經(jīng)腹與經(jīng)胸進(jìn)行賁門癌切除治療對(duì)老年賁門癌患者預(yù)后的影響分析

仲衛(wèi)東 沈 海 張 發(fā) 沈中林

經(jīng)腹與經(jīng)胸進(jìn)行賁門癌切除治療對(duì)老年賁門癌患者預(yù)后的影響分析

仲衛(wèi)東 沈 海 張 發(fā) 沈中林

目的 觀察老年賁門癌采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)與經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)治療療效及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 將94例賁門癌患者按照手術(shù)路徑不同分為對(duì)照組與觀察組，各47例。對(duì)照組采用經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)治療；觀察組采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)治療。比較2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1、3、5年生存率。結(jié)果 觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(11±6)個(gè)，明顯高于對(duì)照組(7±3)個(gè)；且觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者術(shù)后1、3、5年生存率、淋巴結(jié)陰性3、5年生存率及淋巴結(jié)陽(yáng)性5年生存率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而淋巴結(jié)陽(yáng)性3年生存率試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 臨床采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)治療，患者術(shù)后生存率雖與經(jīng)胸路徑切除術(shù)治療無(wú)明顯差異，但采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)可提高淋巴結(jié)清除，減少術(shù)后并發(fā)癥，因此更具有安全性，值得推廣應(yīng)用。

賁門癌；經(jīng)胸路徑；經(jīng)腹路徑

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1598～1600)

臨床上，賁門癌發(fā)生于患者胃賁門部，早期階段缺乏特異癥狀，一旦確診大多處于中晚期[1]。目前臨床主要采用手術(shù)治療，但因發(fā)病部位位于胃與食管交界處，因此而導(dǎo)致其病因較為復(fù)雜，手術(shù)困難。為改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量，本院通過(guò)采用經(jīng)腹與經(jīng)胸兩種不同路徑方式實(shí)施賁門癌切除術(shù)，以觀察兩者臨床治療效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2008年1月-2009年10月期間所收治94例賁門癌患者作為本次研究對(duì)象，患者均經(jīng)臨床手術(shù)病理組織檢查、食管鋇餐X線造影、胃鏡檢查等證實(shí)為賁門腺癌。術(shù)前排除鎖骨上淋巴結(jié)、肝、肺、腦等轉(zhuǎn)移者、手術(shù)禁忌證等。按照手術(shù)路徑不同分為對(duì)照組與觀察組，各47例。觀察組男性29例，女性18例；年齡60～82歲，平均為(68.5±1.5)歲；臨床病理分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲa期13例、Ⅲb期10例、Ⅳ期3例。對(duì)照組男性31例，女性16例；年齡61～86歲，平均為(69.5±1.0)歲；臨床病理分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期14例、Ⅲa期10例、Ⅲb期6例、Ⅳ期2例。比較2組臨床病理分期、年齡等資料，P>0.05具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)照組采用經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)治療；采用全身麻醉，患者處右側(cè)臥位，墊高側(cè)胸部，于患者左后外第7肋間進(jìn)胸，并探查其下段食管。以裂孔作為軸心，并向前切口膈肌，然后探查腹腔[2]。如無(wú)肝和腹膜轉(zhuǎn)移等情況時(shí)可沿著大彎將大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈及胃脾韌帶中胃短動(dòng)脈離斷，然后將左側(cè)膈肌腳離斷，以讓下段食管完全顯露，并清除該處淋巴結(jié)。待胃左血管及附近淋巴結(jié)顯露后，清掃周圍淋巴結(jié)，并結(jié)扎、切斷胃左血管[3]。離斷肝胃韌帶，并游離近側(cè)胃，切緣需距離腫瘤5 cm以上。與食管下殘端與胃對(duì)端吻合器吻合，腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)胃小彎長(zhǎng)度一半時(shí)，需行全胃切除，食管空腸吻合術(shù)。

