結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合纖維支氣管鏡檢 在結(jié)核病患兒診斷中的應(yīng)用

孟燕妮，陳艷萍，李秀龍，黃建寶

論著·臨床

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合纖維支氣管鏡檢 在結(jié)核病患兒診斷中的應(yīng)用

孟燕妮，陳艷萍，李秀龍，黃建寶

目的評(píng)價(jià)結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)聯(lián)合纖維支氣管鏡檢在肺結(jié)核患兒診斷中的價(jià)值。方法2010年3月—2012年12月住院疑診肺結(jié)核的患兒67例，均行PPD試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率、胸部CT、T-SPOT.TB、支氣管鏡檢(包括灌洗液作結(jié)核桿菌培養(yǎng)、熒光定量PCR和病理活檢)檢查。結(jié)果經(jīng)檢查臨床確診肺結(jié)核49例，慢性或遷延性肺炎9例，咳嗽變異性哮喘7例，支氣管異物1例，淋巴瘤1例。纖維支氣管鏡檢查炎性浸潤(rùn)型18例(36.7%)，干酪壞死型5例(10.2%)，肉芽增殖型11例(22.5%)，瘢痕狹窄型15例(30.6%)。單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)核菌培養(yǎng)和病理活檢與臨床診斷相比較，一致性差(Kappa值分別為0.09和0.29)，T-SPOT.TB和FQ-PCR單項(xiàng)檢測(cè)與臨床診斷結(jié)果相比，一致性一般(Kappa值分別為0.54和0.46)。聯(lián)合檢測(cè)：纖維支氣管鏡檢測(cè)(FQ-PCR+結(jié)核菌培養(yǎng)+病理活檢)與臨床診斷結(jié)果相比，一致性一般(Kappa值為0.55)；T-SPOT.TB聯(lián)合FQ-PCR檢測(cè)，一致性較好(Kappa值為0.64)，T-SPOT.TB與纖支鏡聯(lián)合檢測(cè)，一致性極高(Kappa值為0.85)。結(jié)論T-SPOT.TB聯(lián)合纖維支氣管鏡為診斷肺結(jié)核的有效手段。

肺結(jié)核；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)；纖維支氣管鏡

我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家之一，2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示新發(fā)病患者數(shù)為130萬(wàn)例，僅次于印度[1],由于兒童各系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)不典型，加上目前傳統(tǒng)的結(jié)核檢測(cè)方法如PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體、結(jié)核培養(yǎng)及涂片抗酸染色敏感性較低、特異性較差、操作復(fù)雜、檢測(cè)周期長(zhǎng)等問(wèn)題，導(dǎo)致兒童結(jié)核病診斷困難，臨床易誤診及漏診，因此積極尋求靈敏可靠的診斷方法具重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月—2013年12月在我科住院疑診結(jié)核的患兒67例，男40例，女27例，年齡2月～14歲，平均年齡(6.5±4.1)歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽(62例)、喘息(38例)、發(fā)熱(23例)、咯血(3例)、體質(zhì)量不增或消瘦(5例)，有明確結(jié)核接觸史8例。患兒均經(jīng)過(guò)正規(guī)抗生素和對(duì)癥治療2周以上，癥狀遷延不愈，為明確診斷所有患兒均行PPD試驗(yàn)、ESR、胸部CT、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(tuberculosis infection of T cell spot test,T-SPOT.TB)、支氣管鏡檢(包括灌洗液結(jié)核桿菌培養(yǎng)、熒光定量PCR和病理活檢)。67例行支氣管鏡檢患兒均無(wú)嚴(yán)重的心肺功能受損、凝血功能正常、咯血患兒停止咯血7 d以上，告知家長(zhǎng)纖維支氣管鏡的風(fēng)險(xiǎn)，家長(zhǎng)理解并簽署知情同意書。

