g/L、(1.78±0.43)g/L、(2.37±0.76)g/L、(36.92±1.94)%、(25.79±1.88)%、1.27±0.12；觀察組分別為(16.49±1.16)g/L、(2.32±0.31)g/L、(2.84±0.53)g/L、(41.16±2.01)%、(27.84±1.93)%、1.56±0.19，2組患者各項指標均有降低，且對照組較觀察組下降顯著(P<0.05)。并發癥：對照組患者肺部感染、心力衰竭、壓瘡、腎衰竭、尿路感染、應激性潰瘍發生率分別為24.2%、18.2%、21.2%、15.2%、18.2%、36.4%，觀察組分別為12.1%、9.1%、9.1%、6.1%、6.1%、24.2%，觀察組低于對照組但差異無統計學意義(P>0.05)。結論應用早期腸內營養支持可明顯改善重癥腦卒中患者的預后，有效糾正低蛋白血癥，提高機體免疫力，并減少并發癥的發生。

腦卒中；腸內營養支持；營養狀況；免疫功能；預后

急性重癥腦卒中患者發病時應激反應呈高代謝狀態并常合并有嚴重的意識障礙和吞咽功能障礙，進食發生困難，影響營養物質的攝取利用，從而引起嚴重營養不良，導致機體防御免疫能力下降，并發多重感染，甚至導致死亡[1]。因此，必須及時提供合理的營養支持治療，減少感染、并發癥的發生，協助患者盡快康復，改善預后，故營養支持治療在急性重癥腦卒中患者的救治過程中占據重要的地位，是主要的救治措施之一[2，3]。我院對近2年收治的重癥腦卒中患者采用早期免疫腸內營養支持治療，并觀察臨床療效，探討臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2013年2月我院神經內科收治的重癥腦卒中患者66例，所有患者均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議修訂通過的腦梗死診斷標準[4]，并經頭顱CT或MR證實。入選標準：格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤9分；排除標準：營養性疾病、嚴重胃腸功能障礙、腸梗阻等腸內營養禁忌證，惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、慢性心肺疾病、內分泌及血液系統疾病等。將66例患者按數字表格法隨機分為2組，每組33例。觀察組中男20例，女13例，年齡41～78(58.8±2.9)歲；急性腦梗死18例(腦干梗死9例，半球梗死9例)，腦出血15例(腦干出血8例，半球出血7例)；GCS評分3～9(5.1±1.5)分。對照組中男18例，女15例，年齡43～80(61.3±2.1)歲；急性腦梗死17例(腦干梗死11例，半球梗死6例)，腦出血16例(腦干出血9例，半球出血7例)；GCS評分4～9(5.4±1.2)分。2組患者家屬的性別、年齡、卒中類型、GCS評分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者入院后均置鼻飼管，并依照腦卒中的治療原則接受藥物及手術等常規治療與監護，腦出血者以降低顱內壓、控制血壓為主；腦梗死者以抗血小板聚集、改善腦循環為主。

觀察組患者于發病后24～48 h內給予腸內營養支持治療。給予腸內營養乳劑瑞高(TP-HE)或瑞代(TPF-D)(華瑞制藥有限公司提供)，以20～30 kCal(8.372～12.558 kJ)·kg-1·d-1的標準進行配制，經鼻飼管持續滴注，頭部略抬高30°，首次滴注采用均勻、重力滴注方式，滴速維持50 ml/h，第1天共滴注300～500 ml；第2天以100 ml/h的滴速持續注入，第2～3天劑量增加500 ml，之后每2天劑量增加500 ml，直至全量。同時每隔4 h抽吸鼻飼管1次，若胃液超過200 ml則停止灌注2 h左右。

對照組患者食用由醫院配制或由家屬自制普通的流質飲食，主要由牛奶、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等基本飲食配制而成的勻漿湯液，經鼻飼管喂食患者，200 ml/次，4～6次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養指標: 2組患者分別于入院第1天及營養支持第15天檢測血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)的含量水平。

1.3.2 免疫功能指標: 采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)檢測IgG、IgM、IgA，應用流式細胞計數儀測定CD4、CD8、CD4/CD8。

1.3.3 并發癥的發生情況: 包括肺部感染、壓瘡、上消化道出血、心功能衰竭、腎衰竭、電解質紊亂、應激性潰瘍、尿路感染、便秘等。

2 結 果

2.1 2組患者營養指標的比較 營養支持第15天后，觀察組患者的各項營養指標略有變化，但對照組各項指標均較第1天顯著降低(P<0.05)，2組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營養指標的比較

