腰叢-骶旁坐骨神經阻滯聯合靜脈麻醉在髖部手術中的臨床應用

徐時好，王權光，陳嬋娟，徐旭仲

髖部手術是骨科常見手術，以往多采用椎管內麻醉，但目前老年髖部手術患者術前和術后需要常規抗凝，鑒于硬膜外血腫的發生風險，現臨床較多采用全身麻醉[1]。全身麻醉對呼吸、循環系統及重要臟器功能有較大的要求和影響，由于老年患者常伴有冠心病、高血壓、肺功能低下及肺部感染等基礎疾病，各臟器功能均存在不同程度退化，給全身麻醉帶來新的問題和挑戰。周圍神經阻滯由于其對全身臟器功能的干擾小，阻滯禁忌證及并發癥相對較少而在臨床上逐漸受到重視。目前關于神經阻滯聯合異丙酚靜脈麻醉用于髖部手術的研究鮮見報道。本研究將觀察腰叢-骶旁坐骨神經阻滯聯合異丙酚靜脈麻醉用于單側髖部手術的麻醉和術后鎮痛的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擇期行單側髖部手術患者40例（包括全髖置換術、股骨頭置換術），其中男19例，女21例，ASA I～III級，年齡23～85歲，平均（72.3±9.7）歲，體質量43～77 kg，身高148～176 cm。排除外周神經疾病及意識障礙，局麻藥過敏史，長期服用阿片類藥物者。采用抽簽法隨機將患者分為腰叢-骶旁坐骨神經阻滯聯合靜脈麻醉組（B組）和全身麻醉組（G組），每組20例。2組患者的ASA分級、性別、年齡、身高和體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究得到醫院倫理委員會批準和患者本人書面同意。

1.2 麻醉前準備 所有患者術前8 h禁食、禁飲，無術前用藥。

患者進入手術室后常規開放靜脈、心電監護。給予咪芬合劑 （咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1.0 mL鎮靜。

表1 2組患者一般資料比較（n=20，±s）

1.3 麻醉方法 B組：患者側臥，患側在上，髖關節屈曲30°～40°，膝關節彎曲約90°。以脊柱棘突連線為正中線，向患側旁開4 cm作一平行線， 該線與兩側髂嵴最高點連線交點和髂嵴后緣交點的中點為腰叢穿刺點；在患側髂后上棘再作一平行線，其與骶骨外緣的交點向外側和尾側各平移1 cm作為骶旁神經的穿刺點[2]。采用神經刺激器（MultiStim SWITCH型，寶雅公司，德國）引導穿刺針依次行患側坐骨神經和腰叢阻滯（坐骨神經局麻藥為0.75%羅哌卡因10 mL與2%利多卡因10 mL混合液；腰叢局麻藥為0.5%羅哌卡因30 mL）。術中異丙酚1.5～5.0 mg/（kg·h）靜脈維持，如有躁動、疼痛靜注芬太尼至可以進行手術。

G組：患者平臥位，采用異丙酚1～2 mg/kg，芬 太尼0.2 mg，愛可松0.6 mg/kg誘導后插入氣管導管，行機械通氣，使用異丙酚5～10 mg/（kg·h）維持麻醉，手術結束前停止異丙酚。

1.4 術后鎮痛 2組患者手術結束前0.5 h均給予帕瑞昔布40 mg靜注，術畢連接電子輸注靜脈泵（BCDB-200，上海博創醫療設備有限公司）行自控靜脈鎮痛（藥物為0.01%嗎啡200 mL，背景流量1 mL/h，嗎啡追加量1 mg/次，鎖定時間5 min）。2組患者手術結束（G組患者需清醒拔管后）后送麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU），如患者術后在PACU訴疼痛，用嗎啡滴定至視覺模擬評分法（VAS）評分＜4分。2組患者術后回病房常規帕瑞昔布40 mg肌肉注射，每天2次，若患者仍訴疼痛（靜息VAS評分＞3分）給予哌替啶50 mg肌肉注射。

1.5 觀察指標 ①記錄2組患者術后0、3、6、12、24和48 h的靜息和活動VAS評分；②記錄2組患者在各時間段的阿片類鎮痛藥用量和總用量；③觀察患者術后48 h內嘔吐、瘙癢、咽部疼痛和尿潴留等并發癥的發生情況。

1.6 評分方法 疼痛強度采用VAS進行評分，分值為0～10，包括靜息VAS和運動VAS評分（髖關節被動運動時的疼痛評分）。

1.7 統計學處理方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料以±s表示，連續計量資料比較采用重復測量方差分析，非連續數據比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2組患者麻醉效果均滿意，B組無一例改全身麻醉，所有手術均順利完成。

