控煙干預對血管吻合術患者控煙依從性及手術療效的影響

許雅，吳蓓茸，徐小

血管吻合術是手外科最常見的手術方法，吻合后血管的功能狀態除與手術醫師的手術技巧、血管損傷程度、體位、疼痛、寒冷等有關外[1]，患者控煙行為也直接影響手術效果。手外傷患者多為男性，有長期吸煙病史，不少患者因遭受意外出現焦慮情緒，甚至以吸煙來排解焦慮。然而煙草燃燒后可產生尼古丁、焦油、一氧化碳等有害物質[2]，其中尼古丁可使指端小動脈收縮，血管阻力增加，使血小板聚集，血流變緩，從而誘發血管危象的發生[3]，導致手術失敗。所以對手外科血管吻合術患者應加強控煙指導，創造無煙環境。為探討控煙干預的療效，筆者對手外科血管吻合術患者實施控煙干預，取得較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-12月于本院手外科住院行血管吻合術患者120例。納入標準：①有吸煙史，包括偶有吸煙或長期吸煙者；②年齡18～65歲，性別不限；③無溝通障礙者；④文化程度在小學及小學以上；⑤自愿參加本研究。

根據病床號將1～19床的患者視為干預組（60例），20～38床的患者視為對照組（60例）。干預組患者受傷原因：切割傷26例，碾壓傷27例，爆炸傷5例，其他2例；手術情況：皮瓣移植術19例，足趾移植再造手指8例，斷指再植21例，斷肢再植12例。對照組患者受傷原因：切割傷23例，碾壓傷30例，爆炸傷3例，其他4例；手術情況：皮瓣移植術21例，足趾移植再造手指6例，斷指再植23例，斷肢再植10例。所有患者均在完善的全麻及臂神經叢阻滯下行血管吻合術，主刀醫師均從事本專業5年以上，術后均應用鎮痛泵持續鎮痛。兩組患者的性別、年齡、文化程度、煙齡、受傷原因、手術情況等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會討論通過，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（n=60）

1.2 護理方法 對照組：采用手外科常規護理如：①保持病房溫濕度適宜，注意保暖；②絕對臥床7 d；③抬高患肢高于心臟，以利于靜脈回流；④避免肢體受壓，禁止患側臥位；⑤保持情緒穩定，避免緊張、恐懼、抑郁心理；⑥保持無煙環境；⑦加強營養，避免進食刺激冰冷食物；⑧保持大便通暢。干預組：在手外科常規護理的基礎上實施控煙干預，具體如下。

1.2.1 成立干預小組：根據本研究目的，成立以護士長為組長的控煙干預小組，組員要求具有本科學歷，從事本科室護理工作年限＞3年，工作責任心強，善于交流溝通等。小組集體討論血管吻合術吸煙患者的護理要點、難點。通過查閱文獻資料，制定個性化的控煙干預方案。

1.2.2 調查控煙情況：①小組通過問卷調查的形式評估目前手外科血管吻合術吸煙患者每日吸煙量、煙齡、控煙的態度、有關禁煙知識及知曉率。②建立控煙依從性登記表（包括床號、姓名、手術名稱、是否吸煙、控煙情況、是否出現血管危象、復診時控煙情況），住院期間及時登記。護士、醫師巡視病房時發現患者吸煙行為，立即制止并反饋登記；陪護人員及病員之間發現患者吸煙行為時，同樣制止并告知醫護人員，對于不依從者，予以批評教育，必要時強制管理。對于出院患者，復診時了解患者出院康復期間控煙情況并登記。

1.2.3 心理干預：①向干預組患者詳細介紹控煙干預小組成員，以誠相待，主動了解患者的心理及情緒變化，這樣不僅減輕患者的沮喪心理，且有利于及時發現問題，從而利于術后康復[4]。②患者因突遭意外，備受打擊，出現焦慮不安情緒，有些甚至錯誤地認為吸煙能緩解壓力。小組成員應向患者強調控煙的重要性，深入分析患者產生焦慮的原因，做好患者心理疏通工作，可通過展示手術成功圖片，請手術成功患者現身說法來緩解患者的焦慮不安，穩定患者的情緒。

