單次靜脈推注曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的研究

張建強，呂之勇

(荊門市東寶區人民醫院，湖北 荊門 448000)

腹腔鏡膽囊切除術相對于傳統的開放性膽囊切除術，其創傷小，恢復快，但術后患者仍有不同程度的疼痛，需要術后鎮痛。目前腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的方式有靜脈鎮痛、硬膜外腔鎮痛、蛛網膜下腔鎮痛、口服或肌注鎮痛藥物治療，但單次靜脈注射曲馬多報道尚少[1]。本研究探討腹腔鏡膽囊切除術鎮痛單次靜脈推注曲馬多的鎮痛效果、安全性及對機體的應激反應的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院麻醉科2012年6月至2013年2月40例ASA為Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊手術的患者。排除標準：心、肝、肺、腎功能異常，糖尿病史，吸毒史，最近接受單胺氧化酶(MAO)抑制劑治療，且手術時間超過2 h，或出血量超過10%，手術中發生其它原因須改變手術方式，以及患者術中出現麻醉意外者。隨機將患者分為曲馬多組和生理鹽水組，每組各20例。曲馬多組男10例，女10例；年齡46±8歲；體質量50±9 kg。生理鹽水組男10例，女10例；年齡48±6歲；體質量55±3 kg。2組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前患者肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，常規監測NBP、SpO2、RR、HR，全麻誘導采用異丙酚2 mg/kg，萬可松0.08 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，氣管插管后機械通氣，以七氟醚、萬可松維持麻醉，手術結束時停止吸入七氟醚，以新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松作用，患者自主呼吸恢復后拔出氣管導管送恢復室。曲馬多組在手術結束前30 min給予曲馬多2.5 mg/kg(稀釋至10 mL緩慢靜脈注射)，生理鹽水組給予10 mL生理鹽水。

1.3 樣本收集及實驗方法 于麻醉前、術后12 h各抽取外周靜脈血2 mL，測血糖、β-內啡肽、血清催乳素(PRL)，選用快速血糖儀測血糖，采用酶聯免疫法測定血清中催乳素。

1.4 觀察指標 觀察2組術前(T0)、拔管即時(T1)、術后2 h(T2)、術后4 h(T3)、術后8 h(T4)、術后12 h(T5)患者血壓，心率、呼吸頻率、血氧飽和度、視覺模擬疼痛評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分，并測定T0、T5時血糖、β-內啡肽、PRL，記錄可能出現的并發癥以及患者是否需要輔用其他鎮痛藥。

1.5 統計學處理 使用SPSS軟件包進行統計分析。組內比較用兩樣本均數t檢驗，組間比較用單因素方差分析。

2 結 果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量、輸液量比較 曲馬多組手術時間1±0.5 h，術中出血量100±17 mL，輸液量250±100 mL；生理鹽水組手術時間1±0.4 h，術中出血量120±12 mL，輸液量300±60 mL。2組患者手術時間、術中出血量、輸液量比較均無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 2組患者各時間點SpO2、HR、RR比較 結果詳見表1至表3(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 2組患者各時點SpO2比較

表2 2組患者各時點HR比較

表3 2組患者各時點RR比較

2.3 2組患者T0、T5時血糖、泌乳素比較 結果詳見表4。

表4 2組患者T0、T5時血糖、泌乳素比較

2.4 2組患者各時間點的VAS評分比較 結果詳見表5。

表5 2組患者各時點VAS評分比較

2.5 2組患者各時間點Ramsay鎮靜評分比較 結果詳見表6。

表6 2組患者各時點Ramsay鎮靜評分比較

2.6 2組蘇醒時間比較 曲馬多組的蘇醒時間為17.8±3.2 min，生理鹽水組的蘇醒時間為16.9±4.3 min。2組蘇醒時間比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.7 2組惡心、嘔吐等副作用比較 曲馬多組術后發生惡心、嘔吐2例(占10.00%)，生理鹽水組術后發生惡心、嘔吐3例(占15.00%)，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.8 術后用藥情況 曲馬多組術后無一例需要使用其他鎮痛藥，生理鹽水組術后均需要多次使用鎮痛藥。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術目前主要采用肌肉或者靜脈、口服、肛門給藥鎮痛，這些鎮痛方式都已得到證實，但有些方法因其呼吸抑制或昂貴的鎮痛泵的價格等不能被大多數患者所接受，從而受到了限制[2]。鹽酸曲馬多是人工合成的非阿片類中樞鎮痛藥，它以不抑制呼吸、無心血管副作用、無耐受性而被臨床廣泛應用。其生物利用度高，作用持續時間長，人體半衰期為5～6 h，主要在肝內代謝，其原型和代謝物主要從腎排出，曲馬多能與阿片受體的μ受體弱結合發生作用。另一途徑，是通過抑制神經介質5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收，調節與疼痛信號傳導有關的通路來完成。雖然它在單一途徑中的鎮痛作用較弱，但在體內的協同作用產生良好的鎮痛效果，而副作用并不增加。同時其代謝產物能與脊髓以上及脊髓水平各阿片受體亞型結合，也能抑制單胺介質的重攝取[3]。

