運用追蹤法評價三級綜合醫院護理質量

駱曉琳，黃麗華，胡斌春，繆建華，高 超，黃麗佳，單 丹，張革來

（1.浙江省醫療質量控制與評價辦公室，浙江杭州 310003；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

追蹤方法學（tracer methodology，TM）是近年來國際醫院評審中應用的一種方法［1］，是以患者為中心，通過對患者就診過程的系統觀察與了解，評價醫療機構現狀，包括個案追蹤和系統追蹤［2］。個案追蹤指通過對選定患者的追蹤檢查，評價護理流程、制度執行力及護理服務能力。系統追蹤指各相關部門協同工作，圍繞共同目標就醫療過程中的高風險項目，側重組織系統功能實現過程中問題的發現與改進。運用這兩種追蹤方式進行護理質量追蹤檢查，可有效推進護理質量持續改進［3］。2013年9月至10月，由浙江省醫療質量控制與評價辦公室牽頭，聯合省護理質控中心，運用追蹤法來分析和評價浙江省37家三級綜合醫院的護理質量。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 浙江省9 個地區、37 家三級綜合醫院。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 綜合檢查 根據原衛生部《護理管理規范（2011版）》和JCI檢查標準，結合浙江省實際情況和本次檢查優質護理服務要求，并征求護理質控中心的專家意見后，專門制定檢查標準及檢查方法，通過浙江省醫療質量質控與評價網站下發檢查標準。綜合檢查標準包括改進有效交流、改進高危藥物使用安全、降低醫療相關感染的風險、降低患者墜床／跌倒導致的傷害風險、危重患者轉運、患者隱私保護、護理措施落實、防范與減少患者壓瘡發生、輸血護理、藥物冰箱管理、給藥管理、健康教育、持續質量改進、護理不良事件上報、污物和醫療廢棄物管理、搶救車管理、儀器設備維護和使用、病房環境管理以及護士檔案管理19個大項、115個小項，采用100分制，每小項評分0.5～1分。省護理質量控制中心選派7位資深護理專家參與，檢查前中心對參加檢查的護理專家進行集中培訓，統一意見。本次檢查以綜合檢查標準為基準，逐條打分，最后相加得出每家醫院綜合得分。

1.2.1.2 以壓瘡和跌倒為切入點進行質量檢查 首先去護理部調取壓瘡和跌倒的上報數據，查看數據監測和持續質量改進項目的落實情況。了解被評價醫院的護理人員配置，實地查看近3個月護士長排班，查看財務科工資發放清單和3個月病房患者數報表。去病房訪談護士長和護士，核查跌倒和壓瘡的相關內容、制度落實與修訂以及不良事件上報情況。檢查前抽取了被檢查醫院2013年5、6、7月“浙江省醫療質量核心指標直報系統”部分上報指標數據，通過與實地檢查數據進行比對。

1.2.1.3 危重患者的追蹤檢查 急診室提供近3d內危重患者轉入病房的名單，隨機追蹤1例患者，詢問護士及查看危重患者轉運是否落實。查看、訪談責任護士護理患者過程（包括分級護理、危急值、高危藥物使用、降低患者墜床／跌倒導致的傷害風險、患者隱私保護、有效交流、基礎護理、專科護理、給藥管理、健康教育和病區環境）。查看該護士的檔案管理、績效考核與培訓情況。檢查病房儀器設備管理情況，包括查搶救車管理、儀器設備維護和使用情況。

1.2.2 檢查時間的設定 全程檢查時間為3.0～3.5h。查閱文件資料一般不超過0.5h，主要時間安排在現場訪談和實地查看。

2 結 果

浙江省37家三級醫院綜合檢查總分86.5～94.0分，平均分為90.0分。符合要求最好和最差前10個小項的護理檢查項目，見表1。某一地區五家醫院壓瘡和跌倒發生總例數系統申報值與實地檢查值對比圖，見圖1。

表1 37家醫院符合標準要求最好和最差的前10小項護理檢查項目

圖1 5家醫院壓瘡和跌倒發生總例數系統申報值與實地檢查值對比圖

3 討 論

3.1 運用追蹤法評價三級綜合醫院護理質量的可行性 先進的醫療質量管理工具的應用是醫療質量持續改進的保障，追蹤法是醫療質量改進的起始點，因為追蹤方法學能夠在其評價的過程中更快找到現存的醫療質量問題和安全隱患，實踐證明追蹤學將會在護理工作中得以更多的應用［4］。追蹤檢查法轉變了護理評價的理念，評價者和受評單位在檢查過程中深刻體會到評價的核心是以患者為中心，督促醫院和科室以及護理人員如何真正落實提高優質護理質量，降低護理風險。同時，追蹤檢查法突出過程管理的重要性，注重了細節管理和制度執行力，避免了傳統檢查方法通過事先的準備來應對的弊端和被評價醫院出現人為弄虛作假的現象，其理論和實際操作方法都非常簡單，易于培訓和掌握［5］。將追蹤方法學應用到護理質量檢查中，改變了以往終末的檢查方法（傳統護理質量評價常偏重于查看資料和護理結果），而追蹤檢查法作為一種過程質量管理手段［6］，能夠對護理服務的全過程進行檢查，真實、客觀的評價醫院護理質量現狀。通過這樣的檢查促使護理人員按照標準落實各項護理措施，根據檢查結果針對性的制定整改措施并實施，在醫院護理管理中充分考慮患者對護理服務的需求，建立經得起追蹤的護理管理體系，促進護理安全和護理質量持續改進［7］。

