不可觸及腫塊的乳腺癌病灶定位與手術分析

周 軍 汪 瑞 沈 俊 高希濤 畢鐵強 李淑琴

不可觸及腫塊的乳腺癌病灶定位與手術分析

周 軍 汪 瑞 沈 俊 高希濤 畢鐵強 李淑琴

目的 分析不可觸及腫塊的乳腺癌病灶定位情況。方法 收集325例不可觸及腫塊的乳腺癌患者應用125I粒子定位技術的資料。結果 患者的平均年齡為59.5(SD11.9)歲。超聲引導定位275例，立體定位45例，兩種技術合并定位5例。125I粒子定位后平均(SD)第4(5)天，手術去除粒子。手術平均時間為62.9(21.2)min。完全切除腫瘤310例(95.4%)。結論 應用125I的放射粒子定位對不可觸及乳腺癌安全可靠，并提高乳房腫瘤切除率。

不可觸及乳腺癌；病灶定位；手術；125I

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1658～1660)

全國乳腺癌篩查結合改進的成像技術，使得不可觸及乳腺病灶的檢查率明顯增加。此外，由于術前影像學引導穿刺活檢增加，使得外科診斷干預已經減少[1]。因為這些不可觸及病灶通常是小的，適合于保乳療法。完整切除是強制性的保乳治療。因此，對于非可觸及的乳腺癌，病灶的放射性精確定位是實現高完全切除率的重要決定因素。放射導絲定位不可觸及病灶是常用的方法[2]。本研究的目的是評估125I的粒子定位技術在不可觸及浸潤性乳腺癌保乳治療中的應用及手術分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年10月和2014年6月收集325例不可觸及腫塊的乳腺癌患者的125I粒子定位技術的資料。患者的平均(SD)年齡為59.5(11.9)歲。136例為左乳病灶，右側乳房病灶189例，核心活檢組織學檢查發現，乳腺浸潤性導管癌278例，38例浸潤性小葉癌合并浸潤性導管癌，原位癌9例，見表1。所有患者均經組織學證實為浸潤性乳腺癌，并適合行保乳手術。超聲或立體定向引導定位乳腺病灶。記錄定位和外科手術間的時間。

1.2 放射粒子定位方法

采用IsoSeed，125I粒子(Bebig Isotopen-UND MEDIZIN技術公司，德國柏林)。125I放射性粒子由富含放射碘的4.5～0.8毫米鈦膠囊組成。碘-125具有較長的衰減時間，發射低能量光子。碘-125在27千電子伏的平均能量水平吸收電子和發射光子，在一個半衰期(59.4天)內發生解體。不可觸及病灶通過可視化乳腺X線或超聲檢查。在立體定向或超聲引導下針尖定位在病灶部位的中心。確切的位置由乳房X線檢查證實。定位之后立即安排手術。

1.3 手術方法

手術前一天，經手持γ探針在腫瘤周圍注入一定劑量100锝-99m的。藍色染料被注入皮下乳暈病灶。手持式γ探頭(neo2000)，可以在碘-125源的27千電子伏的能量窗口和140千電子伏锝 - 99m的能量窗口之間進行切換。附加準直器安裝在neo2000，探針軸線恰好指向粒子的位置。計數率與放射源與檢測器間的距離的平方成反比。切開皮膚，切口位置剛好位于乳腺腫瘤切除整形外科手術的位點。接著，在γ探頭接近放射性粒子的過程中，手術切下病灶。若病灶切除不完整，放射治療時可再切除。墨染切緣和切片標本后，另用γ探針取出放射學粒子。標本行標準組織病理學檢查，同時進行標本放射學研究，前哨淋巴結活檢。

2 結果

2.1 放射學

242例影像或超聲檢查確定為乳房腫塊。280例可被超聲確定和活檢。45例病灶出現微小鈣化并經立體定向引導進行活檢。5例均使用這兩種技術進行檢查。304例患者只使用1粒放射性標記粒子定位病灶部位，18例使用2粒放射性粒子，3例使用3粒放射性粒子。11例檢測到1個以上的病灶； 均位于同一乳房象限。其中5例病患同時使用超聲和碘-125聯合定位，其余6例僅用超聲定位病灶。325例患者中3例(0.9%)因放射粒子錯放在影像學檢測惡性腫瘤遠端，導致初始放射性125I定位失敗，見表1。