應激反應的程度主要與手術創傷大小、時間有關，應激反應時皮質醇、泌乳素、血糖水平升高，峰值時間和持續時間與創傷程度呈正相關，因此將其作為判斷應激反應強度的指標之一[4]。因為曲馬多能有效地抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，從而通過阻滯疼痛的傳導來緩解疼痛所致的恐懼、焦慮等，來減輕應激反應而使機體激素分泌水平降低。

曲馬多對生命體征，特別是對呼吸沒有明顯抑制作用，這與曲馬多的鎮痛作用是通過受體弱結合、調節中樞單胺能疼痛抑制通路來完成的。王泉云也報道曲馬多對CO2反應曲線正常，無通氣明顯下降，對呼吸無抑制作用或作用甚弱。

從VAS評分以及術后是否需用其他鎮痛藥來看，曲馬多組有顯著的術后鎮痛作用，且作用時間長，完全能滿足腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛。這主要與曲馬多的藥物特性有關，即藥物非離子部分較離子部分脂溶度性大，易透過脂膜。Pka(藥物解離50%時溶液的pH值)決定藥物的離解程度，Pka越高，離子形式的百分率愈高。曲馬多Pka為8.3，故曲馬多的離子化程度高，透過脂膜的能力較差，易在腦和脊髓附近維持較高的水平，作用于受體產生較好的鎮痛效應，Alencar等[5]證實了這一點。

從PRL、血糖來看：腹腔鏡術后患者血糖、PRL水平與手術創傷、手術時間以及術后是否疼痛有顯著關系。腹腔鏡膽囊切除術創傷小，恢復快，但對機體的應激反應在整個圍手術期都存在。雖然可以肯定手術所造成的機體應激比麻醉大得多，但通過減小手術刺激強度來減輕應激反應強度，則顯得力不從心。因此選擇合適的麻醉方法，改善麻醉技巧，調整麻醉藥的劑量及選擇好的術后鎮痛藥物，將是調控圍手術期應激反應的綜合措施。該研究采用手術結束前單次靜脈推注曲馬多用于術后鎮痛，血糖水平2組術前無顯著性差異，而術后曲馬多組顯著低于生理鹽水組，術后血清泌乳素水平亦是曲馬多組顯著低于生理鹽水組。有效的鎮痛能夠顯著降低術后應激反應，疼痛能刺激下丘腦再作用垂體、腎上腺，使其分泌一系列激素，而曲馬多通過與腦內和脊髓內阿片受體結合，來減輕疼痛，從而抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，使PRL、血糖分泌減少，高血糖反應減弱。

從惡心、嘔吐、出汗等副作用發生率來看，2組惡心、嘔吐發生率無顯著性差異。因為腹腔鏡患者全麻術后CO2蓄積加重了術后惡心、嘔吐的發生率，本組研究在手術結束前緩慢靜脈推注曲馬多，并不增加惡心、嘔吐的發生率，這與王泉云等的報道一致；而出汗的副作用發生率曲馬多組顯著高于生理鹽水組，這可能與單胺能反應有關，因此比傳統的阿片類藥物更常見。

綜上所述，曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術后止痛效果明顯，應激反應少，副作用少且價廉，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Kim KW, Park JI, Nam SH. The feasibility and safety of a three-port laparoscopic cholecystectomy using a 2mm mini-instrument[J]. Hepatogastroenterology, 2013, 60(122): 281-285.

[2]Nalini V, Sukanya M. Recent advances in postoperative pain management[J]. Yale J Biol Med, 2010, 83(1): 11-25.

[3]Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol[J]. Clin Pharmacokinet, 2004, 43(13): 879-923.

[4]Schuetz M, Gockel I, Beardi J, et al. Three different types of surgeon-specific stress reactions identified by laparoscopic simulation in a virtual scenario[J]. Surg Endosc, 2008, 22(5): 1263-1267.

[5]Alencar AJ, Sanudo A, Sampaio VM, et al. Efficacy of tramadol versus fentanyl for postoperative analgesia in neonates[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2012, 97(1): F24-F29.