帕金森病的皮膚交感反應(yīng)與心率變異研究

柯將瓊，邵勝敏，鄭園園，李勇，張文新，王小同

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常見于中老年的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，除運(yùn)動(dòng)功能障礙外，70%～80%患者還存在自主神經(jīng)功能障礙（autonomic nervous system dysfunction，ANSD），且后者可為首發(fā)癥狀[1]。以往PD的ANSD研究采用 的是臨床表現(xiàn)如多汗、尿失禁等的觀察，但后者的觀察，受被檢查者主觀因素影響大。隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的開展，人們對(duì)PD的自主神經(jīng)功能障礙的認(rèn)識(shí)更加深刻。其中皮膚交感反應(yīng)（sympathetic skin response，SSR）、心率變異（heart rate variabil

ity，HRV）均為客觀的、可量化性的評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能障礙的電生理檢查方法[2-5]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2012年12月我科收治的PD患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及PD學(xué)組的2006年P(guān)D診斷標(biāo)準(zhǔn)及英國PD協(xié)會(huì)（UKPDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①必須至少存在下列2項(xiàng)主征：靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)障礙；②排除各種原因所致的帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；③應(yīng)用左旋多巴治療有效；④初發(fā)癥狀、體征或病程中有兩側(cè)不對(duì)稱性。排除帕金森疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征、腦炎、腦血管病、腦積水、頭部創(chuàng)傷、中毒病史、精神病患者，心律失常等心臟病患者、糖尿病患者、不愿意配合者。共入選原發(fā)性PD患者（PD組）33例，其中男16例，女17例；年齡38～81歲，平均（67.7±10.1）歲；病程0.5年至14余年。另選本院同期健康體檢者30例為對(duì)照組，其中男15例，女15例；年齡40～80歲，平均（66.9±8.8）歲。經(jīng)過體檢、心臟彩色多普勒超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查排除糖尿病及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。入選兩組均無服用抗心律失常藥物及影響自主神經(jīng)功能藥物。

1.2 SSR檢查方法 采用英國牛津醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)的Oxford肌電圖誘發(fā)電位儀，被檢查者仰臥放松，室溫25 ℃左右，上肢記錄電極置于手心記錄、手背參考，下肢記錄電極置于足心記錄、足背參考，刺激腕部正中神經(jīng)和踝部脛神經(jīng)。地線分別置于上肢和下肢。刺激電流強(qiáng)度5～10 mA，電阻5 kΩ以下，帶通15～200 Hz。主要觀察指標(biāo)：PD組和對(duì)照組的SSR分別記錄4次，每次刺激間隔時(shí)間在1 min以上。觀察出波情況并測(cè)量其潛伏期和波幅，選最高波幅和最短潛伏期用于結(jié)果分析。異常結(jié)果判斷：①波型缺失。②潛伏期＞對(duì)照組＋2.5 s。③波幅＜正常對(duì)照組平均值50%。

1.3 HRV分析 采用美國marquette的三通道動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，用閃光卡記錄儀記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化，經(jīng)回放軟件處理，測(cè)定其心率變異性。同時(shí)記錄SDNN-24 h、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD的SSR變化 兩組潛伏期、波幅比較：33例PD患者，引出95條肢，其中上肢49條、下肢46條，有2例（共3條肢體）未引出SSR波形。PD組較對(duì)照組（30例，上下肢各30條）SSR潛伏期延長、波幅降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 PD與對(duì)照組SSR潛伏期和波幅的比較（ ±s）

2.2 PD的HRV時(shí)域變化 PD組總體的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PD患者與對(duì)照組的HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較（ ±s，ms）

2.3 PD患者SSR、HRV與病程、H-Y分級(jí)相關(guān)性 患者病程與H-Y分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.334，P=0.015）；患者SSR上下肢潛伏期與H-Y分級(jí)呈正相關(guān)、波幅與H-Y分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，SSR上下肢潛伏期、波幅與病程無相關(guān)性（見表3）?；颊逪RV時(shí)域各指標(biāo)均與H-Y分級(jí)、病程無相關(guān)性。

表3 PD患者的SSR各指標(biāo)與H-Y分級(jí)、病程相關(guān)性分析 r（P）

3 討論

PD是常見于中老年的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。PD患者除運(yùn)動(dòng)功能障礙外，還存在睡眠障礙、ANSD和嗅覺障礙等非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀[1，8]。Verbaan等[9]研究還發(fā)現(xiàn)PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀越重、抑郁癥狀越重、認(rèn)知障礙越明顯、或合并有其他精神癥狀等，其自主神經(jīng)癥狀就越明顯。