表1 術前影像學特征及125I定位情況

2.2 手術結果

手術于125I定位平均4(SD=5)天后進行(1～28天)。平均手術時間(SD)為62.9(21.2)min，319例切除標本經放射性檢查確認存在125I。手術中6例125I放置點脫落，其中4例進行二次切除，無脫落發生。

2.3 病理結果

病理結果顯示孤立的浸潤性導管癌210例，浸潤性導管癌合并原位癌63例。小葉癌30例，1例小葉癌合并原位癌。19例為混合浸潤性導管-小葉癌。其他3例有其他侵入性的病理形態學模式，如黏液或乳頭狀癌。經病理檢查，7例為T1a期，102例為T1b期，164例為T1c期，52例為T2期。310例實現完全切除(95.4%)。15例不完全切除是導管原位癌8例和小葉癌7例，所有純導管癌完全切除。完整的再切除11例。

3 討論

腫塊是乳腺癌最常見的癥狀，目前在中國，臨床上80%～90%的乳腺癌患者是以乳房腫塊前來就醫的。但這并不是說乳腺癌一定要有局部腫塊[3]。首先，即使有腫塊也未必都能體檢發現。早期的小腫瘤、較為柔軟和較為深在的腫瘤都較難摸到，這在乳腺組織較為發達的婦女(例如年輕婦女)中尤為如此。還有少數腫瘤在一種或多種影像檢查中顯示不清或顯示不典型，因此極易漏診[4]。例如導管內乳頭狀癌一般都很小，很難通過觸摸或影像檢查發現。其次，有些類型的乳腺癌確實可以沒有一般意義上的腫塊表現。這些乳腺癌包括隱匿性乳腺癌、炎性乳腺癌和濕疹樣乳腺癌，均極易發生誤診。隱匿性乳腺癌一般是指臨床檢查乳房觸不到腫物、以腋窩淋巴結或其他部位轉移癌為首發表現的乳腺癌，其中多數經過臨床和病理學檢查是可以找到乳腺原發灶的，少數則始終找不到原發灶[5]。

本研究通過使用125I粒子定位病灶保乳手術治療325例不可觸及乳腺病灶患者。不完全切除的浸潤性癌的人數是非常低的：只有15例(4.6%)。本研究只包括具有浸潤性乳腺癌活檢的病患。浸潤性乳腺癌具有能夠被乳房X光和超聲檢查識別的實體腫瘤影像學特點。相比之下，原位癌呈現彌漫性擴散，而邊緣較少離散。在一項前瞻性隨機試驗中，格雷和他的同事比較研究了導絲定位與125I粒子定位[6]。結果發現放射學粒子定位后很少出現病理邊緣組織(26%，57%，P=0.02)。這些研究結果隨后被同組中一個較大的患者隊列證實。一項多中心研究報道，休斯[7]和他的同事發現73%的125I的粒子組邊緣陰性，導絲定位組中邊緣陰性率為54%(P<0.001)，以上研究的不完全切除率為27%～28%，相比于本研究4.6%的不完全切除率任然很高，引起這種差異的原因可能是乳房腫瘤切除術切除的平均腫瘤體積大于格雷等的研究(113·7/55·7cm3)。放射導向的隱匿性病灶定位技術(ROLL)與放射性粒子定位技術及其相似[8]。立體定向乳房X線照射(僅微鈣化存在)或超聲(密度存在的話)的指導下，將甲核素(锝 - 99m的標記的膠體)直接注射到病灶中心。這種技術的潛在優點是，注射的放射性膠體直接注入腫瘤中心，更好地識別前哨淋巴結而無需注射其他東西； ROLL技術放射學切除率要高于導絲定位切除率。蒙蒂及其同事研究發現ROLL技術完全切除率高達91.9%。范德和同事們回顧了文獻，發現ROLL技術的完整切除率從90%到95%[9]。

