公共健康政策與經濟平等性研究

楊彤丹

(上海政法學院 經濟法學院，上海 201701)

提升人口健康水平是一國公共健康政策最核心的旨趣。然而人口健康狀況的影響因素有很多，比如政治、經濟、社會、文化等等因素都可能影響人口的健康水平，這些因素合力塑造著一個國家的健康樣態。不過，“在健康這一問題上，階級不僅僅是重要的，而且可以算得上是主導變量。”①威廉·考克漢姆：《醫學社會學》，中國人民大學出版社2012年版，第83頁。

一、結構性貧困與結構性健康

影響健康的一個最重要社會因素是貧困。恩格斯早在1845年就指出：“窮人的貧困和悲慘的狀況是生病的原因。”②馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯文集》第1卷，人民出版社2009年版，第414頁。他在《英國工人階級狀況》中引用了一項由曼徹斯特的醫生P.H霍蘭提供的受官方委托調查曼徹斯特郊區梅德洛克河畔的喬爾頓健康狀況的報告。

“他把房屋和街道各分為三等，得出如下不同的死亡率：

一等街，一等房屋：死亡率是1：51；

一等街，二等房屋：死亡率是1：45；

一等街，三等房屋：死亡率是1：36；

二等街，一等房屋：死亡率是1：55；

二等街，二等房屋：死亡率是1：38；

二等街，三等房屋：死亡率是1：35；

三等街，一等房屋：缺；

三等街，二等房屋：死亡率是1：35；

三等街，三等房屋：死亡率是1：25。

從霍蘭提供的其他許多表格里可以看出：二等街的死亡率比一等街高18%，三等街比一等街高68%；二等房屋的死亡率比一等房屋高31%，三等房屋比一等房屋高78%；而糟糕的街道經過改善以后，死亡率就降低了25%。他用下面這些從一個英國資產者口里講出來要算是很坦白的話結束自己的報告：‘既然我們發現某些街道的死亡事比別的街上高三倍，而整個等級的街道又比其他等級的街高一倍，既然我們又發現死亡率在情況惡劣的街道幾乎總是高的，而在條件較好的街上幾乎總是低的，那么我們就不能不得出這樣一個結論：我們大批的同胞，我們成百的近鄰，每年都因缺乏最普通的預防措施而被毀滅了(destroyed)。’”①馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯全集》第2卷，人民出版社1957年版，第391-392頁。

這項在十九世紀初開展的實證調查研究結論，經歷了不同時期和不同文化反復得到驗證。而恩格斯也借此成為西方國家公認的“公共健康的先驅代表人物之一”。然而遺憾的是，我國學界多是從階級壓迫的角度解讀恩格斯的《英國工人階級狀況》一書，而沒有從公共健康的角度去發現這一研究的重要價值。

時至今日，不同的國家地區先后開展了多項健康與經濟狀況(收入水平)的研究。這些研究秉承學術工業化的思路，圍繞著“收入越低是否健康狀況越差”這一類似問題進行數據模型分析，典型的例子有在美國不同地區開展的人口平均收入水平與其死亡率關系的調查(如圖1)②G.D.Smith，J.D.Neaton，D.Wentworth，R.Stamler and J.Stamler，Socioeconomic Differentials in Mortality Risk among Men Screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial：I.White Men，American Journal of Public Health(1996)86(4)：486-96.。這份圖表說明了越是富有的地區，其死亡率越低；越是貧窮的地區，其死亡率越高。

圖1 美國不同地區人均收入與死亡率關系圖

在英國，地區發展不平衡也導致了健康發展的不平衡。倫敦(肯辛頓和切爾西)的Queen’s Gate地區的男性預期壽命為88歲，而(哈林蓋區)托特納姆綠色區的男性預期壽命則為71歲。根據倫敦健康觀測站的研究發現，如果從威斯敏斯特向東延伸，每過一個地鐵站就代表著預期壽命減少近一年。在澳大利亞，非土著人的預期壽命為男性76.6年、女性82.0年，而土著人的預期壽命則顯著較低，分別為男性59.4年、女性64.8年。在中國，地區經濟發展的不平衡也直接導致了健康的不平衡。沿海較發達地區人均預期壽命高，而內陸欠發達地區則人均預期壽命低。城市經濟條件好、人口醫療保障全面，通常也比農村人口預期壽命高。醫療保障與健康水平極大相關，城市有46.1%的人群、農村有10.1%的人群納入醫療保險，城市2年內接受健康體檢的占40%、農村為20%，沒有醫保的人，65%沒有接受過任何健康體檢，這是政府的責任。③梁浩材：《后醫學時代的數字化證據——評楊功煥著〈中國人群死亡及其危險因素流行水平、趨勢和分布〉》，《醫學與哲學(人文社會醫學版)》2007年第6期。