1.2 纖支鏡取材及標(biāo)本處理 采用Olympus BF3C40和BFXP60兩種規(guī)格纖維支氣管鏡檢，術(shù)前6 h 禁食禁飲, 術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部噴霧作局部表面麻醉。纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門后, 氣管內(nèi)滴入1%利多卡因0.5 ～1.0 ml局部麻醉, 同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧,心電圖、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。參照X線胸片和/或CT片確定病變部位，纖支鏡下觀察病變部位，如發(fā)現(xiàn)病灶，則先用活檢鉗于病變部位取組織3～5塊，用10%福爾馬林液固定后送病理檢查。再用生理鹽水1 m1/kg分3次作支氣管灌洗，收集灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)作結(jié)核桿菌培養(yǎng)、熒光定量PCR。如鏡下未見(jiàn)明顯病灶，則參照影像學(xué)所示的病灶位置，按上述方法做沖洗；無(wú)明顯影像學(xué)改變者，則選擇有滲血或分泌物多的部位取組織標(biāo)本和支氣管沖洗，所有標(biāo)本及時(shí)送檢。

1.3 T-SPOT.TB 嚴(yán)格按照T-SPOT．TB 試劑盒(英國(guó)Oxford Immunotec Ltd 生產(chǎn))說(shuō)明書操作。肝素抗凝管采集外周靜脈血5 ml，密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞。在已包被抗體的微量板的4個(gè)孔中，分別加入陽(yáng)性對(duì)照植物血凝素，陰性對(duì)照細(xì)胞培養(yǎng)液，A 抗原早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)以及B 抗原濾液培養(yǎng)蛋白10(CFP-10)。然后每孔加入外周血單個(gè)核細(xì)胞，一起置于37℃ CO2培養(yǎng)箱(三洋MCO-175)溫孵16～20 h。磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline,PBS) 洗脫，再加入堿性磷酸酶標(biāo)記的抗干擾素抗體孵育2 h，PBS洗脫，顯色，PBS 終止。采用放大鏡人工計(jì)數(shù)斑點(diǎn)數(shù)。陽(yáng)性結(jié)果定義為：測(cè)量孔點(diǎn)數(shù)是陰性對(duì)照的2 倍以上或者比陰性對(duì)照多5 個(gè)點(diǎn)。

1.4 熒光定量PCR(fluorescence quantitative PCR,FQ-PCR) 采用FQ-PCR方法測(cè)定BALF TB DNA。試劑盒為深圳市匹基生物工程股份有限公司產(chǎn)品，由PE5700全自動(dòng)熒光定量PCR儀及計(jì)算機(jī)專用軟件自動(dòng)分析，讀取TB DNA拷貝數(shù)?？截悢?shù)>103/ml判斷為陽(yáng)性。

1.5 診斷方法 依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的“兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案”[1]診斷肺結(jié)核。(1)肺結(jié)核，包括肯定肺結(jié)核：結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性(金標(biāo)準(zhǔn))；很可能肺結(jié)核：結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性，但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或病理學(xué)檢查支持結(jié)核，且抗結(jié)核治療有效；(2)非肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)明確系其他疾病所致，或者經(jīng)其他治療(未經(jīng)抗結(jié)核治療)病情改善。綜合影像學(xué)、纖支鏡下表現(xiàn)、病原學(xué)、組織病理及對(duì)診斷性抗結(jié)核治療的反應(yīng)來(lái)除外肺結(jié)核。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以肺結(jié)核臨床確診為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算各種方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及Youden指數(shù)，并分析與肺結(jié)核臨床診斷的一致性，用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值<0.4表明一致性差，Kappa值在0.4～0.6表明一致性一般，Kappa值在0.6～0.8表明一致性較好，Kappa值>0.8表明一致性極好。

2 結(jié) 果

67例經(jīng)檢查臨床診斷肺結(jié)核49例，男31例，女18例；排除結(jié)核18例，其中慢性或遷延性肺炎9例，咳嗽變異性哮喘7例，支氣管異物1例,淋巴瘤1例。

2.1 纖維支氣管鏡下表現(xiàn)

2.1.1 病變部位： 確診為肺結(jié)核的49例患者中，炎性浸潤(rùn)型彌漫性病變18例；單部位受累17例，其中隆突1例，總氣管受累2例，左上葉段支氣管2例，左下葉段支氣管4例，右上葉段支氣管3例，右中葉段支氣管2例，右下葉段支氣管3例；多部位受累14例，其中同時(shí)累及左右支氣管5例，累及總氣管和右主支氣管2例，累及左上葉、左下葉段支氣管2例，累及右上葉、中葉段支氣管3例，右中葉、下葉段支氣管2例。

