公共健康政策與經(jīng)濟平等性研究

楊彤丹

(上海政法學(xué)院 經(jīng)濟法學(xué)院，上海 201701)

提升人口健康水平是一國公共健康政策最核心的旨趣。然而人口健康狀況的影響因素有很多，比如政治、經(jīng)濟、社會、文化等等因素都可能影響人口的健康水平，這些因素合力塑造著一個國家的健康樣態(tài)。不過，“在健康這一問題上，階級不僅僅是重要的，而且可以算得上是主導(dǎo)變量。”①威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》，中國人民大學(xué)出版社2012年版，第83頁。

一、結(jié)構(gòu)性貧困與結(jié)構(gòu)性健康

影響健康的一個最重要社會因素是貧困。恩格斯早在1845年就指出：“窮人的貧困和悲慘的狀況是生病的原因。”②馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯文集》第1卷，人民出版社2009年版，第414頁。他在《英國工人階級狀況》中引用了一項由曼徹斯特的醫(yī)生P.H霍蘭提供的受官方委托調(diào)查曼徹斯特郊區(qū)梅德洛克河畔的喬爾頓健康狀況的報告。

“他把房屋和街道各分為三等，得出如下不同的死亡率：

一等街，一等房屋：死亡率是1：51；

一等街，二等房屋：死亡率是1：45；

一等街，三等房屋：死亡率是1：36；

二等街，一等房屋：死亡率是1：55；

二等街，二等房屋：死亡率是1：38；

二等街，三等房屋：死亡率是1：35；

三等街，一等房屋：缺；

三等街，二等房屋：死亡率是1：35；

三等街，三等房屋：死亡率是1：25。

從霍蘭提供的其他許多表格里可以看出：二等街的死亡率比一等街高18%，三等街比一等街高68%；二等房屋的死亡率比一等房屋高31%，三等房屋比一等房屋高78%；而糟糕的街道經(jīng)過改善以后，死亡率就降低了25%。他用下面這些從一個英國資產(chǎn)者口里講出來要算是很坦白的話結(jié)束自己的報告：‘既然我們發(fā)現(xiàn)某些街道的死亡事比別的街上高三倍，而整個等級的街道又比其他等級的街高一倍，既然我們又發(fā)現(xiàn)死亡率在情況惡劣的街道幾乎總是高的，而在條件較好的街上幾乎總是低的，那么我們就不能不得出這樣一個結(jié)論：我們大批的同胞，我們成百的近鄰，每年都因缺乏最普通的預(yù)防措施而被毀滅了(destroyed)。’”①馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯全集》第2卷，人民出版社1957年版，第391-392頁。

這項在十九世紀初開展的實證調(diào)查研究結(jié)論，經(jīng)歷了不同時期和不同文化反復(fù)得到驗證。而恩格斯也借此成為西方國家公認的“公共健康的先驅(qū)代表人物之一”。然而遺憾的是，我國學(xué)界多是從階級壓迫的角度解讀恩格斯的《英國工人階級狀況》一書，而沒有從公共健康的角度去發(fā)現(xiàn)這一研究的重要價值。

時至今日，不同的國家地區(qū)先后開展了多項健康與經(jīng)濟狀況(收入水平)的研究。這些研究秉承學(xué)術(shù)工業(yè)化的思路，圍繞著“收入越低是否健康狀況越差”這一類似問題進行數(shù)據(jù)模型分析，典型的例子有在美國不同地區(qū)開展的人口平均收入水平與其死亡率關(guān)系的調(diào)查(如圖1)②G.D.Smith，J.D.Neaton，D.Wentworth，R.Stamler and J.Stamler，Socioeconomic Differentials in Mortality Risk among Men Screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial：I.White Men，American Journal of Public Health(1996)86(4)：486-96.。這份圖表說明了越是富有的地區(qū)，其死亡率越低；越是貧窮的地區(qū)，其死亡率越高。