這種健康和財富的對應關系幾乎適用于每個社會。在每一個社會中，人們的健康和幸福同他們的收入水平緊密相關。各國的健康實踐不斷表明，貧窮是健康最重要的影響因子，消除貧困能極大地提升一國的公共健康水平。

一國之內結構性的貧困導致了結構性的健康，財富的不平等造成健康的不平等。而貧困，歸根結底，是經濟制度問題。通常在一個社會之中，越富有的人享有的健康水平越高，壽命越長，受到社會負面問題的影響越少；越貧窮的人享有的健康水平越低，壽命越短，受到社會負面問題的影響越多。人口預期壽命呈階梯狀上升，每上升一個階梯，健康狀況就會越好。預期壽命存在巨大差別，凸顯了現代社會階層中的健康不平等。而且不健康和貧窮往往互為因果，貧窮加劇了不健康，不健康反之又進一步深化了貧窮。

健康和社會經濟地位的這種漸變連續的關系就被稱作健康的社會“梯度”。④Angus Deaton，“Policy Implications of the Gradient of Health and Wealth”，Health Affairs，21(2002)：13-30.健康的社會梯度從上到下影響社會中的每一個人。社會經濟地位反映的是一種基于收入、教育、就業等基本情況的綜合復雜現象。社會經濟地位和發病率、死亡率以及身體機能有高度相關性。⑤Michael Marmo，t“Social Determinants of Health Inequalities”，Lancet，365(2005)：1099-1104；Barbara Starfield，“State of the Art in Research on Equity in Health”，Journal of Health Politics，Policy and Law，31(2006)：11-32.社會地位越低，自主程度越小，社會參與度越低，健康越差。⑥Lawrence O.Gostin，2008，Public Health Law，University of California Press，p.35.物質上的劣勢地位、缺乏對個體生活環境的掌控以及缺乏社會接受度都產生不良的健康后果。①Michael Marmot，The Status Syndrome：How Social Standing Affects Our Health and Longevity(New York：Owl Books，2005).

同樣，全球范圍內結構性的貧困也導致了全球結構性的健康。經濟結構性因素不僅在一國范圍內主宰本國國民的健康分布，而且也在全球范圍內支配著地球人的健康分布。這其實是經濟全球殖民的一項必然結果。聯合國發展署的《人類發展報告》(見圖2②United Nations Development Program，Human Development Report.New York：Oxford University Press，2006.)認為，通常經濟欠發達的地區或國家，人口預期壽命低；而經濟發達、人均收入水平高的地區或國家，人口預期壽命高。特別是在發展初期人均收入水平提升階段，表現得越是明顯，加權平均得出的曲線越陡。不同國家之間預期壽命相差36年。發展中國家的孕產婦年死亡人數占全世界的99%。阿富汗婦女一生中每11人就有1人面臨孕產婦死亡風險，而愛爾蘭婦女每17800人中才有1人面臨孕產婦死亡風險。全球每天有21000名兒童在不足五歲時死亡，他們大多來自農村和較貧困家庭，處于社會中最底層的20%家庭中的兒童在五歲之前的死亡幾率是最富裕的20%家庭中的兒童的兩倍。嬰兒死亡率在莫桑比克為每千活產120多例，在冰島為每千活產2例。全世界約95%的結核病死亡情況發生在發展中國家。③http：//www.who.int/features/factfiles/health_inequities/en/index.html，最后訪問日期：2014.1.10

二、結構性不平等與結構性健康

結構性貧困與結構性健康的關系本質上也是結構性不平等的表現。然而如圖2，雖然在國民經濟初期發展階段，人均收入水平相對較低時，各國經濟狀況與預期壽命大致呈正相關關系，但是進入發達國家行列之后，這種曲線卻表現不明顯，各發達國家的人均收入水平和預期壽命體現不出正相關關系(圖3為圖2右側階段性放大之后)，即并非人均收入越高的國家，健康狀況越好。

圖2 各國人均國民收入與預期壽命關系圖

圖3 發達國家人均國民收入與預期壽命關系圖

由此可知，提高經濟收入并不一定帶來健康問題的改善。從這些發達國家的基礎數據發現，一國人均醫療花費的多少以及高科技醫療技術運用的多少與其人口健康狀況無關。美國的人均醫療開支居全球首位，但人口預期壽命卻在這些發達國家中排名倒數第四。美國的醫療支出占全球醫療總支出的40%～50%，但其人口只占到全球人口的5%。美國年人均收入、人均醫療開支都是希臘的2倍，但是美國的人口預期壽命卻比希臘少1.2年。