1.2.4 具體控煙干預：①制作關于吸煙危害性及控煙重要性的課件（包括一般衛生健康知識、煙草中的有害成分、戒煙的方法，介紹因吸煙而致手術失敗病例，手術成功患者現身說法等），每周組織一次授課，反復宣傳吸煙的危害，控煙的益處，提高患者的控煙意識。②將控煙宣傳冊擺放在病房宣傳架上，墻壁醒目處懸掛禁止吸煙標識牌，并在吸煙患者床頭柜上擺放禁煙溫馨提示牌。③護理人員24 h不間斷進行控煙教育巡視，及時肯定、表揚戒煙的患者，并發動其親屬、同病房病友全方位參與監督。④發現患者煙癮發作時，采用替代療法，如吃水果、口香糖、瓜子等作為替代，也可采用轉移注意力法，如玩游戲、看電視、和家人聊天等。⑤改善患者的飲食情況，提供富含高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的可口飲食。家屬可在配餐上增加食物的色、香、味，以提高患者的食欲。⑥努力創建無煙病區，謝絕吸煙人士探視，被動吸煙同樣會造成血管危象發生。

1.2.5 出院控煙指導：告知患者控煙對手外科手術成功的重要意義，出院后康復鍛煉期間仍要堅持控煙，做到成功戒煙，終身不吸煙。

1.3 指標觀察 觀察2組患者手術療效和控煙依從性的變化。分別在住院期間和出院后1個月內康復期復診時進行評定。療效以一次手術存活率、血管危象發生率和住院時間表示。一次手術存活指患者一次手術后患肢膚色紅潤，膚溫暖，毛細血管反應存在，組織張力正常。血管危象評定標準：患肢皮膚溫度低于正常肢體超過2 ℃；患肢毛細血管充盈時間＞3 s；患肢皮膚無彈性，由紅色轉為蒼白；針刺放血實驗陰性?？責熞缽男愿鶕責熞缽男缘怯洷韥碓u定，分為依從性好和依從性差，依從性好指住院治療期和康復期均無吸煙。依從性差指住院治療期有吸煙，以及住院治療期無吸煙但康復期有吸煙。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一次手術存活率、血管危象發生率和住院時間的比較 經控煙干預后，干預組一次手術存活率明顯高于對照組，血管危象發生率明顯低于對照組，住院時間亦明顯短于對照組，組間比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者療效比較（n=60）

2.2 2組患者控煙依從性的比較 經控煙干預后，干預組控煙依從性率高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者控煙依從性比較（n=60）

3 討論

張艷等[5]研究認為，吸煙或被動吸煙會導致血管吻合術失敗率增加。香煙中的尼古丁經肺進入血液循環，興奮交感神經和嗜鉻細胞，釋放大量的兒茶酚胺類物質[6]，收縮指動脈，影響血管吻合后組織的血流，而且刺激血小板聚集和釋放5-羥色胺[7]，導致血液黏度增加和誘發血栓形成，從而增加血管危象發生。另有研究[8]認為，尼古丁可使動脈內皮細胞線粒體腫脹，抑制內皮細胞生長，甚至導致吻合處內皮細胞脫落，導致手術失敗。因此，強化血管吻合術圍術期控煙對手術意義重大。

本研究中，根據控煙干預小組成員收集的問卷調查表的統計顯示，干預組60例患者中，52例患者的煙齡≥1年，每天吸煙量≥3支，患者有一定的香煙依賴性，控煙較為困難。通過控煙健康教育，直觀、明了宣傳吸煙的危害，提高患者的認知水平，并采取系統化的控煙干預措施，隨時、隨地強化禁煙意識，并找尋香煙替代品和分散患者注意力，緩解或減輕患者的煙癮發作，提高了患者控煙的依從性（為98.83%），而控煙依從性的提高有利于提高血管吻合的成功率[9]。另據研究[10]報道，無吸煙史而被動吸煙者的術后血管危象發生率高于主動吸煙者。因此，手外科應為禁煙科室，這需要各方面通力合作。

手外傷容易導致患者傷殘，影響美觀和生活質量，所以手外傷患者往往承受巨大的心理壓力，有患者甚至以吸煙來緩解壓力和煩惱。另外研究發現，患者的恐懼、緊張、焦慮等負性心理易導致交感神經興奮，收縮吻合后的血管[11]，從而影響手術效果。因此早期便對干預組患者進行全面的心理干預，幫助其消除煩惱，緩解壓力，建立控煙重要性的理念，樹立積極、樂觀的醫療態度。本研究結果表明，干預組一次手術存活率為96.67%，明顯高于對照組的81.67%，而血管危象發生率和住院時間少于對照組，提示控煙干預可有效提高血管吻合術的療效，與葉美仙[12]報道一致。

綜上所述，控煙干預可提高患者控煙依從性，改善手外科血管吻合術的手術效果，值得在手外科推廣應用。