圖1 美國不同地區(qū)人均收入與死亡率關(guān)系圖

在英國，地區(qū)發(fā)展不平衡也導(dǎo)致了健康發(fā)展的不平衡。倫敦(肯辛頓和切爾西)的Queen’s Gate地區(qū)的男性預(yù)期壽命為88歲，而(哈林蓋區(qū))托特納姆綠色區(qū)的男性預(yù)期壽命則為71歲。根據(jù)倫敦健康觀測站的研究發(fā)現(xiàn)，如果從威斯敏斯特向東延伸，每過一個地鐵站就代表著預(yù)期壽命減少近一年。在澳大利亞，非土著人的預(yù)期壽命為男性76.6年、女性82.0年，而土著人的預(yù)期壽命則顯著較低，分別為男性59.4年、女性64.8年。在中國，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡也直接導(dǎo)致了健康的不平衡。沿海較發(fā)達地區(qū)人均預(yù)期壽命高，而內(nèi)陸欠發(fā)達地區(qū)則人均預(yù)期壽命低。城市經(jīng)濟條件好、人口醫(yī)療保障全面，通常也比農(nóng)村人口預(yù)期壽命高。醫(yī)療保障與健康水平極大相關(guān)，城市有46.1%的人群、農(nóng)村有10.1%的人群納入醫(yī)療保險，城市2年內(nèi)接受健康體檢的占40%、農(nóng)村為20%，沒有醫(yī)保的人，65%沒有接受過任何健康體檢，這是政府的責任。③梁浩材：《后醫(yī)學(xué)時代的數(shù)字化證據(jù)——評楊功煥著〈中國人群死亡及其危險因素流行水平、趨勢和分布〉》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)》2007年第6期。

這種健康和財富的對應(yīng)關(guān)系幾乎適用于每個社會。在每一個社會中，人們的健康和幸福同他們的收入水平緊密相關(guān)。各國的健康實踐不斷表明，貧窮是健康最重要的影響因子，消除貧困能極大地提升一國的公共健康水平。

一國之內(nèi)結(jié)構(gòu)性的貧困導(dǎo)致了結(jié)構(gòu)性的健康，財富的不平等造成健康的不平等。而貧困，歸根結(jié)底，是經(jīng)濟制度問題。通常在一個社會之中，越富有的人享有的健康水平越高，壽命越長，受到社會負面問題的影響越少；越貧窮的人享有的健康水平越低，壽命越短，受到社會負面問題的影響越多。人口預(yù)期壽命呈階梯狀上升，每上升一個階梯，健康狀況就會越好。預(yù)期壽命存在巨大差別，凸顯了現(xiàn)代社會階層中的健康不平等。而且不健康和貧窮往往互為因果，貧窮加劇了不健康，不健康反之又進一步深化了貧窮。

健康和社會經(jīng)濟地位的這種漸變連續(xù)的關(guān)系就被稱作健康的社會“梯度”。④Angus Deaton，“Policy Implications of the Gradient of Health and Wealth”，Health Affairs，21(2002)：13-30.健康的社會梯度從上到下影響社會中的每一個人。社會經(jīng)濟地位反映的是一種基于收入、教育、就業(yè)等基本情況的綜合復(fù)雜現(xiàn)象。社會經(jīng)濟地位和發(fā)病率、死亡率以及身體機能有高度相關(guān)性。⑤Michael Marmo，t“Social Determinants of Health Inequalities”，Lancet，365(2005)：1099-1104；Barbara Starfield，“State of the Art in Research on Equity in Health”，Journal of Health Politics，Policy and Law，31(2006)：11-32.社會地位越低，自主程度越小，社會參與度越低，健康越差。⑥Lawrence O.Gostin，2008，Public Health Law，University of California Press，p.35.物質(zhì)上的劣勢地位、缺乏對個體生活環(huán)境的掌控以及缺乏社會接受度都產(chǎn)生不良的健康后果。①Michael Marmot，The Status Syndrome：How Social Standing Affects Our Health and Longevity(New York：Owl Books，2005).