2.2 鎮痛情況 2組患者術后鎮痛均能取得滿意的效果，無一例患者使用哌替啶處理，無排除病例。2組患者術后0、3、6 h的靜息和運動VAS評分比較，B組明顯低于G組（P＜0.01或P＜0.05），但術后12、24、48 h比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。B組術中異丙酚、芬太尼用量顯著低于G組（P＜0.05），術后第1天、第2天嗎啡用量均低于G組（P＜0.01或P＜0.05），見表3。

表2 2組患者術后靜息與運動VAS評分比較（n=20，±s）

表3 2組患者嗎啡、異丙酚、芬太尼用量比較（n=20，±s，mg）

2.3 不良反應 G組患者中出現惡心、嘔吐8例，B組出現1例，B組少于G組（P＜0.05）；B組出現瘙癢0例，G組為6例，B組少于G組（P＜0.05）；G組出現尿潴留4例，B組為1例，差異無統計學意義（P＞0.05）；G組出現術后咽痛10例，B組0例，差異有統計學意義（P＜0.01）；2組無一例出現神經系統并發癥。

3 討論

髖部骨折患者往往因劇烈疼痛而制動，綜合考慮患者情況及圍術期治療（如抗凝），臨床傾向全身麻醉，但全身麻醉術后管理的不足包括鎮痛不全、易發肺部感染等，容易產生并發癥并影響手術預后，所以術后疼痛治療對患者的早期康復十分關鍵，而腰叢-骶旁坐骨神經阻滯聯合異丙酚靜脈麻醉既有神經阻滯鎮痛和異丙酚鎮靜優點并且可以避免因呼吸道插管或置入喉罩而可能產生的并發癥[3]。

髖關節有多重神經分布，Birnbaum等[4]的研究指出，髖關節囊前內側受閉孔神經支配，前側受股神經分支支配，后內側受坐骨神經關節支支配，而其后外側受臀上神經關節支支配。因傳統髖關節手術以患側髖關節大轉子尖部為中心，上下切開皮膚及皮下共12～15 cm，于大轉子前向近端牽開臀中肌[5]，還需阻滯臀中上區的皮膚，支配神經分別來自第1～第3腰神經后支外側支的臀上皮神經，第1～第3骶神經后支的皮支臀中皮神經[6]，而腰叢和骶叢神經分別來源第12胸神經前支一部分、第1～第3腰神經前支及第4腰神經前支一部分和第4腰神經前支余部、第5腰神經前支合成的腰骶干及全部骶神經和尾神經前支，超出腰叢、骶叢神經支配的范圍，所以我們在神經阻滯組中復合異丙酚進行靜脈麻醉，術中如患者有鎮痛不全、躁動可以適量聯合芬太尼鎮痛并記錄。有報道稱，腰叢-坐骨神經阻滯期間輔助芬太尼用量達0.12 mg[7]。本研究中神經阻滯組芬太尼用量平均為0.05 mg，鎮痛藥物減少可能跟本研究坐骨神經阻滯點選擇骶旁有關，此處外周神經剛從骶叢分出，此點阻滯范圍更廣，效果更佳。

本研究中2組患者均能順利完成手術，說明腰叢-骶旁神經阻滯聯合異丙酚鎮靜和全身麻醉一樣能為手術提供很好的麻醉效果，神經阻滯組在術后0、3、6 h靜息和運動VAS評分均小于全身麻醉組，提示在術后早期鎮痛效果優于全身麻醉組。神經阻滯組術后第1天嗎啡用量遠遠低于全身麻醉組，提示神經阻滯在術后早期鎮痛方面有明顯優勢；術后第2天嗎啡用量及術中芬太尼用量均少于全身麻醉組，提示神經阻滯對于緩解早期疼痛，減少圍術期鎮痛藥用量有明顯作用。

2組患者術后惡心、嘔吐、瘙癢、咽痛等并發癥的發生率差異有統計學意義，而并沒有發生與神經阻滯相關的神經系統并發癥，說明本研究方法安全可靠，術后舒適性優于全身麻醉。有研究表明髖關節修復術后48 h內嗎啡總消耗量平均為（50.58± 6.70）mg[8]，而本研究中嗎啡量的減少可能與我們常規用帕瑞昔布做標準化處理有關。帕瑞昔布是一種新型的高選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑，在骨科關節術后的多模式鎮痛中有很好的效果[9]。帕瑞昔布等高選擇性的COX抑制劑的聯合應用對緩解術后疼痛減少阿片類用量有一定的作用。本研究的不足之處在于因各種原因未能對患者術后早期康復鍛煉及預出院率進行對照研究，還有待于進一步的探討。

綜上所述，腰叢-骶旁神經阻滯聯合異丙酚鎮靜麻醉不僅能滿足手術需要，而且術后早期鎮痛效果好，阿片類用藥少且安全性高，術后并發癥少，值得臨床應用。