慢性肺心病的中醫診斷與探討

+何穎++++樓雅芳

[摘要] 目的 對我院過去4年入院的266例慢性肺心病的病證進行統計分析，試圖對慢性肺心病的診斷標準及證候特征進行歸納和總結。方法 設計問卷調查表，對入住的慢性肺心病患者癥狀和證候特點進行調查，獲得的數據用統計學軟件SPSS16.0 的Logistic分析、聚類分析等程序進行歸納分析。 結果 離析出肺腎兩虛證、痰濁閉竅證、痰熱蘊肺證、陽虛水泛證、肺腎陰虛證、元陽哀脫證、痰濕滯肺證和氣虛血瘀證8種慢性肺心病的基礎證候，其中6種屬于慢性肺心病的主要證型，并對不同證候的主次癥進行了篩選。 結論 通過因子分析和聚類分析的統計學方法對基本的病證特征進行分析，獲得了8個基礎證候的主次癥的特征，為將來進一步明確慢性肺心病診斷“金標準”打下基礎。

[關鍵詞] 慢性肺心病；診斷；證型

[中圖分類號] R259[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）15-0075-04

TCM diagnosis and discuss on chronic pulmonary heart disease

HE Ying1 LOU Yafang2

1.Chinese Medicine Department of Internal Medicine， Hangzhou Maternal and Child Health Hospital of Jiande City， Zhejiang，Jiande 311600，China；2.Department of Respiration，Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital， Zhejiang，Hangzhou311600，China

[Abstract] Objective To definite the syndromes description of chronic pulmonary heart disease（CPHD）， we made a statistic analysis on 266 items of CPHD， diagnosed in the years of 2008-2013. Methods A investigating paper was designed for collecting raw information of CPHD syndromes symptom characters and disease descriptions. Data was analyzed by spss 16.0 program of logistic regression， description and cluster analysis. Results The 8 basic syndromes of CPHD were figured out， included qi deficiency of lung and kidney syndrome， phlegm-dampness syndrome， heat phlegm stagnating the lung syndrome， yin deficiency of lung and kidney syndrome， yang deficiency edema syndrome， damp phlegm stagnating the lung syndrome， yang collapsing syndrome and flood stagnating due to qi deficiency syndrome. And six of them can be described as main syndrome of CPHD， including phlegm-dampness syndrome， heat phlegm stagnating the lung syndrome， yin deficiency of lung and kidney syndrome， yang deficiency edema syndrome， damp phlegm stagnating the lung syndrome and yang collapsing syndrome. Conclusion Through the description and cluster analysis，syndromes primary symptoms and minor symptoms were figured out. And our research set basic rules of “golden rules” for diagnosing CPHD.

[Key words] CPHD； Diagnose； Syndrome 慢性肺心病全稱為慢性肺源性心臟病，是一種常見的呼吸系統疾病[1]，在中醫中經常屬于“咳喘”、“痰咳、“水氣”范疇[2]。通常以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要病變部分，因為呼吸道被感染最終導致肺部功能缺陷的疾病[3]。在上世紀70 年代的普查中發現， 14歲以上人群的患慢性肺源性心臟病概率約為4.8‰，在地區分布上有東北、西北、華北地區高于南方地區和農村地區高于城市地區的特點；在年齡層分布上呈現患病率隨年齡增高而增高的特點；在性別上呈現男性高于女性的特點。在對以往的慢性肺心病文獻研究中發現，對慢性肺心病的不同證型的判斷尚不十分明確，對不同證型的命名也不統一。我們對4年內入住我院的266例慢性肺心病患者進行中醫和西醫方法診斷比較，并對所有患者進行癥狀的統計，試圖明晰慢性肺心病不同中醫證型的特點。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月21日~2012年2月20日入住我院的266例慢性肺源性心臟病患者。對患者進行包括性別、年齡、身高、居住地環境、并發癥等一般人口學資料和舌象、脈象、呼吸道情況、寒熱狀況、二便、飲食、皮膚表征等肺心病癥狀特征的問卷調查。