2.1.2 鏡下表現(xiàn)： (1)炎性浸潤(rùn)型18例(36.7%)，表現(xiàn)為黏膜充血，水腫，糜爛易出血，可導(dǎo)致管腔狹窄，未見(jiàn)干酪樣物和瘢痕收縮。(2)干酪壞死型5例(10.2%)，支氣管黏膜充血水腫，表面覆蓋白色、黃白色苔樣壞死物。(3)肉芽增殖型(增殖型)11例(22.5%)，支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)增生的肉芽組織，呈菜花樣或結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突起，不同程度阻塞管腔。(4)瘢痕狹窄型(瘢痕型)15例(30.6%),黏膜突起，表面較為光滑，瘢痕組織交織，管腔扭曲變形，狹窄較為明顯。

2.2 各種方法對(duì)診斷肺結(jié)核的效能分析 T-SPOT.TB、FQ-PCR、結(jié)核菌培養(yǎng)、病理活檢分別對(duì)肺結(jié)核的效能分析見(jiàn)表1。49例肺結(jié)核病例中T-SPOT.TB陽(yáng)性35例，18例非肺結(jié)核病例陽(yáng)性1例，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性一般(Kappa值為0.54)。49例肺結(jié)核病例中FQ-PCR陽(yáng)性30例，18例非肺結(jié)核病例陽(yáng)性結(jié)果為0，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性一般(Kappa值為0.46)。49例肺結(jié)核病例中結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性差(Kappa值為0.09)。49例肺結(jié)核病例中病理活檢46例，陽(yáng)性21例，18例非肺結(jié)核病例中病理活檢16例，陽(yáng)性結(jié)果為0,一致性差(Kappa值為0.29)。

表1 T-SPOT.TB、FQ-PCR、結(jié)核菌培養(yǎng)和病理活檢分別對(duì)診斷肺結(jié)核的效能分析

2.3 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷肺結(jié)核的效能分析 T-SPOT.TB聯(lián)合FQ-PCR檢測(cè)：49例肺結(jié)核病例中陽(yáng)性39例，18例非肺結(jié)核病例中陽(yáng)性1例，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性較好(Kappa值為0.64)。纖維支氣管鏡檢測(cè)(FQ-PCR+結(jié)核菌培養(yǎng)+病理活檢)：49例肺結(jié)核病例中陽(yáng)性34例，18例非肺結(jié)核病例中陽(yáng)性0例，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性一般(Kappa值為0.55)。T-SPOT.TB聯(lián)合纖維支氣管鏡檢測(cè)：49例肺結(jié)核病例中陽(yáng)性46例，18例非肺結(jié)核病例陽(yáng)性結(jié)果為1例，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性極高(Kappa值為0.85)。見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷肺結(jié)核的效能分析

3 討 論

結(jié)核病常用的檢測(cè)方法有PPD試驗(yàn)、痰涂片鏡檢法和培養(yǎng)法，以及結(jié)核菌血清學(xué)檢測(cè)方法等。結(jié)核抗體檢測(cè)采用ELISA法進(jìn)行體液檢測(cè)，越來(lái)越多的研究表明結(jié)核抗體的檢測(cè)診斷價(jià)值有限[3，4]。在結(jié)核病的診斷中，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性被看作是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于結(jié)核桿菌培養(yǎng)要求高，受標(biāo)本中結(jié)核桿菌數(shù)量的影響，陽(yáng)性率低[5]，同時(shí)繁殖速度慢、周期長(zhǎng)，不利于早期診斷。PPD試驗(yàn)是體內(nèi)試驗(yàn)，隨著卡介苗接種的日漸普及，PPD試驗(yàn)的假陽(yáng)性增多，而在兒童和免疫抑制的人群中易出現(xiàn)假陰性，因而診斷價(jià)值有限。