PD的自主神經(jīng)功能研究，以往采用的是以臨床表現(xiàn)為主。王益平[10]回顧性分析了65例PD伴有ANSD的臨床資料，發(fā)現(xiàn)PD患者隨著病程延長和病情進(jìn)展，ANSD會(huì)更加突出和明顯。Visser等[11]則采用SCOPA-AUT score量表評(píng)定PD的ANSD。胡偉東等[12]指出，PD患者的Hoehn-Yahr分期、病程、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS） III（運(yùn)動(dòng)部分）得分與PD ANSD有關(guān)。無論是上述PD患者ANSD的臨床表現(xiàn)的觀察還是量表的評(píng)定，均較繁瑣且受患者主觀影響較大。近年來，隨著電生理技術(shù)的開展和普及，發(fā)現(xiàn)SSR不僅能反映周圍神經(jīng)的ANSD，而且能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的ANSD[13]。SSR是中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下的催汗反應(yīng)，傳入支由有髓皮膚感覺纖維組成，傳出支由交感神經(jīng)組成，其節(jié)后纖維屬無髓鞘C型纖維。他是一種客觀的電生理檢查，可重復(fù)性佳且無創(chuàng)傷性。陳靜[14]認(rèn)為：SSR可對(duì)自主神經(jīng)損害作出定性診斷。Koszewicz等[15]研究發(fā)現(xiàn)PD患者SSR潛伏期延長、波幅降低。Schestatsky等[2]在研究46例PD患者和64例對(duì)照者的SSR中指出：PD患者SSR的波形消失與對(duì)照者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；上下肢SSR檢測(cè)中PD組波幅降低、潛伏期延長，且PD患者SSR變化與患者年齡、病情嚴(yán)重程度、病程呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)，Schestatsky等[16]在研究PD患者出汗增多時(shí)采用SSR記錄有無出汗者SSR表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有出汗臨床表現(xiàn)者較無汗者SSR缺失或波幅降低常見。張寧等[17]研究PD患者的自主神經(jīng)功能情況，對(duì)40例PD患者和38例健康者分別進(jìn)行了SSR測(cè)定，并將結(jié)果加以比較，PD組SSR測(cè)定異常率為75%，SSR波潛伏期明顯延長，波幅降低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PD患者存在一定的自主神經(jīng)功能損害，SSR可作為判斷患者的自主神經(jīng)功能的參考指標(biāo)。有研究[3]表明，HRV對(duì)研究自主神經(jīng)功能及其調(diào)節(jié)具有重要意義。HRV是指竇性心率在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，HRV分析是一種敏感性高、無創(chuàng)性的心臟自主神經(jīng)功能的定量檢測(cè)方法[18]。隆敏等[19]指出：HRV是反映正常竇性心搏之間的變異程度，是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)控心率的結(jié)果，不僅具有簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，還可以定量反映自主神經(jīng)功能活動(dòng)及條件功能。HRV分析方法有兩種，即時(shí)域法和頻域法。時(shí)域分析指標(biāo)有SDNN（所有竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差），體現(xiàn)竇性心率不齊的程度。頻域法即頻譜法能夠提供心臟自主神經(jīng)功能暫時(shí)性變化的相關(guān)生理學(xué)信息，適用于對(duì)短時(shí)程竇性心電圖的R-R間期進(jìn)行HRV分析。其中短時(shí)程的頻譜分為三個(gè)頻段：極低頻成分（VLF）、低頻成分（LF）和高頻成分（HF），VLF的生理意義尚不清楚，LF和HF分別反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的興奮性，LF/HF則可評(píng)價(jià)兩者的均衡性。Kallio等[20]指出：比較PD的心率變異研究方法中頻譜法更有價(jià)值。Devos等[21]在研究心率變異性與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系中將患者分為三組：I型－病程少于2年、輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙且無左旋多巴治療；II型－中度運(yùn)動(dòng)功能障礙、左旋多巴治療；III型－重度運(yùn)動(dòng)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)：I型與對(duì)照組比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在II型與III型患者中，日間LF及LF/HF降低；III型患者HF、pNN50（評(píng)價(jià)夜間迷走神經(jīng)的2個(gè)指標(biāo)）降低。由此說明低LF的原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)障礙。Mastrocola等[7]認(rèn)為24 h HRV方法（參數(shù)：24 h、白天、夜間所有竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差SDNN、LF、HF）在研究PD的自主神經(jīng)功能紊亂中較其他傳統(tǒng)的心血管試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性均更好。

本組研究結(jié)果與上述資料相符，2例SSR未引出者，病程均長于10年，且H-Y分級(jí)均在3期以上。其余PD組患者較對(duì)照組SSR潛伏期延長、波幅降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，PD患者的SDNN-24 h、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD等指標(biāo)均較對(duì)照組低（均P＜0.05），表明PD患者的自主神經(jīng)包括交感及副交感神經(jīng)功能均有損害。同時(shí)SSR的異常與H-Y分期有明顯的相關(guān)性，說明SSR及HRV用以評(píng)價(jià)交感、副交感神經(jīng)功能障礙非常實(shí)用，為PD患者植物神經(jīng)電生理損害程度的診斷提供了重要依據(jù)。以上也提示我們?cè)谂R床中能否以SSR、HRV為指標(biāo)，尋求更好的調(diào)節(jié)患者自主神經(jīng)活動(dòng)的方法，來觀察藥物對(duì)自主神經(jīng)活動(dòng)的影響。