聲門上和聲門區同時受累的喉癌患者保留會厭手術的研究

杜月贊 李 軍

聲門上和聲門區同時受累的喉癌患者保留會厭手術的研究

杜月贊 李 軍

目的 探究保留會厭的聲門上和聲門區同時受累喉癌患者的手術方法及治療效果。方法 對90例會厭正常而聲門上、聲門區同時受累的喉癌患者進行回顧性分析，其中10例行環舌骨會厭固定手術(CHEP組)，80例行擴大喉垂直部分切除手術與喉垂直部分切除手術(EVPL與VPL組)，對比2組術后嗓音、嗓音相關生活質量、喉功能以及生存情況。結果 2組患者在3年、5年的生存率、復發率、拔管率以及嗓音障礙指數等方面對比，差異不存在統計學意義(P>0.05)，但EVPL與VPL組的平均恢復進食時間、最長聲時、清/濁音比(S/Z)、總嘶啞度及氣息聲等，均顯著優于CHEP組，差異存在統計學意義(P<0.05)。結論 對于保留會厭的聲門上和聲門區同時受累喉癌患者，擴大喉垂直部分切除手術與喉垂直部分切除手術，更符合生理解剖狀態，有利于術后功能與嗓音質量恢復、生活質量的提升。

喉癌；喉切除術；聲門；嗓音質量；生活質量

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1638～1640)

近年來，喉癌的發病率呈不斷上升的趨勢[1]，喉癌的手術方式具有多樣性，即使對于同一類型、病變范圍相似的患者，臨床上仍可能存在多種手術方式。手術方式是影響術后生活質量、喉功能等的重要因素，尤其是對于解剖分區包括2個或以上的跨聲門病變患者，術后喉功能恢復難度更大且修復要求水平更高[2]。本研究通過回顧性分析90例會厭正常而聲門上、聲門區同時受累的喉癌患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年7月至2008年11月于我院接收的90例會厭正常而聲門上、聲門區同時受累的喉癌患者，均經病理學檢查而得到確診，且均為男性患者。年齡為35～72歲，平均年齡為(55.25±5.31)歲。對90例患者均隨訪至2013年7月。按照國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control)2002年TNM分期標準，Ⅱ期35例，Ⅲ期40例，Ⅳ期15例。經術前活檢后，均確診為鱗狀細胞癌，且未行其他治療。聲門上、聲門區同時累及前連合次數為17例次，其中累及聲門下10例次，甲狀軟骨穿透12例次，甲膜穿透6例次，甲狀軟骨內側局限性受侵8例次。

1.2 手術方法

依據術前檢查結果及患者具體的切除范圍，以胸骨甲狀肌、接力肌、甲狀軟骨板、胸骨舌骨肌作為支架進行喉部分切除成形手術。60例患者的腫瘤局限于一側半喉或累及前連合，行垂直部分切除術(vertical partial laryngectomy，VPL)。VPL方法：環甲膜切開后，于距離中線5～10 mm縱切開健側甲狀軟骨板，觀察甲狀軟骨后方是否受侵，若未受侵則保留后方寬為1 cm左右的條形骨質，若受侵則將腫瘤與外側壁黏膜后一并切除。將梨狀窩黏膜與聲門旁間隙的后部分離后，根據安全界線將腫瘤切除。

20例患者的腫瘤范圍較小，累及對側半喉前端，后方大部分甲狀軟骨板未受侵，行擴大喉垂直部分切除術(expanded vertical partial laryngectomy，EVPL)。EVPL方法：距離中線10～15 mm于對側甲狀軟骨板切開黏膜，隨后將聲門旁間隙分離，依次于室帶剪開黏膜與切開腫瘤后端后，將腫瘤全貌充分暴露，最后于對側將腫瘤切除。