觀察組采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)治療；采取全身麻醉，于患者上腹部正中切口，并切除劍突。將肝左葉三角韌帶切斷，然后游離胃大彎、胃小彎，并清掃其區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。于橫隔裂孔處將腹膜剪開(kāi)，然后將兩側(cè)膈肌腳切斷，并擴(kuò)大食管裂孔及清掃淋巴結(jié)[4]。向下?tīng)恳彻?～8 cm，距離腫塊上緣4～5 cm處夾荷包鉗，并沿著荷包鉗將食管剪斷，然后縫合荷包線，并松開(kāi)荷包鉗，將一次性吻合器的抵釘座置入食管內(nèi)，收緊荷包線、打結(jié)，再用7號(hào)絲線環(huán)扎一次，但結(jié)扎線暫不剪斷以備牽引[5]。于距離腫瘤下緣5 cm處將胃切斷，且一并切除大網(wǎng)膜，關(guān)閉胃斷端，于患者殘胃前壁處另做開(kāi)口以將吻合器頭送入。然后于殘胃最高處穿出與抵釘座連接，剪斷抵釘座的牽引線，按照順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕，一直到吻合器指示標(biāo)處，將保險(xiǎn)打開(kāi)，并用力擊發(fā)，保持用力約30 s，然后以逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)一圈，退出吻合器，再將胃管送入胃內(nèi)，關(guān)閉胃前壁開(kāi)口[6]。將胃與食管裂孔周圍縫合固定2～3針。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1、3、5年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及淋巴結(jié)清掃

觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(11±6)個(gè)，明顯高于對(duì)照組(7±3)個(gè)(t/χ2=-5.267，P<0.05)；且觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較(例，%)

2.2 生存率

2組患者術(shù)后1、3、5年生存率、淋巴結(jié)陰性3、5年生存率及淋巴結(jié)陽(yáng)性5年生存率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而淋巴結(jié)陽(yáng)性3年生存率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后生存率比較(例，%)

3 討論

目前臨床主要采用手術(shù)治療賁門癌，但由于手術(shù)入路方式較多，且臨床意見(jiàn)不統(tǒng)一，以往大多采用經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)治療。但隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，術(shù)前采用CT檢查可有效判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且吻合器質(zhì)量也得到極大改進(jìn)，臨床采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用[7]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[8]，賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于患者賁門旁和胃左動(dòng)脈及胃脾韌帶等處，進(jìn)而給經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)治療提供更多依據(jù)。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對(duì)照組，因此而說(shuō)明采用經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)治療，只要將食管癌游離足夠長(zhǎng)度，一般為6～8 cm，待切除標(biāo)本后則可確保其標(biāo)本上切緣病檢癌陽(yáng)性率為零[9]。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后死亡率及并發(fā)癥均明顯低于對(duì)照組，由此而說(shuō)明采用經(jīng)腹入路手術(shù)治療可減少術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)于賁門癌患者來(lái)說(shuō)，因其年齡較大，且生理功能較差，且常伴有冠心病、糖尿病、高血壓等疾病，機(jī)體免疫力較低，因此實(shí)施開(kāi)胸術(shù)治療具有較大創(chuàng)傷性，且大多患者因手術(shù)耐受力較差，進(jìn)而極易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，甚至死亡。而本次術(shù)前經(jīng)周密檢查，并采用胃鏡、鋇餐來(lái)確定患者腫瘤距離門齒距離，同時(shí)采用CT明確淋巴結(jié)是否存在縱膈轉(zhuǎn)移情況，凡是腫瘤距離門齒>40 cm或CT、鋇餐提示腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度<2 cm者均可選擇經(jīng)腹入路手術(shù)治療[10]。所以這樣治療不但具有目的性，而且還可提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