同樣，全球范圍內(nèi)結(jié)構(gòu)性的貧困也導(dǎo)致了全球結(jié)構(gòu)性的健康。經(jīng)濟結(jié)構(gòu)性因素不僅在一國范圍內(nèi)主宰本國國民的健康分布，而且也在全球范圍內(nèi)支配著地球人的健康分布。這其實是經(jīng)濟全球殖民的一項必然結(jié)果。聯(lián)合國發(fā)展署的《人類發(fā)展報告》(見圖2②United Nations Development Program，Human Development Report.New York：Oxford University Press，2006.)認為，通常經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)或國家，人口預(yù)期壽命低；而經(jīng)濟發(fā)達、人均收入水平高的地區(qū)或國家，人口預(yù)期壽命高。特別是在發(fā)展初期人均收入水平提升階段，表現(xiàn)得越是明顯，加權(quán)平均得出的曲線越陡。不同國家之間預(yù)期壽命相差36年。發(fā)展中國家的孕產(chǎn)婦年死亡人數(shù)占全世界的99%。阿富汗婦女一生中每11人就有1人面臨孕產(chǎn)婦死亡風險，而愛爾蘭婦女每17800人中才有1人面臨孕產(chǎn)婦死亡風險。全球每天有21000名兒童在不足五歲時死亡，他們大多來自農(nóng)村和較貧困家庭，處于社會中最底層的20%家庭中的兒童在五歲之前的死亡幾率是最富裕的20%家庭中的兒童的兩倍。嬰兒死亡率在莫桑比克為每千活產(chǎn)120多例，在冰島為每千活產(chǎn)2例。全世界約95%的結(jié)核病死亡情況發(fā)生在發(fā)展中國家。③http：//www.who.int/features/factfiles/health_inequities/en/index.html，最后訪問日期：2014.1.10

二、結(jié)構(gòu)性不平等與結(jié)構(gòu)性健康

結(jié)構(gòu)性貧困與結(jié)構(gòu)性健康的關(guān)系本質(zhì)上也是結(jié)構(gòu)性不平等的表現(xiàn)。然而如圖2，雖然在國民經(jīng)濟初期發(fā)展階段，人均收入水平相對較低時，各國經(jīng)濟狀況與預(yù)期壽命大致呈正相關(guān)關(guān)系，但是進入發(fā)達國家行列之后，這種曲線卻表現(xiàn)不明顯，各發(fā)達國家的人均收入水平和預(yù)期壽命體現(xiàn)不出正相關(guān)關(guān)系(圖3為圖2右側(cè)階段性放大之后)，即并非人均收入越高的國家，健康狀況越好。

圖2 各國人均國民收入與預(yù)期壽命關(guān)系圖

圖3 發(fā)達國家人均國民收入與預(yù)期壽命關(guān)系圖

由此可知，提高經(jīng)濟收入并不一定帶來健康問題的改善。從這些發(fā)達國家的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，一國人均醫(yī)療花費的多少以及高科技醫(yī)療技術(shù)運用的多少與其人口健康狀況無關(guān)。美國的人均醫(yī)療開支居全球首位，但人口預(yù)期壽命卻在這些發(fā)達國家中排名倒數(shù)第四。美國的醫(yī)療支出占全球醫(yī)療總支出的40%～50%，但其人口只占到全球人口的5%。美國年人均收入、人均醫(yī)療開支都是希臘的2倍，但是美國的人口預(yù)期壽命卻比希臘少1.2年。

這些發(fā)現(xiàn)似乎使先前的研究陷入了困境。然而再仔細分析這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些發(fā)達國家的健康狀況和收入的平等性呈正相關(guān)關(guān)系，如圖4：收入越不平等的國家，健康和社會問題就越多，犯罪率越高；收入越平等的國家，健康和社會問題就越少，犯罪率越少。縮小貧富差距，有利于人口的健康以及各種社會問題的解決。

三、公共健康管理與經(jīng)濟性對策

上述研究至少可以得出兩點結(jié)論：1.健康與經(jīng)濟不平等性呈正相關(guān)關(guān)系；2.這種不平等性不僅表現(xiàn)在一國的國民階層收入狀況上，也體現(xiàn)在國民的貧富差距上。

圖4 發(fā)達國家收入不平等與健康社會問題指數(shù)關(guān)系圖①Richard Wilkinson and Kate Pickett，2009，The Spirit Level—Why Greater Equality Makes Societies Stronger，Bloomsbury Press，p.20.

