糖尿病患者動態血糖監測低血糖及危險因素評估

樓娟亞，陸珣靚，張 哲

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

低血糖是糖尿病治療中常見的副作用，也是干擾血糖達標的重要障礙。Wright等［1］研究中使用胰島素治療的血糖控制良好的糖尿病患者中低血糖的發生率高達70%～80%，而無感知低血糖在低血糖中比例超過50%。低血糖的發生對糖尿病患者產生嚴重危害，甚至使控制血糖帶來的益處消失殆盡［2］。常規的血糖檢測方法對低血糖的感知能力較差，容易漏診低血糖情況。動態血糖監測系統（continuous glucose monitoring system，CGMS）自應用以來以其可提供全面的血糖監測信息的顯著優勢發揮越來越大的作用，更是目前發現無癥狀性低血糖的首選手段，但如果所有糖尿病患者均使用CGMS，又過于勞民傷財。因此，摸索和總結易發生低血糖患者的危險因素有助于篩選動態血糖監測的適宜人群，有的放矢地進行動態血糖監測，以預防并減少低血糖發生，促進糖尿病患者血糖的安全達標。現將CGMS監測低血糖及危險因素評估報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在本院內分泌科住院的1型糖尿病或胰島功能較差的2型糖尿病患者（最高C肽水平＜2.5ng／ml）；排除合并其他引起低血糖的疾病，如胰島細胞瘤、腎上腺皮質功能不全、甲狀腺功能減退、自身免疫性低血糖、腫瘤、嚴重肝病與腎病、長期不能進食、惡病質狀態等；患者知情同意，自愿參加實驗。2011年1月至2012年12月，符合納入標準的患者41 例，男23例，女18 例；年齡17～85歲；1 型糖尿病患者16例，2型糖尿病患者25例；病程1月～43年。

1.2 血糖監測方法

1.2.1 CGMS監測毛細血管血糖 使用動態血糖儀，探頭置入臍旁3～5cm 處皮下，監測頻率為每5min生成1個血糖數據，全天共288次血糖監測數據，監測從實驗第1天7∶00（空腹）開始至第4天7∶00（空腹）結束，共獲取864次血糖值。

1.2.2 指測毛細血管血糖 在進行CGMS監測的72h內，每天監測7∶00（空腹）、三餐后2h、22∶00、2∶00的毛細血管血糖，同時觀察和詢問患者有無心悸、手抖、出冷汗、乏力、饑餓感等不適。

1.3 收集臨床資料 CGMS監測開始之前測量患者的身高、體重、血壓，采集糖尿病病程、HbA1c、慢性并發癥資料。

1.4 評價指標與方法

1.4.1 評價指標 低血糖標準：在糖尿病患者中，血糖低于3.9 mmol／L 即為低血糖，不管有無低血糖癥狀，其中患者在血糖低于3.9mmol／L 時若無心悸、出汗、手抖、饑餓等不適，稱之為無癥狀低血糖或未被察覺的低血糖。指測毛細血管最低血糖值是指72h內所有指測血糖中的最低值。臨床上HbA1c≤7%提示血糖控制尚可，HbA1c＞7%提示血糖控制不佳。肥胖指數：按照中國肥胖指南，BMI＜18.5為消瘦，18.5～24.0為正常，＞24.0為超重或肥胖。

1.4.2 數據分析方法 由不知患者病情的動態血糖儀分析員在監測72h后用計算機軟件進行數據分析。將全天時間按住院患者就餐作息時間分為8 個時段：凌晨（2∶00～7∶00）、早餐后（＞7∶00～9∶00）、中餐前（＞9∶00～11∶00）、中餐后（＞11∶00～13∶00）、晚餐前（＞13∶00～17∶00）、晚餐后（＞17∶00～19∶00）、睡前（＞19∶00～21∶00）、夜間（＞21∶00～2∶00），分析每天這8個時段內發生低血糖例數。分析低血糖發生的次數及持續時間，總結低血糖發生特點及其與患者性別、年齡、糖尿病分型、病程、有無合并慢性并發癥、BMI、HbA1c、指測最高血糖、指測最低血糖等臨床特征的相關性。