注：與第1天比較，aP<0.05;與對照組同期比較，bP<0.05

2.2 2組患者免疫功能指標的比較 營養支持第15天后，觀察組患者的免疫功能指標略有變化，但對照組各項指標均較第1天顯著降低(P<0.05)，2組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者免疫功能指標的比較

注：與第1天比較，aP<0.05;與對照組同期比較，bP<0.05

2.3 2組患者并發癥發生率比較 對照組患者并發癥發生率均較觀察組高，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討 論

重癥腦卒中多發病于老年人群，對患者全身的新陳代謝影響較大，致殘率、病死率均較高[5～7]。發病時，由于不利因素的存在、刺激作用使得機體發生相應的應激反應，從而使機體處于高代謝狀態，下丘腦—垂體—靶腺軸功能紊亂，內分泌失調，促進了糖、蛋白質、脂肪等大量營養物質的分解代謝，以維持機體對外界反應的敏感度和警覺性，阻礙了機體對葡萄糖的攝取利用，增加脂肪及蛋白質的消耗量，造成負氮平衡、機體血糖和血脂水平上升、低蛋白血癥、酸中毒等，導致供應機體正常生理活動的營養物質嚴重缺乏，直接使機體所需能量供應不足[8，9]。腦卒中患者因病變多伴有意識模糊，且腦卒中發病所產生的損傷因素又可損害患者的咽喉部位，導致吞咽功能出現障礙，使患者進食困難，加上胃腸功能發生紊亂，使胃腸蠕動減緩，消化吸收能力降低，引發應激性潰瘍，食物無法經由正常的消化途徑進行攝取吸收，進而使機體不能攝入足量有效的營養物質，無法維持機體的正常生命代謝的需求，最終引發營養不良，降低機體的免疫力，因而腦卒中患者可因營養不良導致各類感染的發病率升高，加重病情，增加死亡的危險性[10，11]。有研究表明，營養不良是重癥腦卒中患者預后的獨立危險因素[12，13]。因此，早期給予免疫營養支持治療有利于改善重癥腦卒中患者的預后。

營養支持治療方式近年來在危重癥患者的治療過程中的地位逐漸上升，已越來越得到臨床醫師的重視及應用。營養支持的目的主要是早期補充能量和蛋白質，糾正負氮平衡，維護細胞的正常代謝功能，維持組織器官的功能，參與機體生理功能及修復組織器官結構，直接補充身體所需各種營養物質，具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位等優勢。營養支持包括靜脈營養、腸內營養和腸外營養，但腸外營養易引起腸道菌群失調并破壞保護機制；而腸內營養則能克服這個缺點，有效降低并發癥的發生率，且可取得與腸外營養相當的療效，因此，可在無明顯不良反應時作為危重癥患者營養支持的首選方式[14，15]。對于重癥缺血性腦卒中患者而言，除了必要的對癥治療之外，腸內營養支持也是不可或缺的治療手段，是保證營養補給效率、優化補充途徑、減輕患者經濟負擔的最佳方式，在治療過程中發揮著不可忽視的作用[16，17]。

但對部分病情較重的患者而言，采用常規的腸內營養并不能有效地改善應激狀態下機體的物質代謝、炎性反應及免疫功能抑制，因而達不到理想的臨床療效。而目前臨床上使用腸內營養的方法之一就是免疫腸內營養。免疫腸內營養是在標準腸內營養的基礎上添加免疫增強劑或某些特殊的營養物質或使某種營養素達到藥理學劑量，這些成分不僅能防治營養素缺乏，還能以特定方式刺激免疫細胞，調控細胞因子的產生和釋放，減輕過度的炎性反應，維持正常、適度的免疫應答，從而增強免疫效果。瑞能是根據癌癥患者的代謝特點而設計的免疫腸內營養制劑，是由高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物組成的整蛋白纖維型腸內營養乳劑，富含免疫增強物質核苷酸、ω-3小飽和脂肪酸及抗氧化劑維生素A、C、E。其中ω-3小飽和脂肪酸具有調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎性反應的作用。