1.2病例選擇

符合肺心病證候的病例，由具有中醫辨證經驗的醫生判斷。

1.3統計學分析

將慢性肺心病證候數據進行統計，使用軟件SPSS16.0進行統計分析。對各類癥狀與相應的癥型進行非條件的Logistic多因素逐步回歸分析。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料

本次統計慢性肺源性心臟病患者資料共266份，其中男172份，女94份。吸煙患者102人，非吸煙患者164人；肺心病代償期患者73例、失代償期患者193例。

2.2 慢性肺源性心臟病中醫癥狀特征

對獲得的慢性肺心病數據整理歸納后，共獲得中醫證型特征84個（包括19個舌象和28個脈象），其中構成超過10%的癥狀38個。見表1。

表1 慢性肺源性心臟病癥狀分布

2.3 慢性肺源性心臟病基本證型

對慢性肺源性心臟病基礎證型歸納整理，分析得到8個主要的基礎證型：肺腎兩虛證、痰濁閉竅證、痰熱蘊肺證、陽虛水泛證、肺腎陰虛證、元陽哀脫證、痰濕滯肺證和氣虛血瘀證。以賦值法（有為1，無為0）對各癥狀進行統計，隨后進行Logistic回歸分析，與各基礎癥型有較強相關性的臨床癥狀見表2。

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表2 各癥狀與肺心病基礎證型之間的Logistic回歸分析結果

2.4 慢性肺心病的基礎證型及癥狀特征

聚類分析和結合因子對所有38個基本的病癥特征進行分析整理，推斷出8個基礎證型的特征描述。①肺腎兩虛證（46例）：喘氣、咳嗽、舌淡、痰白、不能平臥、短氣、苔白、發熱、動則氣短、畏寒。②痰濁閉竅證（40例）：喘氣、苔黃、苔白、舌紫暗、喉間痰鳴、動則氣短、嗜睡、神昏、煩躁。③痰熱蘊肺證（39例）：喘氣、咳嗽、胸悶、舌紅、苔黃、發熱、痰黃、咔痰難咳、苔膩。④陽虛水泛證（30例）：喘氣、咳嗽、心悸、不能平臥、唇紫、水腫、苔白、舌暗紅、脈沉、苔膩、舌胖、肢冷。⑤肺腎陰虛證（33例）：喘氣、咳嗽、咯痰不爽、食欲不振、汗出、動則喘甚、胸悶、痰白、苔白、苔膩、痰多。⑥元陽哀脫證（26例）： 喘氣、肢冷、汗出、面色晦暗、心悸、脈微欲絕。⑦痰濕滯肺證（29例）：喘氣、咳嗽、舌淡、痰白、不能平臥、短氣、苔白、痰稀、苔膩。⑧氣虛血瘀證（23例）：喘氣、咳嗽、胸悶、心悸、唇紫、苔白、脈結代、脈細、舌暗紅。

