COPD呼吸機相關性肺炎82例臨床分析

王宏麗

(成都西區醫院，四川 成都 610036)

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated-pneumonia,VAP)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)機械通氣患者在ICU常見和嚴重的并發癥之一，目前報道VAP的發病率達9%～70%，病死率為33%～71%[1]，患者發生VAP后，不僅增加了住院時間和費用，影響治療效果，而且大量廣譜抗生素的應用也使病原菌耐藥率明顯增加。VAP是ICU慢性阻塞性肺病患者死亡的主要原因之一，本文旨在對VAP進行臨床分析，了解其相關危險因素及主要病原菌種類、耐藥情況，以預防VAP的發生及指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月我院ICU收治COPD行機械通氣患者333例，其中發生VAP感染82例，發生率24.62%。82例中：男46例，女36例；年齡45～89歲，平均67歲。VAP感染診斷標準符合衛生部2001年2號文醫院感染診斷標準：患者應用機械通氣時間>48 h或撤機48 h內出現發熱、氣道深部膿性分泌物、肺部濕啰音；白細胞總數升高和嗜中性粒細胞比例升高；影像學顯示肺部新的炎性浸潤性病變和下呼吸道分泌物培養2次分離到新的相同的細菌。

1.2 方法 對符合診斷標準的82例VAP患者的年齡、使用呼吸機時間及方式、抗菌藥物的應用等進行分析，并使用一次性吸痰管經人工氣道采集患者深部的痰液送檢，行細菌培養及藥敏實驗。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 VAP醫院感染相關因素分析 結果詳見表1。

結果顯示年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、通氣方式為氣管切開者、使用抗菌藥物>3種為VAP感染的危險因素。

表1 醫院感染相關因素

2.2 VAP病原菌構成比及耐藥分析 82例患者培養出菌株133株，其中：革蘭陰性桿菌92株,占69.17%；革蘭陽性菌25株，占18.79%；真菌16株,占12.03%。細菌耐藥率情況詳見表2。

表2 細菌耐藥率情況

3 討 論

資料顯示，我院ICU慢性阻塞性肺疾病患者VAP發病率較高，這與慢性阻塞性肺疾病患者本身病情重、年齡大、住院時間長、免疫力低下、常常經受了多種侵入性操作有關。VAP也是ICU慢性阻塞性肺病機械通氣治療中最常見的并發癥和重要的死亡原因。在接受呼吸機治療后48 h的患者中，發生率約為10%～20%，病死率約為24%～50%[2]。全國醫院感染監控信息2010年綜合ICU的VAP感染率為24.97%[3]，呼吸機使用率為40.58%[3]。張亞莉等[4]報道VAP發生率與機械通氣時間成正比，時間越長，發生率越高。機械通氣增加1天，VAP發生率增加1%～3%[5]，通氣時間<1周VAP發生率20.99%，通氣時間1～2周發生率達73.68%，>3周者發生率為83.33%。

通氣方式也跟VAP密切相關。從表1中我們不難看出，氣管插管患者發生率明顯上升，這與氣管插管影響了呼吸道的自然防御功能有關，細菌容易從口咽部下行至呼吸道，使機械通氣并發下呼吸道感染增加，加之氣管吸痰造成黏膜損傷和氣管局部給藥，也增加了VAP感染因素[6]。氣管切開更增加了感染機會，留置的氣管導管表面細菌容易黏附繁殖，細菌移位等多種影響因素進入下呼吸道，均會引發VAP。VAP可導致膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重情況,此時準確的經驗性抗生素應用在治療過程中就顯得十分重要,它能明顯降低VAP發生率及嚴重程度,改善患者預后,是危重癥治療中的重要組成部分[7]。

從表2中可以看出，在VAP病例中病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌次之，其次為真菌。而革蘭陰性桿菌中，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為多見。鮑曼不動桿菌占首位，且耐藥率普遍較高。藥敏實驗結果阿米卡星、頭孢哌酮、舒巴坦耐藥率相對較低。革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。在抗生素應用中應強調高耐藥菌的聯合用藥和降階梯治療，避免濫用抗生素。

預防VAP的發生，需要醫護人員嚴格無菌技術操作，減少醫源性的交叉感染，掌握侵入性操作的適應證，及時評估撤機和拔管的指征等，做到綜合預防，有效降低VAP發生率。

參考文獻：

[1]王宇.ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分析及臨床策略[J].中國現代藥物應用,2010,4(4):6.

[2]劉向東，蒲運剛.集束化治療顱腦疾病呼吸機相關性肺炎的臨床觀察.[J].中國中西醫結合急救雜志,2011,18(6)：340-341.

[3]任南，文細毛，吳安華.重癥監護病房(ICU)醫院感染監測[J].醫院感染監控信息,2010,24(3):11.

[4]張亞莉，耿穗娜，王能平,等.呼吸機相關肺炎臨床與病原菌特點分析[J].中華醫院感染學雜志,2000,23(4):116.

[5]蒲丹，張衛東，譚成,等.ICU呼吸機相關肺炎141例調查分析[J/CD].中華肺部疾病雜志:電子版,2011,4(6):467-470.

[6]趙施竹，紀雙慶，紀文龍.氣管插管48 h內發生肺炎的危險因素[J].中華醫院感染學雜志.2002,12(10):744-745.

[7]張柏.經驗性抗生素治療呼吸機相關性肺炎的臨床意義[J].中國危重病急救醫學,2008,20(02):119-120.