腸內營養的途徑則主要包括經鼻飼管、食管及胃和空腸造瘺，其中以經鼻飼管給藥途徑最為常用[18，19]。因經鼻飼管給藥更簡單方便，且符合人體的生理要求，適合絕大多數腦卒中患者。在重癥腦卒中患者早期經鼻飼管給予免疫腸內營養支持，以補充營養物質，營養的攝取主要經由靜脈在肝臟內合成解毒，符合人體的生理機能和規律，降低對機體的損害，避免損傷肝腎功能，從而改善負氮平衡，提高患者的免疫力，且有助于改善患者的胃腸功能紊亂，恢復消化道的生理節律性，減少便秘的發生。重癥腦卒中患者最常見的并發癥之一是低蛋白血癥，其與患者的病死率有密切關聯。有報道稱，血清ALB每下降10 g/L，腎功能不全死亡的概率上升13.7%[20]。因此，臨床將低蛋白血癥作為重癥腦卒中預后的一個獨立因素。

在本研究中，觀察組患者采用經鼻飼管腸內營養支持，結果顯示，第15天所有患者的各項營養指標、免疫功能指標均較入院第1天下降，但下降程度較對照組輕；且觀察組的并發癥發生情況亦較對照組輕。表明對重癥腦卒中患者應用腸內營養支持可糾正低蛋白血癥，降低患者的高分解代謝，維持氮總平衡，提高機體的體液及細胞免疫功能，減輕炎性反應，降低感染性并發癥的發生，為改善預后提供了有利的條件。

綜上所述，重癥腦卒中患者應用早期免疫腸內營養支持，合理、持續地滴注腸內高能量營養液，可明顯改善重癥腦卒中患者的預后，及時滿足患者的營養需求，協助患者渡過發病時引起的高代謝狀態，有效糾正低蛋白血癥，促進顱腦損傷后機體免疫功能的恢復，提高機體免疫力，改善紊亂的免疫反應，減輕炎性反應，并減少感染性并發癥的發生。

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Effectofearlyenteralnutritionsupportonnutritionalstatus,immunefunctionandprognosisforpatientswithseverestroke

YUXiaoling,ZHOUShijun,PENGHaifeng,YANGXubo,TANGHaiyang.

DepartmentofNeurology,XiangtanFirstPeople’sHospital,HunanProvince,Xiangtan411101,China

ObjectiveTo analyze the early applications of immune enteral nutrition support treatment effect on nutritional status, immune function and prognosis of patients with severe stroke.MethodsSixty-six cases of severe stroke patients were randomly divided into 2 groups by digital table method, 33 cases in each group. On the basis of conventional therapy, the control group was given common liquid diet feeding; the observation group was given enteral nutrition support treatment, immune function, nutritional condition and prognosis of the patients in the 2 groups after 15 d treatment were compared.ResultsOn the fifteenth days of treatment, nutrition indicators revealed: serum total protein (TP), albumin (Alb), prealbumin (PA), hemoglobin (Hb) in control group were (61.42±3.34) g/L,(34.04±3.92) g/L,(226.3±17.5) mg/L,(111.7±12.8) g/L, the observation group were (67.16±4.41) g/L,(37.46±3.25) g/L,(278.6±16.1) mg/L, (127.4±13.3) g/L; immune function index: control group’s IgG, IgM, IgA, CD4, CD8, CD4/CD8 were (13.04±1.24) g/L, (1.78±0.43) g/L, (2.37±0.76) /L,(36.92±1.94)%, (25.79±1.88)%, (1.27±0.12); observation group were (16.49±1.16) g/L, (2.32±0.31) g/L, (2.84±0.53) g/L, (41.16±2.01)%, (27.84±1.93)%, (1.56±0.19), the index of both groups were decreased, but in control group decreased significantly than those in the observation group (P<0.05).Complications: control group patients’ pulmonary infection, heart failure, renal failure, pressure ulcers, urinary tract infection, stress ulcer occurred rate were 24.2%, 18.2%, 21.2%, 15.2%, 18.2%, 36.4%, respectively, in the observation group were 12.1%, 9.1%, 9.1%, 6.1%, 6.1%, 24.2%, which were lower than that of control group, but no significant difference was observed between two groups (P>0.05).ConclusionThe application of early enteral nutrition support can improve the prognosis of patients with severe stroke, effective correct the hypoproteinemia, improve immunity, and reduce the complication.

Cerebral stroke; Enteral nutrition; Nutritional status; Immune function; Prognosis

411101 湖南省湘潭市第一人民醫院神經內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.005

2014-07-03)