1.4.3 相關因素賦值 見表1。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析處理。分類資料采用卡方檢驗，用Logistic回歸分析低血糖的可能預測指數，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 72h內低血糖發生情況 41例患者72h內常規每天6次指測毛細血管血糖，發現低血糖患者共13例（17例次），持續時間1～15min，其中無癥狀低血糖8例（12例次）、有癥狀低血糖5例（5例次）；CGMS監測毛細血管血糖發現低血糖29 例（43例次），持續時間20min～3.25h，平均1.7h，其中無癥狀低血糖22例（31例次），占75.9%，有癥狀低血糖7例（12例次），占24.1%。CGMS監測毛細血管血糖中低血糖發生率，見表1。

2.2 HbA1c監測情況 41 例患者HbA1c檢測為4.8%～14.3%，平均（8.6±0.3）%，不 同HbA1c檢測結果低血糖發生情況見表1。

2.3 糖尿病患者CGMS監測發現低血糖的單因素分析 見表1。

表1 41例糖尿病患者CGMS監測發現低血糖單因素分析

表1（續）

2.4 糖尿病患者CGMS監測發現的低血糖與各危險因素的Logistic 回歸分析 以糖尿病患者CGMS監測發現的低血糖為因變量，將表1 中所有項目為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示性別、年齡、時段、BMI、HbA1c水平和指測最低血糖值是CGMS 監測可見低血糖反應的危險因素，見表2。

表2 41例糖尿病患者CGMS監測發現的低血糖與各危險因素的Logistic回歸分析

2.5 預測指數的分析 表2顯示，低血糖的發生與時段關系最大，最易發生低血糖的時間是后半夜，因此易被每天常規6次指測血糖漏過，＞55歲的患者有更高的低血糖風險，男性患者比女性患者更易發生低血糖，但均為不可變因素；體重偏瘦者比體重偏胖者更易發生低血糖，HbA1c水平高，即血糖控制不佳者更易發生低血糖。因此，擬采用上述臨床上易獲取的三個高危因素指標：HbA1c、BMI和指測最低血糖值，計算HbA1c／（BMI·指測最低血糖值），作為發生低血糖的預測指數。將41 例患者的原始數據代入HbA1c／（BMI·指測最低血糖值），當該低血糖預測指數≥0.04時，78%的患者動態血糖監測可見低血糖反應，尤其男性患者；當該低血糖預測指數＜0.04時，未見低血糖患者。

3 討 論

3.1 糖尿病患者發生低血糖的現況 糖尿病患者長期低血糖可以導致不可逆性神經損傷，誘發心腦血管意外事件，特別是無癥狀低血糖，因不易發現而被忽略，易導致惡性事件發生。已往的許多研究包括UKPDS研究均發現即使在血糖控制良好的糖尿病人群中仍有很高的低血糖發生率，而其中無癥狀低血糖所占比例甚至過半［3］。也有研究指出頻繁的指測血糖仍使大部分患者低血糖情況漏診［4］。本研究觀察到41例患者中，相同監測期內，指測毛細血管血糖發現低血糖13例，而使用CGMS 監測卻發現29 例，持續時間最高達3.25h，平均1.7h，且其中無癥狀低血糖占絕大部分比例（75.9%）；低血糖的發生時段多集中于凌晨、中餐前、睡前，該結果與其他類似研究相一致［5］，同時由于后半夜是低血糖頻發時間段，但這個時間段常規指測血糖監測最難覆蓋，因此，低血糖的漏診為糖尿病的治療與護理中常見現象，故發現并預防這部分低血糖事件應是糖尿病治療與護理的另一重點。