經(jīng)濟的不平等導(dǎo)致健康的不平等。健康的不平等造成社會大量資金損失，根據(jù)歐洲議會估計，在歐盟之內(nèi)，與健康不平等相關(guān)的損失約占國民生產(chǎn)總值的1.4%——這一數(shù)字幾乎與歐盟的國家防衛(wèi)開支相當(占國民生產(chǎn)總值的1.6%)。健康的不公平已經(jīng)讓社會付出巨大的代價。

因此，國家公共健康管理從總體上至少可以采取兩方面經(jīng)濟性對策：

(一)發(fā)展經(jīng)濟，提升公共健康水平

對于發(fā)展中國家，國民人均收入的提升仍然有助于總體人口健康狀況的改善。至少在一國之內(nèi)，不管是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，收入水平最低的人群，健康狀況仍然是最差的。而社會發(fā)展的短板效應(yīng)也在此有強大的體現(xiàn)。總體提升國民人均收入，能使健康曲線向上平移，從而改善公共健康狀況。

(二)縮小收入差距，關(guān)注經(jīng)濟公平

當經(jīng)濟發(fā)展到一定程度，國民人均收入已經(jīng)和健康狀況無必然聯(lián)系。這時，必須轉(zhuǎn)而關(guān)注經(jīng)濟的公平性，縮小收入差距。收入不平等性越小，健康狀況越好；反之，越差。我國同樣面臨這一問題，實際上我國的基尼系數(shù)已經(jīng)遠遠超出國際警戒線，客觀上也已經(jīng)嚴重影響到國民健康狀況。縮小貧富差距，其實不單單能夠解決現(xiàn)有經(jīng)濟學(xué)家指出的各種社會問題，而且非常重要并容易被大家忽視的是能夠大幅提高公共健康水平。強烈的階層差距將加大各階層的焦慮感，而這種焦慮感會自上而下傳導(dǎo)貫穿整個社會，影響社會中的每一個人，富人在這種“無形的磁場”中也無法逃脫。焦慮感與健康狀態(tài)有極大相關(guān)，從而使經(jīng)濟不平等性也借助其降低了整個社會的公共健康水平。

目前解決經(jīng)濟不平等問題，一個顯而易見的辦法是通過財富的再分配，向富人多征稅，用以提升窮人的健康水平。每個富人多付出幾百元，對他們的生活水平健康幸福指數(shù)不會有很大影響，但這幾百元卻可以極大地提高窮人的生活水平。縮小貧富之間的差距，也就縮小了社會內(nèi)部各階層的健康差距；縮小了財富不平等，也就縮小了健康不平等。但是，個人財富的再分配其實是政治范疇，并不是公共健康機構(gòu)所能管轄的領(lǐng)域。②Nicholas Eberstadt and Sally Satel，Health and the Income Inequality Hypothesis：A Doctrine in Search of Data(Jackson，TN：AEI Press，2004)：11-14.

社會經(jīng)濟不平等關(guān)系到人口健康。③Richard G.Wilkinson，Unhealthy Societies：The Afflictions of Inequality(London：Routledge，1996).貧富之間的差異越大，健康情況越糟。貧富差距越大，所提供的社會支持和凝聚力越低，造成生活壓力越大，致病幾率也越高。因此，“社會正義有助于我們的健康”。④Norman Daniels，Bruce Kennedy，and Ichiro Kawachi，“Justice Is Good for Our Health”，Boston Review，25(2000)：6-15；Dan E.Beauchamp，“Public Health as Social Justice”，Inquiry，13(1976)：3-14；Norman Daniels，“Equity and Population Health：Toward a Broader Bioethics Agenda”，Hastings Center Report，36(2006)：22-35.雖然自由市場經(jīng)濟對一個繁榮的社會必不可少，但是減少健康差異，促進社會公平正義也是勢在必行。而且社會所能做的，現(xiàn)在在做的，將來可能可以做的，也都只是減少社會梯度，而不可能完全消除社會梯度，追求完全的實質(zhì)平等。