10例患者的雙側腫瘤范圍均廣泛，且兩側的甲狀軟骨板均受到侵犯，行環舌骨會厭固定術(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)。CHEP方法：將梨狀窩黏膜充分分離后，切開聲門下黏膜至環狀軟骨內面處，隨后于喉腔后壁向上方逐漸切開，完整地切除雙側甲狀軟骨板與腫瘤，并保留會厭及后壁縱行條狀黏膜。

對所有患者術中與術后的邊緣狀況進行觀察，術中與術后邊緣陽性者分別行擴大切除手術與治療劑量放療，本組患者中均未出現陽性患者。

1.3 觀察指標與評定

術后6個月，對2組患者的吞咽功能進行評價，以基本恢復進食(吞咽成功率≥70%)時間為評價標準，并對嗓音、嗓音相關生活質量進行評價，包括：最長聲時、清/濁音比(S/Z)、主觀聽感知評估量表(總嘶啞度、氣息聲、粗糙聲)[3]、嗓音障礙指數評估(voice handicap index,VHI)[4]。此外，對2組患者3、5年的生存率進行記錄。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者聲門形態、吞咽功能及拔管情況比較

EVPL與CPL組的聲門形態不規則率、平均恢復進食時間等均顯著低于CHEP組，差異存在統計學意義(P<0.05)，而2組患者的拔管情況比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者聲門形態、吞咽功能及拔管情況比較

2.2 2組患者嗓音功能及嗓音相關生活質量比較

EVPL與CPL組的最長聲時、清/濁音比(S/Z)、總嘶啞度及氣息聲等，均顯著優于CHEP組，差異存在統計學意義(P<0.05)，而2組患者在粗糙聲及嗓音障礙指數評分等方面比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者嗓音功能及嗓音相關生活質量比較±s)

2.3 2組患者生存情況與復發情況比較

隨訪至2013年12月，共22例患者死亡，5年的死亡率為24.44%，其中因腫瘤復發而死亡的患者共15例。2組患者的3年、5年的生存率及復發率比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者生存情況與復發情況比較(例，%)

3 討論

喉癌在男性人群中的發病率高于女性[5]，對患者的嗓音質量及其相關的生活質量均會造成較嚴重的影響，但隨著治療技術的不斷提高，臨床上采用喉全切除手術的比率越來越少，喉部分切除手術逐漸得到喉癌患者的認可，且采用喉部分切除手術治療后，患者的生存率并未受到影響。隨著世界衛生組織對健康定義的多元化，喉癌手術治療是否成功，并不能完全依據外科過程的結果[6]，而應重視患者自身的感覺情況。對于大部分會厭正常而聲門上和聲門區同時受累的喉癌患者，均以浸潤為主，且聲門旁間隙往往容易受累，采用何種手術治療方法，在臨床上有諸多爭議[7]。環舌骨會厭固定手術作為治療該類患者的有效手術方式之一，能夠保留患者喉功能且還能接近采用喉全切除手術后的療效，拔管率得到更有力的保證，然而術后患者的發音質量及吞咽功能恢復時間等并不理想，尤其是老年患者。而擴大喉垂直部分切除手術與喉垂直部分切除手術雖然不能在拔管方面優于環舌骨會厭固定手術，但已經有研究[8]證實，EVPL與VPL術后患者的吞咽功能及發音質量均有較大的改善。

本研究中，根據術前檢查結果及患者具體的切除范圍，對90例患者均進行了不同的手術方式進行治療，在采用EVPL與VPL治療的80例患者中，雖然與CHEP組患者在3年、5年的生存率、復發率、拔管率以及嗓音障礙指數等方面對比，差異不存在統計學意義，但無論是以平均恢復進食時間為平均標準的吞咽功能，還是最長聲時、清/濁音比(S/Z)、總嘶啞度及氣息聲等嗓音質量方面，均顯著優于CHEP組，這與宋西成等[8]的報道結果相符，均在一定程度上證實了EVPL與VPL術在改善患者術后吞咽功能及發音質量等方面，更具有優越性。從主觀聽感知評分方面分析，EVPL與CPL組的總嘶啞度與氣息聲等的評分，均顯著低于CHEP組，但粗糙聲評分對比差異并不顯著，這說明，EVPL與CPL組的總體嘶啞度與發音中的氣息聲比CHEP組更重，但各種手術治療后的聲音粗糙度相似度較高。而2組患者的嗓音障礙指數評分比較的差異并不顯著，提示2組患者的嗓音相關的生活質量并沒有較大的差異，這可能是由于本研究中的晚期病例較多且病變范圍較廣泛。而術后吞咽功能的明顯下降及嗓音質量的改變，容易導致患者產生恐懼心理，進而導致患者術后的期望值不高，此外，生活質量的高低還與患者的文化水平、職業情況等方面有關，因此，有待本研究采用更全面的綜合評價。

