直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素

廖茂平

直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素

廖茂平

目的 探討直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素。方法 對312例患者行直腸癌保肛術(shù)，必要的情況下行預(yù)防性腸造口。觀察記錄患者性別、年齡、BMI、ASA評分、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、腫瘤位置、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療、腫瘤組織類型、T分期、病理分期、手術(shù)方式、預(yù)防性腸造口等情況。結(jié)果 患者年齡、術(shù)前血清白蛋白濃度、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療史是影響吻合口漏發(fā)生的因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別、BMI、ASA評分、糖尿病史、術(shù)前血紅蛋白濃度、腫瘤位置、腫瘤組織類型、T分期、病理分期、手術(shù)方式、預(yù)防性腸造口與吻合口漏發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 患者年齡、術(shù)前血清白蛋白濃度、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療史是影響吻合口漏發(fā)生的因素，臨床需根據(jù)實際情況，充分考慮影響因素，確保手術(shù)順利實施。

直腸癌保肛術(shù)；吻合口漏；影響因素

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1631～1634)

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，會引起腹腔的嚴重感染，對患者生命造成嚴重威脅[1]。同時吻合口漏會延遲術(shù)后輔助化療的時間，增加局部復(fù)發(fā)的可能性，降低了患者的術(shù)后生存率。關(guān)于直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的影響因素，國內(nèi)外研究略有差異。現(xiàn)對我院在該方面的研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年至2014年收治的行直腸癌手術(shù)的患者312例為研究對象。患者在手術(shù)前均經(jīng)B超、盆腔MRO檢查等，對腫瘤情況進行評估，常規(guī)檢查，排除心、肝、肺等器質(zhì)性病變。

納入標準[2]：①患者在手術(shù)之前，經(jīng)直腸鏡檢查、病理診斷確診為直腸癌；②患者完成的手術(shù)均為R0切除。

排除標準[3]：①排除術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移情況；②排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；③排除大腸多原發(fā)癌病變；④排除腫瘤復(fù)發(fā)行二次手術(shù)情況；⑤排除行APR術(shù)、經(jīng)肛門直腸腫物局部切除術(shù)等情況。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 新輔助放化療的指征是 T3～4 和(或)N1～2。具體方案如下：采取常規(guī)分割放射性治療，針對“直腸系膜、髂內(nèi)、閉孔、髂外近端淋巴引流區(qū)、骶前軟組織”予DT4 500 cGy/25F，然后縮小視野到“直腸腫瘤原發(fā)灶”，并追量為 DT5 040 cGy/28F；XELOX同步化療，時間為2個周期，放療完成后2周，進行Folfox4化療1個周期。

密切觀察患者的全身營養(yǎng)狀況，對于低白蛋白血癥和貧血狀況要予以糾正。對于血紅蛋白<70 g/L的患者，需要輸注懸浮紅細胞，達到70 g/L及以上；對于血清白蛋白<30.0 g/L的患者，需要糾正為30.0 g/L及以上；穩(wěn)定血壓，使其波動范圍在130/80 mmHg左右；控制餐前血糖在8.3 mmol/L及以下。對于進行新輔助放化療的低位直腸癌女性患者，需要在手術(shù)前3天進行陰道沖洗，連續(xù)沖洗3 d。手術(shù)前1天，進行流質(zhì)飲食。手術(shù)前1天下午1點，口服甲硝唑0.2 g，每2 h一次，4次/d。手術(shù)前1天，口服聚乙二醇電解質(zhì)散，120 g；溫開水3 000 ml。對于大便沒有排凈的患者，手術(shù)當天早晨進行洗腸清潔。手術(shù)前半小時，靜脈頭孢二代抗生素預(yù)防感染。對于手術(shù)時間超過3 h的患者，需要追加一個劑量。

1.2.2 手術(shù)方式 手術(shù)前向患者家屬說明腹腔鏡手術(shù)和開腹術(shù)的利弊后，由患者家屬及患者選擇手術(shù)方式。均簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)前病理檢查等確定手術(shù)范圍。對患者進行全麻后，按手術(shù)原則進行手術(shù)，準確進行手術(shù)入路、乙狀結(jié)腸系膜剪裁、骶前隧道式分離、直腸閉合、直腸吻合等操作。

預(yù)防性腸造口指征[4]：患者年齡較高、營養(yǎng)狀態(tài)差、吻合口距肛緣小于4 cm，術(shù)前曾接受過盆腔放療治療，或者對吻合不滿意，計劃行盆腔放療等。多采用右上腹橫結(jié)腸袢式造口。對于拒絕行預(yù)防性腸造口的患者，可經(jīng)肛門放置肛管過吻合口減壓，留置7天，度過肛內(nèi)靜息壓高峰期后拔除。

1.2.3 觀察指標 觀察記錄患者性別、年齡、BMI、ASA評分、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、腫瘤位置、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療、腫瘤組織類型、T分期、病理分期、手術(shù)方式、預(yù)防性腸造口等情況。

1.2.4 吻合口漏診斷標準[5]根據(jù)漏口大小和嚴重程度進行分級。A級：不需要進行干預(yù)治療；B級：需要進行積極的干預(yù)治療；C級：需要進行剖腹探查。

吻合口漏判斷：①術(shù)后腹部炎癥，患者發(fā)熱、腹痛等；②骶前引流管引流液突然增多，引流液混濁等；③經(jīng)肛門造影等顯示吻合口漏。符合任何一項即可判斷為發(fā)生吻合口漏。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況