2.5 慢性肺源性心臟病臨床證型主、次癥的設定

根據臨床實踐及中醫理論，結合慢性肺心病癥狀統計學分析的結果，可以將癥狀分為主癥和次癥：①根據癥狀在診斷過程中發生率進行劃分：對診斷過程中發生率低于30%的癥狀進行剔除處理，將診斷過程中發生率大于50%的癥狀劃分為主癥，將診斷過程中發生率大于30%小于50%的癥狀劃分為次癥。②根據癥狀統計分析的結果進行劃分。將Logistic分析結果中OR＜3的癥狀作剔除處理，將OR值為1~3的癥狀劃分為次癥，將OR≥3的癥狀劃分為主癥。同時采用癥狀發生率和Logistic分析得到的OR值兩種評判方式對慢性肺心病的主次癥狀進行判定。當兩種方式判定的癥狀結果都屬于主癥，那么癥狀就為那個證型的主癥；當某個癥狀被一種方式判定為主癥、另一種判定為次癥時，需要通過具有中醫辨證經驗的醫生結合臨床經驗進行判定；當某個癥狀被兩種方式都判定為次癥或其中一種方式判定為次癥而另一種方式剔除，則判定為那個證型的次癥。判定的主次癥結果通過聚類分析方法進一步進行剔除和分析，得到所有基礎證型的主次癥。①肺腎兩虛證。主癥：喘氣、咳嗽、舌淡、苔白、發熱。次癥：痰白、不能平臥、短氣、動則氣短、畏寒。②痰濁閉竅證。主癥：喘氣、喉間痰鳴、嗜睡、神昏、煩躁。次癥：苔黃、苔白、舌紫暗、動則氣短。③痰熱蘊肺證。主癥：喘氣、咳嗽、舌紅、苔黃、發熱、痰黃、咔痰難咳、苔膩。次癥：胸悶。④陽虛水泛證。 主癥：喘氣、咳嗽、心悸、不能平臥、脈沉、苔膩、舌胖、水腫、苔白。次癥：唇紫、舌暗紅、肢冷。⑤肺腎陰虛證。主癥：喘氣、咳嗽、動則喘甚、痰白、咔痰難咳、苔白、痰多、苔膩。次癥：胸悶，食欲不振。⑥元陽哀脫證。主癥：喘氣、肢冷、汗出、面色晦暗。次癥：心悸。⑦痰濕滯肺證。主癥：喘氣、咳嗽、舌淡、痰白、苔膩。次癥：不能平臥、短氣、苔白、痰稀。⑧氣虛血瘀證。主癥：喘氣、心悸、咳嗽、脈結代、唇紫。次癥：胸悶、舌暗紅、苔白。

3討論

證候是中醫診斷和對癥施治的基礎，包含著病因病位等關系，同時具有非線性、復雜性、模糊性、非定量等特點。證候研究一直都沒有公認的和比較規范的準則。1994年版的《中醫病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫藥行業標準）》、1995年版的《中醫病證分類代碼》和《中醫臨床診斷標準》等規范制定時采用多專家經驗和多種統計的方法對標準進行了探索。

中醫辨證論治是中醫診斷的基礎，趙振鈞等在對慢性肺心病診治過程中認為肺心病可以分為痰熱型和水心凌心型兩類[4]，劉壯志等認為肺腎氣虛外感偏寒型、肺腎氣虛外感偏熱型和心脾腎陽虛型三個基礎證型[5]，成玉等將肺心病分為痰濁蘊肺和肺氣閉郁兩類，再根據肺脾兩虛型和陽虛水泛型再另分兩類[6]，王德均等認為慢性肺心病可以辨證地分為六型，分別為肺病及痰瘀阻礙肺氣等六型，并給出了中醫辨證治療的藥方和經驗[7]。本文采用回歸分析、因子分析及聚合分析的統計學方法，對過去5年間266例慢性肺心病患者的中醫病證癥狀進行統計和分析。中醫證候的根本就是基礎證，基礎證候和復合證候都是在基礎證的基礎上進行組合演變而來的[8]。常見證多以基礎證的復合形式表現出來，如肺陰虛和腎陰虛而成肺腎陰虛證；同時也有像“痰熱蘊肺”這種獨立存在的證候。慢性肺心病證候的描述過程中，科學的選擇、科學的發生率有積極的意義：如果選擇發生率在10%及以上時，就會把很多沒什么意義的癥狀計算進來；如果選擇發生率20%及以上時，就會把很多典型的證候癥狀給遺漏掉。本文將發生率≥20%的癥狀體征納入研究，為將來進一步研究打下基礎。在慢性肺心病主次癥狀判定過程中，發現可以用喘氣、咳嗽、胸悶、動則喘甚、痰白、痰稠、食欲不振等癥狀在疾病層面上進行癥狀的分析。最后得到8個中醫臨床基礎證型：肺腎兩虛證、痰濁閉竅證、痰熱蘊肺證、陽虛水泛證、肺腎陰虛證、元陽哀脫證、痰濕滯肺證和氣虛血瘀證。