英國(guó)牛津大學(xué)于2003 年開(kāi)發(fā)的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)是一種新型的利用結(jié)核菌特異性抗原ESAT-6和CFP-10 作為刺激物、應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)檢測(cè)結(jié)核菌致敏T淋巴細(xì)胞的結(jié)核感染診斷方法，為體外實(shí)驗(yàn)，較PPD體內(nèi)試驗(yàn)相比，結(jié)果更加客觀和準(zhǔn)確，國(guó)內(nèi)外報(bào)道具有高度的敏感度和特異度[6～8]，且在免疫力低下的人群中，T-SPOT.TB 依然能夠維持較高的敏感性和特異性[9]。

目前纖維支氣管鏡在支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷中價(jià)值越來(lái)越被重視。纖維支氣管鏡檢查可以直觀地看到氣管、支氣管內(nèi)病灶。本研究中，纖維支氣管鏡下可見(jiàn)，支氣管結(jié)核(EBTB)病變部位廣泛，除肺結(jié)核的好發(fā)部位雙肺上葉尖后段和下葉背段外，其他部位也常被累及。EBTB的鏡下形態(tài)多樣化，可能與疾病發(fā)展過(guò)程中的不同階段有關(guān)。炎性浸潤(rùn)型EBTB與支氣管黏膜細(xì)菌性炎癥鏡下表現(xiàn)相似，不易區(qū)分，而干酪壞死型、肉芽增殖型和瘢痕狹窄型要與兒童肺部腫瘤性疾病，包括其他部位腫瘤在肺部的浸潤(rùn)相區(qū)別。但兒童腫瘤性疾病發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人，因此纖維支氣管鏡下這三種類型的表現(xiàn)均應(yīng)高度警惕結(jié)核。借助纖維支氣管鏡確診病原學(xué)方法有BALF結(jié)核菌培養(yǎng)和熒光定量PCR、活檢病理等。纖維支氣管鏡直接取材于病變部位，加之其機(jī)械性刺激，在刷檢之后沖洗，獲得結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會(huì)增多，且可減少口咽部對(duì)標(biāo)本的污染，陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率都比較高[10]。

熒光定量PCR(FQ-PCR)是一種新的核酸定量技術(shù)，在體外由引物介導(dǎo)的特異DNA序列的酶促擴(kuò)增技術(shù)的基因診斷方法。主要是在一定的反應(yīng)體系中通過(guò)首先查找到樣本中結(jié)核分枝桿菌本身的基因，進(jìn)而對(duì)其基因上某些高保守的特定區(qū)段進(jìn)行體外快速、高保真的復(fù)制增殖，使其迅速被放大到巨大的信號(hào)量而能夠被檢測(cè)到。具有較高的靈敏度和特異度,有非常實(shí)用的價(jià)值[11，12]。支氣管肺泡灌洗液直接取材于病變部位，通過(guò)纖支鏡負(fù)壓吸出，避免了其他菌的污染，準(zhǔn)確性高，陽(yáng)性率也明顯高于痰液及外周血[13]。

我們研究顯示單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)核菌培養(yǎng)雖特異度高(100.0%),但敏感度最低(16.3%)，Youden指數(shù)為0.16,與臨床診斷結(jié)果相比，該方法的一致性差(Kappa值為0.09)，且周期長(zhǎng)，不利于早期診斷。病理活檢特異度高(100.0%),敏感度為45.6%，Youden指數(shù)為0.46,與臨床診斷結(jié)果相比，一致性差(Kappa值為0.29)。且病理活檢時(shí)，有5例患兒因新生物血管豐富，局部黏膜糜爛觸之易出血而未敢進(jìn)行，部分患兒經(jīng)過(guò)多次、多部位活檢才確診，這可能與取材的部位、大小及操作者的技術(shù)水平及相互配合有關(guān)。