3.2 運用追蹤法評價三級綜合醫院護理質量的效果分析

3.2.1 得分更反映實際情況 與浙江醫療質量控制與評價2011年三級綜合醫院護理檢查平均分95.5分、2012年三級綜 合 醫 院 平 均 分94.8 分相比，本次2013年護理質量綜合評價得分為90.0分，檢查得分有下降趨勢，這也是采用追蹤法檢查發現的一個新問題，檢查項目增多，扣分點細化，發現問題的能力提高，相對得高分的比例降低了。

3.2.2 檢查項目扣分情況為醫院發展提供依據 本次三級綜合醫院護理綜合檢查扣分最少的前10項內容，如“降低患者墜床／跌倒導致的傷害風險”中“入院有高危墜床／跌倒風險評估并記錄”和“高危墜床／跌倒患者簽署告知書”這2小項被所有被檢醫院按標準執行。扣分最多的前10項內容，如“持續質量改進”中“持續質量改進項目改進成效的維持”這項內容有15家被查醫院扣分，占全部被查37家醫院的40.5%，“持續質量改進項目的原始數據”這項有18家被查醫院扣分，占全部被查37家醫院的48.6%。比較以往檢查發現存在的問題（護理人力不足，年輕護士專業能力需要提高，責任制整體護理有待真正落實，病情觀察和護理記錄欠缺，支持系統還需進一步完善，自聘護工、陪客的管理還需加強，探視制度還需完善，護士分層管理、績效考核還需進一步完善等），發現以往護理質量控制檢查注重終末式結果，而通過追蹤方法學進行檢查，注重過程監督，更加便于管理者發現護理過程中一些細節問題，避免了以往管理者單純注重檢查結果，忽略原因過程分析，影響質量的改進8，同時本次評價發現的第一手資料為醫院持續質量改進及今后針對性的檢查和培訓提供了依據。

3.2.3 以壓瘡和跌倒為切入點進行質量檢查有利于發現醫院真實問題 從圖1數據的對照中可以發現，本次質量檢查壓瘡和跌倒發生實際的例數要大于指標上報例數，這其中原因可能包括：科室層面上報存在漏報或不報現象；護理部、科室和質量管理部門三者之間的數據不一致，主要原因是醫院整體系統的信息化程度不高，影響了部門之間各種數據的共享；紙質化護理書寫記錄和壓瘡上報程序狀態下的護理質量監控效率不高，使得壓瘡評估不正確、措施針對性不夠和壓瘡發生后的漏報等現象不能及時被管理層發現及指導改進［9］。再者是因為檢查方法的改進，容易發現質量環節控制方面的欠缺，可以比較客觀的反映實際情況。

3.3 本次檢查需要改進的地方 針對不同地區三級綜合醫院的檢查標準和流程設計需要更加科學、嚴謹，環節監控項目設計不夠細化；檢查者和被查者協同性不夠，對標準的認知和把握不一致；每組專家之間檢查的側重點存在差異；檢查時間有限，訪談不能更加深入，這些間接影響了評價質量。

［1］Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital［M］.4th edition（expanded）.Oakbrook Terrace，Illinois，USA：Department of Publications of Joint Commission Resources，2012：17.

［2］張宗久.中國醫院評審實務［M］.北京：人民軍醫出版社，2013：3.

［3］董軍，劉亞平，周亞春.追蹤方法學在醫院評審中護理管理的策劃和實例分析［J］.中國醫院，2012，16（3）：11－14.

［4］費玉玲.追蹤法在護理管理工作檢查中的應用［J］.當代醫學，2012，18（19）：19－21.

［5］劉廷芳，劉勇，陳虎，等.醫院評審追蹤方法學的理論與實踐［J］.中國醫院，2012，16（3）：1－6.

［6］李國宏.個案追蹤法在醫院護理評審中的應用［J］.中國護理管理，2014，14（2）：124－126.

［7］呂娜，戴曉娜，黃曉花.醫院評審應用追蹤方法學在護理管理中的啟示［J］.護理與康復，2013，12（10）：975－976.

［8］王海蓉，邱服斌，張愛琳.追蹤方法學在護理質量改進中的應用效果［J］.護理研究，2013，27（2）：551.

［9］馮志仙，邵樂文，章梅云.持續質量改進在壓瘡護理管理中的應用［J］.護理與康復，2013，12（6）：592－594.