在對慢性肺心病數據整理時發現，統計整理歸納的基礎證型分布情況與聚類分析獲得的結果非常接近。根據證型中癥狀出現的次數和聚類分析得到的結果：痰濁閉竅證、痰熱蘊肺證、陽虛水泛證、痰濕滯肺證、元陽哀脫證和肺腎陰虛證六證結果比較相符，癥狀都反映了疾病名稱的涵義，可以將這些證型作為慢性肺源性心臟病的主要臨床證型。曹毅認為肺心病的發病過程起始于肺并進一步影響脾腎、最后影響心臟的一個過程[9]。莫曉飛等認為慢性肺心病的基礎是虛、痰和瘀，三者分別表現為肺心病的不同階段，治療肺心病需從三個方面入手辨證施治[10，11]。唐玲華等認為“痰癥”是慢性肺心病的“標”，而“氣虛癥”才是慢性肺心病的“本”[12]；在慢性肺心病的緩解期，多以“氣虛”、“血瘀”的證型出現[13]，在加重期主要以痰、血瘀和水飲的形式出現[14]。其中結果比較不太一致的有肺腎兩虛證和氣虛血瘀證兩種。對肺心病基礎證候的癥狀特征出現次數的整理分析時發現，肺腎氣虛癥的癥狀中并沒有見到“小便頻繁、聽力衰退、腰膝酸軟”等腎臟氣虛證應該出現的癥狀。聚類分析結果表明，氣虛證應該具有“動則氣斷、舌淡、短氣、苔薄”等癥狀特征，這些與慢性肺心病基礎證候癥狀特征出現的發生次數相吻合，故而也將肺腎氣虛作為基礎證候。在對氣虛血瘀證進行描述時發現，其并不能反映出氣虛的“精神不振、倦怠乏力、少言微語”等癥狀，只是對血瘀的一些癥狀進行了描述；聚類分析的結果表明，血瘀證的主要癥狀有“唇紫、脈結代、心悸”等，與癥狀在統計中出現的次數相吻合，故而我們將血瘀證作為基礎證型之一。血瘀證在中醫臨床過程中，經常表現為肺心血瘀證、熱瘀阻絡證、痰瘀蘊肺證、痰瘀互結證等兼證的形式，很少表現為單獨的血瘀證，這也與我們統計的基礎證型癥狀出現發生次數的情況相吻合。一般認為肺心病初期表現為“氣虛”，如果未能得到改善，就演變為“陽虛”，因而陽虛證根本上是氣虛證的進一步形式。

在中醫陽虛證臨床診斷過程中，陽虛證一般包括“脾陽虛水泛、心腎陽虛水泛、心脾腎陽虛水泛、脾腎陽虛水泛”癥等，心腎脾是陽虛證主要的病癥靶位點，李樹清等為“陽虛”肺心病的“本虛”在于脾腎本虛，主要以腎本虛為主[15，16]。陽虛證在臨床上表現有“水腫和小便不利”等癥狀，這與基礎證型之一的陽虛水泛的特征比較吻合[17]。在“氣虛”和“陽虛”的基礎上，如果病癥沒有進一步改善，便會演變為“陽脫”。在臨床上，陽脫表現為呼吸氣微、面色青灰、四肢厥冷等癥狀。所以臨床上常出現的陽虛水泛也是常見的基礎證型之一。

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中醫病癥繁多復雜，對慢性肺心病的診斷一直缺少明晰的標準。本研究對慢性肺心病基本的病癥特征進行Logistic回歸分析、因子分析和聚類分析，歸納整理出8個基礎的證型及它們的主次癥特征，為將來慢性肺心病證型診斷“金標準”的確立打下了基礎。但是由于樣本量不夠大的原因，我們獲得的結果與客觀的結果還存在差異，有待進一步完善。

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（收稿日期：2013-11-20）

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