T-SPOT.TB和FQ-PCR單項(xiàng)檢測(cè)，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性均為一般(Kappa值分別為0.54和0.46),當(dāng)然樣本量偏少也可能會(huì)有一定的誤差。聯(lián)合檢測(cè)：纖維支氣管鏡檢測(cè)(FQ-PCR+結(jié)核菌培養(yǎng)+病理活檢)敏感度為69.4%，特異度為100.0%， Youden指數(shù)0.69,臨床診斷結(jié)果相比，一致性一般(Kappa值為0.55)；T-SPOT.TB聯(lián)合FQ-PCR檢測(cè)，敏感度為79.5%，特異度為94.4%， Youden指數(shù)0.74,臨床診斷結(jié)果相比，一致性較好(Kappa值為0.64)，提示兩者聯(lián)合在一定程度上可彌補(bǔ)病理活檢在上述情況下的不足，有一定的診斷價(jià)值。當(dāng)然，T-SPOT.TB與纖支鏡的聯(lián)合檢測(cè)敏感度為93.8%，特異度為94.4%， Youden指數(shù)0.88，與臨床診斷結(jié)果相比，一致性極高(Kappa值為0.85)，對(duì)肺結(jié)核診斷意義更大。

綜上，對(duì)于臨床上高度懷疑肺結(jié)核的患兒，行T-SPOT.TB聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查，不但形態(tài)學(xué)上可以給予提示，病原學(xué)確診早期主要有賴于BALF的FQ-PCR和病理活檢。T-SPOT.TB聯(lián)合 FQ-PCR檢測(cè)可提高結(jié)核病患兒的診斷率，操作簡(jiǎn)便，易于掌握，對(duì)患兒損傷小、風(fēng)險(xiǎn)也小，可彌補(bǔ)病理活檢在某些情況下的不足，有一定的診斷價(jià)值。T-SPOT.TB聯(lián)合纖支鏡檢對(duì)肺結(jié)核的診斷意義更大。當(dāng)然到目前為止，對(duì)于兒童肺結(jié)核的診斷還在不斷探索，隨著樣本量擴(kuò)大還需要進(jìn)一步的研究。

1 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2010年全國(guó)肺結(jié)核患病率現(xiàn)況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,9(35):665-668.

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TheclinicalapplicationofT-SPOT.TBtestcombiningwithfiberopticbronchoscopyexaminationindiagnosisofchildhoodpulmonarytuberculosis

MENGYanni,CHENYanping,LIXiulong,HUANGJianBao.

TheSecondDepartmentofRespiratory,HunanChildrenHospital,Changsha410007,China

ObjectiveTo evaluate tuberculosis infection in T cells spot test (T-SPOT.TB) combined with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of children pulmonary tuberculosis.MethodsFrom 2010 March to 2012 Decemberc, 67 cases of children with suspected pulmonary tuberculosis in our hospital were examined by PPD test, ESR, CT, chest T-spot. TB testing, bronchoscopy (including lavage of Mycobacterium tuberculosis culture, fluorescence quantitative PCR and pathological biopsy) check.ResultsAfter checking, pulmonary tuberculosis were diagnosed in 49 cases, chronic or persistent pneumonia in 9 cases, 7 cases of cough variant asthma, 1 cases of bronchial foreign body, 1 cases of lymphoma. Fiberoptic bronchoscopy showed that inflammatory infiltration type in 18 cases (36.7%), 5 cases of caseous necrosis type (10.2%), proliferation of granulation type in 11 cases (22.5%), 15 cases of cicatricial stenosis (30.6%). compared single detection of mycobacterium tuberculosis culture and pathological biopsy with clinical diagnosis, poor consistency were found (Kappa = 0.09, Kappa=0.29), compared the T-SPOT.TB and FQ-PCR single detection with the clinical diagnosis, general consistency were found (Kappa = 0.54, Kappa= 0.46). Joint detection: compared fiberoptic bronchoscopy examination (FQ-PCR + Mycobacterium tuberculosis culture + biopsy) with the clinical diagnosis, general consistency were found (Kappa = 0.55); T-SPOT.TB combined with FQ-PCR detection, good agreement were found (Kappa = 0.64), T-SPOT.TB combined with bronchoscopy resulted very high consistency (Kappa = 0.85).ConclusionIt demonstrated that the T-SPOT.TB bronchoscopy is effective means for diagnosis of pulmonary tuberculosis.

Pulmonary tuberculosis; Tuberculosis infected T cells spot test; Fiberoptic bronchoscopy

410007 長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院呼吸二科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.010

2014-06-15)