異基因造血干細胞移植術后的護理探討

黃瓊芳

異基因造血干細胞移植術后的護理探討

黃瓊芳

目的 對異基因造血干細胞移植手術后的護理措施進行研究。方法 選取2009～2013年中南大學湘雅醫院收治的行異基因造血干細胞移植手術的患者400例。對手術后出現的皮膚損傷、口腔黏膜炎、帶狀皰疹等問題進行分析并尋找護理措施。結果 400例患者共有68例出現皮膚損傷、帶狀皰疹和口腔黏膜炎，除1例患者合并肺部感染死亡外，其余經過精心護理和治療后全部康復。結論 對于異基因造血干細胞移植手術后出現的皮膚損傷、口腔黏膜炎等并發癥狀，如果進行針對性護理，則會有較好的治療效果。

異基因；造血干細胞；移植手術；護理措施

對于惡性的血液病，異基因干細胞移植手術是較為有效的治療甚至治愈方法，也是一些實體瘤治療的主要途徑[1]。而異基因干細胞移植患者在手術后會出現很多并發癥，如皮膚損傷、口腔黏膜炎和帶狀皰疹等，因此需要掌握較為全面的移植后的護理措施，從而保證患者能盡快康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2013年中南大學湘雅醫院收治的行異基因造血干細胞移植手術的患者400例（男260例，女140例），年齡17～62歲，平均35歲。其中急性髓系白血病180例，慢性粒細胞白血病120例，惡性腫瘤100例。手術前對患者均實施了全身的檢查，無口腔黏膜炎和帶狀皰疹，皮膚完好。皮膚出現不同程度損傷26例，出現帶狀皰疹23例，發生口腔黏膜炎19例。

在移植手術后發生并發癥的患者中，大部分的臨床表現為頭頸部和背部充血，個別部位有小水泡，臀部和四肢出現充血性皮疹，皮膚充血疼痛，且水皰的范圍向雙臂、胸前、腹部和雙足擴大，口腔黏膜糜爛，舌頭可見潰瘍[2]。對此類并發癥的治療要點，首先要增加CSA的用量，從口服變為靜脈滴注，同時通過暴露療法，將水皰剪開引流，采取破損皮膚防感染措施來進行治療。

1.2 方法

1.2.1 對皮膚損傷患者的護理措施 (1)對于進行異基因造血干細胞移植手術后發生皮膚損傷的患者，由于損傷面積超過90%，皮膚屏障大幅度破壞，同時使用了較多的免疫抑制劑，因此患者的機體抵抗力大大降低，存在感染的危險，因此要采取嚴謹的隔離方法來預防患者感染[3]。醫院應該采取相關的保護性隔離制度，利用紫外線來對病房進行間歇性消毒，患者的衣服和用品應該用高壓蒸汽進行滅菌，醫生在與患者接觸之前要用碘伏來對雙手進行消毒?；颊咂つw的局部通過暴露治療方法，保證創面的干燥性并按照醫生囑咐嚴格使用抗生素，對感染的陽體特性進行及時觀察。(2)應該對患者進行皮膚護理。移植物抗宿主病皮膚損傷的主要表現是全身的肌細胞和基底細胞的變性壞死，表皮和表層分離，表皮在剝落后容易出現潰瘍，導致皮膚的完成性受損。因此，需要進行暴露療法，患者單獨居住，房間全天用烤燈照射，用無菌剪刀將皮膚水皰剪開引流，并用凡士林紗布進行覆蓋，避免床單和表皮黏住。同時，應該經常觀察皮膚受損處有沒有液體滲出，隨時更換紗布，并進行細菌培養。在患者原有表皮開始脫落時，在干燥的環境下新鮮皮膚容易干裂并出血，此時應該用高壓蒸汽消毒以后的石蠟油棉球經常擦拭皮膚[4]。