這些發現似乎使先前的研究陷入了困境。然而再仔細分析這些數據發現，這些發達國家的健康狀況和收入的平等性呈正相關關系，如圖4：收入越不平等的國家，健康和社會問題就越多，犯罪率越高；收入越平等的國家，健康和社會問題就越少，犯罪率越少。縮小貧富差距，有利于人口的健康以及各種社會問題的解決。

三、公共健康管理與經濟性對策

上述研究至少可以得出兩點結論：1.健康與經濟不平等性呈正相關關系；2.這種不平等性不僅表現在一國的國民階層收入狀況上，也體現在國民的貧富差距上。

圖4 發達國家收入不平等與健康社會問題指數關系圖①Richard Wilkinson and Kate Pickett，2009，The Spirit Level—Why Greater Equality Makes Societies Stronger，Bloomsbury Press，p.20.

經濟的不平等導致健康的不平等。健康的不平等造成社會大量資金損失，根據歐洲議會估計，在歐盟之內，與健康不平等相關的損失約占國民生產總值的1.4%——這一數字幾乎與歐盟的國家防衛開支相當(占國民生產總值的1.6%)。健康的不公平已經讓社會付出巨大的代價。

因此，國家公共健康管理從總體上至少可以采取兩方面經濟性對策：

(一)發展經濟，提升公共健康水平

對于發展中國家，國民人均收入的提升仍然有助于總體人口健康狀況的改善。至少在一國之內，不管是發達國家還是發展中國家，收入水平最低的人群，健康狀況仍然是最差的。而社會發展的短板效應也在此有強大的體現。總體提升國民人均收入，能使健康曲線向上平移，從而改善公共健康狀況。

(二)縮小收入差距，關注經濟公平

當經濟發展到一定程度，國民人均收入已經和健康狀況無必然聯系。這時，必須轉而關注經濟的公平性，縮小收入差距。收入不平等性越小，健康狀況越好；反之，越差。我國同樣面臨這一問題，實際上我國的基尼系數已經遠遠超出國際警戒線，客觀上也已經嚴重影響到國民健康狀況。縮小貧富差距，其實不單單能夠解決現有經濟學家指出的各種社會問題，而且非常重要并容易被大家忽視的是能夠大幅提高公共健康水平。強烈的階層差距將加大各階層的焦慮感，而這種焦慮感會自上而下傳導貫穿整個社會，影響社會中的每一個人，富人在這種“無形的磁場”中也無法逃脫。焦慮感與健康狀態有極大相關，從而使經濟不平等性也借助其降低了整個社會的公共健康水平。

目前解決經濟不平等問題，一個顯而易見的辦法是通過財富的再分配，向富人多征稅，用以提升窮人的健康水平。每個富人多付出幾百元，對他們的生活水平健康幸福指數不會有很大影響，但這幾百元卻可以極大地提高窮人的生活水平。縮小貧富之間的差距，也就縮小了社會內部各階層的健康差距；縮小了財富不平等，也就縮小了健康不平等。但是，個人財富的再分配其實是政治范疇，并不是公共健康機構所能管轄的領域。②Nicholas Eberstadt and Sally Satel，Health and the Income Inequality Hypothesis：A Doctrine in Search of Data(Jackson，TN：AEI Press，2004)：11-14.

社會經濟不平等關系到人口健康。③Richard G.Wilkinson，Unhealthy Societies：The Afflictions of Inequality(London：Routledge，1996).貧富之間的差異越大，健康情況越糟。貧富差距越大，所提供的社會支持和凝聚力越低，造成生活壓力越大，致病幾率也越高。因此，“社會正義有助于我們的健康”。④Norman Daniels，Bruce Kennedy，and Ichiro Kawachi，“Justice Is Good for Our Health”，Boston Review，25(2000)：6-15；Dan E.Beauchamp，“Public Health as Social Justice”，Inquiry，13(1976)：3-14；Norman Daniels，“Equity and Population Health：Toward a Broader Bioethics Agenda”，Hastings Center Report，36(2006)：22-35.雖然自由市場經濟對一個繁榮的社會必不可少，但是減少健康差異，促進社會公平正義也是勢在必行。而且社會所能做的，現在在做的，將來可能可以做的，也都只是減少社會梯度，而不可能完全消除社會梯度，追求完全的實質平等。