312例行直腸癌保肛術(shù)患者中，發(fā)生術(shù)后吻合口漏15例(4.81%)，其中，造口組6例，未造口組9例。吻合口漏患者的主要表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，體溫波動較大，部分患者出現(xiàn)腹腔引流液渾濁情況，部分患者腹腔引流液細菌性培養(yǎng)結(jié)果為陽性，經(jīng)肛門造影可見造影劑外漏至腹腔。所有患者平均住院時間為(13.54±5.82)d，吻合口漏患者術(shù)后平均住院時間為(23.14±6.27)d。患者未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的單因素分析

從對患者的15項臨床資料結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生吻合口漏的患者BMI為(22.65±4.12)kg/m2,與未發(fā)生吻合口漏患者BMI(23.04±2.89)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.075)；術(shù)前血紅蛋白含量發(fā)生吻合口漏的患者為(129.12±7.31)，與未發(fā)生吻合口漏患者(128.09±6.22)比較，亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.925)。患者年齡、術(shù)前血清白蛋白濃度、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療史是影響吻合口漏發(fā)生的因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、BMI、ASA評分、糖尿病史、術(shù)前血紅蛋白濃度、腫瘤位置、腫瘤組織類型、T分期、病理分期、手術(shù)方式、預(yù)防性腸造口與吻合口漏發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表1。

3 討論

大腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，分為結(jié)腸癌和直腸癌[6]。已有研究表明，大腸癌的發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端(右半結(jié)腸)發(fā)展的趨勢[7]。大腸癌的發(fā)病多和患者的生活方式、遺傳等因素有關(guān)，而且發(fā)病有趨于老年化發(fā)展的趨勢[8]。大腸癌在發(fā)病早期無明顯病癥，患者多有不適、消化不良等癥狀，易被忽視[9]。

行直腸癌保肛術(shù)治療時，發(fā)生吻合口漏是最嚴重的并發(fā)癥之一[10]。吻合口漏的發(fā)生，會造成患者腹腔的嚴重感染，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟壓力，還危及生命安全[11]。發(fā)生吻合口漏的因素，大致可歸納為個體因素、術(shù)中因素和術(shù)后因素三大方面[12]。

表1 直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的單因素分析/例

臨床進行吻合口漏的檢查包括白細胞、中性粒細胞、CT、腹部引流管造影等，直腸鏡檢查、剖腹探查Krarup等[13]也可。臨床上進行吻合口漏的早期診斷有一定的難度，該病癥臨床表現(xiàn)不典型，一般以低熱、便頻等為主要表現(xiàn)[14]。一般可通過術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生早期腹瀉進行判斷。另外，有資料顯示，吻合口漏的檢查還可通過細胞因子水平IL-6、IL-10等的變化進行判斷[15]。

患者發(fā)生吻合口漏后，會出現(xiàn)不同程度的吻合口周圍炎癥、盆腔感染等，可通過保守治療和手術(shù)治療進行[16]。保守治療的原則是進行早期的充分引流和全身營養(yǎng)支持，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，漏口愈合較快。然而，部分患者仍然需要手術(shù)干預(yù)。

對吻合口漏的影響因素進行分析，有助于積極的預(yù)防和治療。資料顯示，患者術(shù)前有新輔助化療史、糖尿病史、吻合口血運不佳、吻合口出血等情況，都會影響到直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示，患者年齡、術(shù)前血清白蛋白濃度、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療史與吻合口漏發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，而性別、BMI、ASA評分、糖尿病史、術(shù)前血紅蛋白濃度、腫瘤位置、腫瘤組織類型、T分期、病理分期、手術(shù)方式、預(yù)防性腸造口與吻合口漏發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。

總之，患者年齡、術(shù)前血清白蛋白濃度、腫瘤與肛緣距離、新輔助化療史是影響吻合口漏發(fā)生的因素，臨床需根據(jù)實際情況，充分考慮影響因素，確保手術(shù)順利實施。

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(編輯：甘 艷)

Factors Affecting Anastomotic Leakage of Rectal Cancer after Anuspreserving Operation

LIAOMaoping.

EnshiCenterHospital,Enshi,445000

Objective To explore the factors affecting anastomotic leakage of rectal cancer after anuspreserving operation.Methods 312 cases of patients with colorectal surgery were researched.The preparatory work were finished,after general anesthesia,the operation were implemented according to the principles of surgery.The sex,age,BMI,the scores of ASA,diabetes,preoperative hemoglobin,preoperative serum albumin,tumor location,tumor and anal edge distance,neoadjuvant chemotherapy,tumor tissue types,T stage,pathological stage,surgery,preventive colostomy were analyzed.Results There were significant differences in age,preoperative serum albumin,tumor and anal edge distance,neoadjuvant chemotherapy and anastomotic leakage(P<0.05).There was no significant difference in sex,BMI,the scores of ASA,diabetes,preoperative hemoglobin,tumor location,tumor tissue types,T stage,pathological stage,surgery,preventive colostomy and anastomotic leakage(P>0.05).Conclusion Age,preoperative serum albumin,tumor and anal edge distance,neoadjuvant chemotherapy are factors affecting anastomotic leakage of rectal cancer after anuspreserving operation,influence factors should be taken into consideration in clinical to insure the smooth implementation of surgery.

Anuspreserving operation for rectal cancer;Anastomotic leakage;Factor

445000 湖北省恩施市中心醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.039

R735.3+7

A

1001-5930(2014)12-1631-04

2014-06-04

2014-07-30)