1.2.2 對口腔黏膜炎患者的護理措施 對于異基因造血干細胞移植手術后并發口腔黏膜炎的患者，應該使用劑量為0.8mg/kg的白消安進行預處理化療，隔6h用藥1次，共用藥4d[5]。在白消安靜脈注射之前的30min到白消安注射后的2h進行口腔低溫的治療。每次患者口中含1塊冰塊，在冰塊溶化后再次含著，融化后的水可以吐出或咽下。在使用白消安化療時，應該祝?；颊叨嗪葴亻_水并吃溫良性的食物?；颊呖谥泻斜鶋K能夠促使血管收縮，使得口腔的血流量減少，因此使得口腔黏膜對白消安的吸收減少。人體內白消安的半衰期是2h，口腔低溫治療從注射前半小時開始到注射完兩小時結束，使得口腔黏膜正好在藥物濃度最高時的吸收減少，因而防止并減輕口腔黏膜炎的出現。在預處理后進行口腔護理，3次/d，同時用專門配置的漱口液漱口，1次/4h，漱口時間為10min。

在進行口腔黏膜炎患者護理的同時，還要觀察不同患者對口腔低溫的耐受程度，對于利多卡因、地塞米松、蒙托石散調成糊狀在患者傷處涂抹是否適應等進行記錄，對患者的口腔粘膜反應、咽喉部疼痛的感覺以及不適感覺進行及時觀察記錄，觀察他們由于口腔疼痛而在吞咽、進食、進水、睡眠和交談時候受到的影響，同時對他們的一般狀況、生命體征和精神狀態進行實時跟蹤。

1.2.3 對帶狀皰疹患者的護理措施 對于帶狀皰疹患者，在前期的治療中主要通過阿糖腺苷和阿昔洛韋等抗病毒的要去，對患者進行大量的靜脈丙種球蛋白的注射，停用或調整免疫抑制的劑量，對疼痛及感染者進行鎮痛和抗感染治療。

在對帶狀皰疹患者的護理中，首先要進行疼痛護理。由于帶狀皰疹一般會伴隨著神經痛，本研究中的并發癥患者均出現程度不同的神經痛，其中有8例疼痛劇烈。對于患者對疼痛的反應醫生應該尊重，對疼痛的知識、持續時間、程度、性質和伴隨癥狀進行記錄，并評估患者疼痛級別，有針對性的采取控制疼痛的方法，使得患者的疼痛減輕。一般有：(1)呼吸止痛法：引導患者在疼痛時深吸氣然后緩緩呼出；(2)松弛止痛法。松弛肌肉，通過打哈欠、閉目冥思、深呼吸等，減輕甚至阻斷疼痛；(3)疼痛轉移法。組織患者參與自己感興趣的活動，如看電視、下棋、聽音樂等，分散患者注意力，使得他們的疼痛得到轉移[6]。

其次，要進行局部皮膚的護理?；颊甙凑掌つw損傷情況及病變部位分為水皰期、紅斑期和潰爛期，對各種皮膚癥狀進行觀察并提出護理措施。(1)對于紅斑期的皮膚，要保證皮膚損傷處的干燥和清潔，在帶狀皰疹處進行止癢擦劑的涂抹并在腰、胸部和腹部用干凈的紗布進行覆蓋[7]；(2)對于水皰期及潰爛期的皮膚，主要表現為出現水皰，皰疹面積較大，應該用安二典在皮膚損傷處進行消毒，采用無菌注射器緩緩的抽吸皰液，同事保持皰壁完整，然后使用無菌紗布來擦干，用阿昔洛韋來進行涂抹。在患者結痂時，切勿用力摩擦，避免結痂太早脫落，引發局部的出血和疼痛?？梢允褂锰“奋浉噙M行涂抹，使得痂皮逐漸軟化并自行脫落。

另外，在對異基因造血干細胞移植手術后出現并發癥的患者，應該注重日常生活的護理和飲食的護理。保持患者居住環境的整潔，并隨時開窗通風，進行紫外線消毒，注意患者的保暖，防止著涼?；颊邞撉诩糁讣?，防止搔抓皮膚，盡量滿足生活需求。在飲食護理方面，患者所吃的食物應該用高壓鍋或微波爐加熱消毒，而且要少食多餐，多吃易消化、高熱量的蛋白食品，如瘦肉、魚類等，食用水果如橙子、蘋果等必須精挑細選，去皮后食用。