3.2 糖尿病患者CGMS監測發現的低血糖危險因素分析 本研究旨在尋找簡單有效的低血糖風險因素指標，再根據此低血糖風險因素來篩選適合行CGMS監測的患者，可使動態血糖監測有的放矢，給患者帶來更多獲益。研究結果顯示，糖尿病患者發生低血糖的風險時段密切相關，后半夜最多見，其原因可能為后半夜無攝食，機體的糖供給主要依靠肝糖原輸出，而糖尿病患者由于控制飲食和葡萄糖利用障礙，平時肝糖原儲備相對不足，因此易在后半夜出現低血糖。另外，低血糖的發生與性別有關，男性比女性更多見，這可能與男性患者飲酒較女性多，一定程度影響肝糖原儲備有關。BMI也與低血糖的發生有關，BMI低者發生低血糖的風險明顯高于超重或肥胖患者，這可能為消瘦者往往肝糖原儲備相對不足。糖尿病患者的年齡越大病程越長，低血糖發生率越高的觀點早已成為普遍認識［6］，原因為老年患者自主神經系統功能差、腎上腺皮質激素反應差，病程長患者胰島功能更差、胰高血糖素對低血糖反應更差等因素有關［7］。本研究還發現許多HbA1c數值越高的患者，低血糖發生率亦越高，推測其可能原因為HbA1c數值越高，包含著該患者血糖波動度越大的因素，而此類患者多存在胰島功能差、胰島素抵抗、血糖難以控制等特點，高血糖與低血糖情況均頻繁出現；在HbA1c達標（HbA1c≤7%）的患者中，仍有半數以上的低血糖發生率，可見平均血糖水平的達標不能全面反映患者的血糖控制情況，這與以往研究相符，其原因多為嚴格的血糖控制以犧牲低血糖發生率為代價，也有許多研究結果指出相同水平的HbA1c其血糖的波動度卻不同［8］。另外，由于實際臨床工作中，指測血糖一般在相對固定的時間點、間隔一定時間進行，指測血糖未見低血糖，不能排除未測的其余時間點無低血糖；指測血糖偏低，不能排除未測的其余時間點血糖更低。因此指測最低血糖值可以一定程度上預示患者發生低血糖的可能性，指測最低血糖值越低，即使尚未達到低血糖的診斷標準，可能預示著患者在未被監測的另外時間點出現低血糖的風險較大。

3.3 HbA1c／（指測最低血糖值·BMI）作為糖尿病患者實施CGMS監測預測指數的可行性分析 綜合上述研究結果提示：糖尿病患者發生低血糖的相關因素包括時段、性別、年齡、BMI、HbA1c和指測最低血糖值。除外時段、性別及年齡3個不可改變因素，綜合BMI、HbA1c和指測最低血糖值三因素，試用HbA1c／（指測最低血糖值·BMI）則可作為低血糖的獨立的簡易預測指數，因為HbA1c越高，提示患者近3月平均血糖水平越高，若此患者指測血糖值偏低，提示患者血糖波動很大，發生低血糖風險極大，因此可用HbA1c與指測最低血糖值的比值作為該患者可能發生低血糖的預測指數。本研究的Logistic回歸分析提示肥胖也是低血糖發生的危險因素，回歸系數為負值，也即表示BMI高（肥胖）者，發生低血糖的風險較小，因此BMI可綜合在低血糖預測指數的分母中。為驗證，將本研究中41例患者原始數據代入該公式中，結果顯示，當該低血糖預測指數≥0.04時，4／5左右的患者動態血糖監測可見低血糖反應。因此，在臨床工作中，即使未見指測低血糖，但簡易低血糖預測指數HbA1c／（指測最低血糖值·BMI）≥0.04時，尤其是男性患者，需進行動態監測血糖，協助指導調整降糖方案。

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［4］郭曉珍，張曉蘭，俞海燕.動態血糖監測系統對HbA1c＜6.5%的2型糖尿病患者無癥狀低血糖事件的評估價值［J］.現代醫學，2011，39（4）：406－408.

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