本次研究中，觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能因?yàn)榛颊咭蛱刀喽鴮?dǎo)致肺部發(fā)生并發(fā)癥。因此，由于患者術(shù)后無(wú)力咳痰，所以需協(xié)助患者及時(shí)排痰，必要時(shí)可采用鼻導(dǎo)管吸痰或采用纖維支氣管鏡實(shí)施吸痰以避免肺部并發(fā)癥發(fā)生[11]。本次研究中，對(duì)照組出現(xiàn)2例死亡，這主要是患者術(shù)后發(fā)生呼吸道細(xì)菌及霉菌感染而導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。對(duì)于賁門癌患者來(lái)說(shuō)，其常存在向食管切緣癌細(xì)胞殘留情況，然采用經(jīng)腹入路賁門癌切除術(shù)治療，患者切除標(biāo)本上緣殘癌率較高，但因上切緣癌陽(yáng)性受腫瘤的上切端長(zhǎng)度影響，因上切端長(zhǎng)度在5 cm以上，所以可明顯減少上切緣癌陽(yáng)性率。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組存在上切端殘癌陽(yáng)性4例，其中3例為低分化腺癌，這可能與腫瘤惡性程度較高有一定關(guān)系。因此，后續(xù)手術(shù)中上殘緣采取快速冰凍病理檢查，以避免上殘緣陽(yáng)性的發(fā)生。

臨床采用經(jīng)胸入路手術(shù)治療，其對(duì)患者肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)等清掃及大網(wǎng)膜切除較為困難，進(jìn)而極易出現(xiàn)殘留癌性淋巴結(jié)。但是否存在癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者術(shù)后生存率無(wú)明顯影響。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，2組淋巴結(jié)陽(yáng)性者術(shù)后3年生存率比較(P<0.05)，然淋巴結(jié)陽(yáng)性5年生存率較低且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；這可能與早期發(fā)現(xiàn)老年賁門癌率較低有關(guān)。臨床采用經(jīng)腹入路切除術(shù)，對(duì)于肺部功能較差者來(lái)說(shuō)具有較高安全性，但因受不切開(kāi)膈肌限制，患者食管旁淋巴結(jié)清除存在較大困難，且賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖有胸部轉(zhuǎn)移途徑，但主要以腹部轉(zhuǎn)移為主，所以臨床應(yīng)以經(jīng)腹入路手術(shù)治療為主。此外，隨著臨床醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，管形吻合器等器械得到廣泛應(yīng)用，使得經(jīng)腹入路手術(shù)可完全達(dá)到根治切除效果[12]。雖采用經(jīng)胸腹聯(lián)合手術(shù)治療可有效提高淋巴結(jié)清掃，但因其具有較大創(chuàng)傷性，且術(shù)后并發(fā)癥多，因此對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)需避免采用。

綜上所述，臨床采用經(jīng)腹入路賁門癌切除術(shù)治療，可提高臨床淋巴結(jié)清掃，且術(shù)后并發(fā)癥少，因此值得推廣應(yīng)用。

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(編輯：甘 艷)

Effect of Transthoracic and Transabdominal Resection on Prognosis of Elderly Patients with Cardiac Carcinoma

ZHONGWeidong，SHENHai，ZHANGFa，etal.

TaizhouFourthPeople'sHospital，Taizhou，225300

Objective To observe the efficacy of transabdominal and transthoracic resection for elderly patients with cardiac carcinoma and the prognosis of the patients.Methods 94 cases of gastric cardia cancer according to different surgical paths were divided into the control group and the observation group；each with 47 cases.The control group

transthoracic resection of cardiac carcinoma；the observation group received transabdominal resection of cardiac carcinoma.The number of lymph nodes dissection，postoperative complications，and postoperative 1-，3-，5-year survival rates between the 2 groups were compared.Results The number of lymph nodes dissection in the observation group was(11±6)，which was significantly higher than that of the control group，(7±3)；postoperative complications of the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05).1-，3-，5-year survival rates，lymph node negative 3-，5-year survival rates and lymph node positive 5-year survival rates between the 2 groups had no statistical significance(P>0.05)；and lymph node positive 3-year survival rate of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion Postoperative survival rates of transabdominal and transthoracic resection of cardiac carcinoma has no significant difference.Transabdominal resection of cardiac carcinoma can improve lymph node dissection，reduce postoperative complications，it is more secure，and should be widely applied.

Cardiac carcinoma；Transthoracic path；Transabdominal route

225300 江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.028

R73-36，R573.7

A

1001-5930(2014)12-1598-03

2014-09-09

2014-10-24)