2 結果

400例異基因造血干細胞移植手術患者中有出現皮膚損傷26例，在按照上述措施經過精心的治療和護理后，除1例患者合并肺部感染死亡以外，其余25例患者經過10～15d的治療后全部恢復出院；有23例患者出現帶狀皰疹，在經過15～30d的集中觀察護理之后，康復情況良好；有19例患者出現口腔黏膜炎，經過針對性的治療、護理和觀察后，發現大部分患者對低溫治療方法具有較好的耐受性，對利多卡因、地塞米松、蒙托石散等藥物的適應性良好。輕度患者在5～10d以后痊愈，較嚴重的患者在1個月以后痊愈出院。

3 討論

異基因造血干細胞移植患者在手術后部分會出現不同程度的并發癥，主要有皮膚損傷、帶狀皰疹和口腔黏膜炎等。對于口腔黏膜炎并發癥患者，由于在手術移植過程中使用大劑量的化療藥物，如白消安等，對口腔黏膜的更新、增殖形成了抑制，導致新老粘膜上皮細胞的更新發生間隔而導致潰瘍[8]。目前臨床上對口腔面膜炎患者的處理原則是在鎮痛的基礎上，盡量促使口腔黏膜的修復并增加機體免疫力，從而使得患者的生活質量提高。本研究在采用低溫療法后，輕度口腔黏膜炎患者的發病率為10%左右，患者對進食、味覺、交談等疼痛的感覺較為輕微，對睡眠、進水基本沒有影響；重度口腔黏膜炎的發病率為40%左右，患者對吞咽、味覺、交談等疼痛有一定的感覺，但對睡眠、進水等無太大影響[9]。

表1 護理前后異基因造血干細胞移植術后并發癥患者恢復情況

對皮膚損傷和帶狀皰疹并發癥患者，由于患者在手術后自身的免疫功能還沒有完全恢復，加之大量的免疫抑制劑的應用，使得患者免疫力降低，帶狀皰疹和皮膚損傷容易發生，癥狀較重的甚至會危及生命。在治療上要增加CSA的用量，并進行大劑量的MP沖擊治療，在護理過程中要對患者的病情變化進行細心的觀察，觀察患者的皮膚有沒有色素沉著、皮疹、脫皮等現象，并對胃腸道的改變，如厭食、嘔吐、惡心、腹瀉等癥狀進行記錄。對于排斥反應及早發現，緊抓治療的最好機會。同時要做好局部皮膚的護理工作，防止皮膚的感染。在心理方面要做好準備，護士應該以愛心、耐心和細心來與患者進行有效的溝通，如此才能促進患者的早日康復。

[1] 李新，邱錄貴.HLA半相合造血干細胞移植的研究進展[J].中華血液學雜志，2009，26(6)：382-384.

[2] 王筱慧，朱建英，王壽萍，等.造血干細胞移植護理進展[J].中華護理雜志，2010，38(6)：471.

[3] 陳菊紅，陳花，朱媛媛.造血干細胞移植后口腔黏膜炎及潰瘍的護理[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(12)：1535-1537.

[4] 胡海蘭，呂智宏.造血干細胞移植并發口腔黏膜炎的護理研究進展[J]．解放軍護理雜志，2010，27(15)：1149-1152.

[5] 董霜,李麗杰,顏霞.一例單倍體造血干細胞移植患兒急性移植物抗宿主病的護理[J].護士進修雜志，2011(14)：285-312.

[6] 陳友雪,朱霞明,湯芳.造血干細胞移植病人全身照射的護理[J].護士進修雜志，2010(14)：154-158.

[7] 陳菊紅,徐蓓,魏萍.造血干細胞移植后帶狀皰疹的防治和護理[J].現代中西醫結合雜志，2010(13)：96-98.

[8] 董月紅,潘世平.一例異體造血干細胞移植術后并發心包積液的護理[J].護士進修雜志，2009(3)：112-132.

[9] 毛敏,王革,廖明燕.造血干細胞移植中心護士健康的影響因素及干預對策[J].中國醫藥指南，2012(3)：365-369.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.082

湖南 410008 中南大學湘雅醫院31病室（黃瓊芳）