綜上所述，對于保留會厭的聲門上和聲門區同時受累喉癌患，擴大喉垂直部分切除手術與喉垂直部分切除手術，更符合生理解剖狀態，有利于術后功能與嗓音質量恢復、生活質量的提升。

[1] 劉 靜,李 蕾,趙文明,等.李淑良治療喉癌前病變經驗介紹〔J〕.世界中醫藥,2011,6(1):35-36.

[2] 龐太忠,吳允剛,李曉瑜,等.會厭瓣及胸骨舌骨肌肌筋膜瓣在聲門型喉癌術中的應用〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(6):501-503.

[3] 李紅艷,徐 文,胡 蓉,等.嗓音障礙指數量表簡化中文版的研究〔J〕.聽力學及言語疾病雜志,2010,18(6):566-570.

[4] Li H,Huang Z,Hu R,et al.Study on the simplified Chinese version of the voice handicap index〔J〕.J Voice,2012,26(3):365-371.

[5] 劉馨蓮,殷 舞,李淑蓉,等.細胞周期蛋白在喉癌組織中的表達及意義〔J〕.實用癌癥雜志,2011,26(6):585-587,595.

[6] Shindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al.Voice-related - quality of life in Patients after total and partial laryngectomy〔J〕.Auris Nasus Larynx,2012,39(1):77-83.

[7] 陳 瑜,劉翠萍.手術治療老年喉癌的臨床療效及其相關影響因素〔J〕.中國老年學雜志,2013,33(5):1059-1060.

[8] 宋西成,張慶泉,張 華,等.會厭正常聲門上和聲門區同時受累的喉癌手術及功能重建〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(3):218-223.

(編輯：甘 艷)

Research of Epiglottis-preserving Surgery for Laryngeal Cancer Involving Supraglottic and Glottis Area

DUYuezan，LIJun.

TraditionalChineseMedicineHospitalofHeze,Heze,274000

Objective To investigate the surgical method and therapeutic effects of epiglottis-preserving surgery for laryngeal cancer involving supraglottic and glottis area.Methods 90 cases with laryngeal cancer involving both supraglottic and glottis areas with normal epiglottis were analyzed retrospectively.10 cases were treated by cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)(CHEP group),while expanded vertical partial laryngectomy (EVPL)and vertical partial laryngectomy(VPL) were carried out in 80 cases(EVPL and VPL group),and the voice,the voice-related quality of life,laryngeal function and survival of the 2 groups were compared.Results The difference in 3-,5-year survival rates,recurrence rate,decannulation rate and the index of voice disorders between the 2 groups was not statistically significant(P>0.05),but the average oral diet recovery time,the S/Z ratio (S/Z),total and breath voice hoarse of the EVPL and VPL group,were significantly better than the those of the CHEP group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion For epiglottis-preserving laryngeal carcinoma involving supraglottic and glottis areas,EVPL and VPL is more aligned with physiological anatomy state,and it is good for the recovery of function and voice quality,and improvement of the quality of life.

Laryngeal cancer;Laryngectomy;Glottis;Voice quality;Quality of life

274000 山東省菏澤市中醫醫院(杜月贊)；274000 山東省菏澤市立醫院(李 軍)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.041

R739.65

A

1001-5930(2014)12-1638-03

2014-03-20

2014-10-24)