雖然本研究中的有21例病患因多個腫瘤而放置了1個以上的放射性粒子。但只有2例因大面積鈣化或放射位置失敗導致切除不完整。然而，放置多個粒子后，乳房腫瘤切除標本的體積也變大。切除的標本體積取決于腫瘤數量。然而，在本研究中所述治療乳房腫瘤切除標本的平均重量(40.9克)與Rampaul等采用ROLL技術切除的標本重量及其相似，ROLL技術切除的標本平均重量為44 g，導絲定位技術切除的標本平均重量為42 g[10]。術中超聲檢查是已被引進的另一種病灶定位技術，其能夠更加準確的實施放射性治療切除。它可能是對于患者最易接受的方法，因為避免注射放射性物質； 然而，前哨淋巴結活檢仍需要注射。超聲定位可能比放射性標記定位方法需要更長的發展過程。最后，ROLL技術和超聲引導定位技術要比放射粒子定位法難度更大。125I粒子的半衰期為59.4天，粒子可以在放射性定位后隨著時間而被除去，使得放射學檢查和外科手術更容易，更靈活。

[1] 彭慶鎣，胡大章.全數字化乳腺 X 線引導下鈣化灶導絲定位活檢對早期乳腺癌診斷的意義〔J〕.腫瘤基礎與臨床，2012，25(1)：63-64.

[2] 王建海，趙巧梅.X 線鉬靶攝片輔以彩超診斷早期乳腺癌價值分析〔J〕.中國中西醫結合影像學雜志，2012，10(2)：172-173.

[3] 金哲洙，許東哲.不能觸及腫塊的乳腺腫瘤鉬靶攝影導絲定位活檢〔J〕.中國婦幼保健，2012，27(28)：4485-4486.

[4] 胡小波，唐利立.新輔助化療后隱匿性乳腺癌放射定位保乳術療效觀察〔J〕.中國普通外科雜志，2013，22(5)：652-655.

[5] 周 群，劉文新，于寅堯，等.動態增強 MRI 聯合鉬靶 X 線攝影對隱匿性乳腺癌的診斷價值〔J〕.吉林醫學，2012，33(4)：714-716.

[6] 李 曉，程流泉，劉 梅.MRI、鉬靶和超聲對乳腺非腫塊樣強化病變診斷的對比研究〔J〕.中國醫學影像學雜志，2013，21(5)：336-340.

[7] 李三榮，金漢生，肖 敏，等.超聲立體定位活檢在乳腺不可觸及病變中的臨床運用〔J〕.中華乳腺病雜志 (電子版)，2013，7(2)：56-57.

[8] 黃 湛，楊傳盛，張 詮，等.保留乳頭乳暈復合體的改良根治術對早期乳腺癌的療效研究〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(3)：256-259.

[9] 李春艷，張 晟，劉 艷，等.三陰型乳腺癌 159 例臨床病理特征分析〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(6)：624-626.

[10] 蘇昆侖，徐海濱，胡祖健，等.不可觸及腫塊的乳腺癌的腫瘤特征〔J〕.腫瘤學雜志，2012，18(6)：416-418.

(編輯：吳小紅)

Lesion Localization in Non-palpable Breast Cancer and Surgical Analysis

ZHOUJun，WANGRui，SHENJun，etal.

LianyungangFirstPeople'sHospital，Lianyungang，222002

Objective To study lesion localization in non-palpable breast cancer and surgical analysis.Methods Information of 325 cases of non-palpable breast cancer detected by125I seed positioning technology were collected.Results The mean age of the patients was 59.5 (SD11.9).Ultrasound-guided positioning 275 cases，stereotactic positioning 45 cases，the two technologies merge positioning 5 cases.125I seed removal surgery was average 4 (5) days after positioning.The average time of surgery was 62.9 (21.2) minutes.Complete resection of the tumor 310 cases (95.4%).Conclusion125I radioactive particles for lesion localization in breast cancer is safe and effective，and it can increase tumor resection rate.

Non-palpable breast cancer； Lesion localization； Surgery；125I

222002 連云港市第一人民醫院甲乳外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.048

R737.9

A

1001-5930(2014)12-1658-03

2014-10-08

2014-11-1)