腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床分析

彭玉林 桂武斌 路明 趙萬(wàn)勝 桂晶晶

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床分析

彭玉林 桂武斌 路明 趙萬(wàn)勝 桂晶晶

目的 探討分析腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。方法 選取淮南新康醫(yī)院近年來(lái)收治的60例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字抽簽法將其隨機(jī)均分為研究組與對(duì)照組（n=30），研究組患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)，對(duì)照組患者行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，比較2組手術(shù)治療效果。結(jié)果 研究組與對(duì)照組均發(fā)生1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組在術(shù)后體征變化、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)相比，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，微創(chuàng)性更加顯著。

急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡；逆行次全膽囊切除術(shù)；療效

急性膽囊炎多伴有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，進(jìn)而引起膽汁濃縮，膽汁中的酸鹽成分會(huì)對(duì)膽囊黏膜上皮組織產(chǎn)生侵蝕，加重病情。急性結(jié)石性膽囊炎臨床上多伴有右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心及嘔吐等病癥，大多行手術(shù)治療，但是受急性炎癥所致組織引起的水腫充血、嚴(yán)重粘連、組織張力過(guò)強(qiáng)等因素影響，手術(shù)時(shí)發(fā)生膽管損傷及血管損傷等并發(fā)癥的幾率極高，預(yù)后效果較差[1]。本文選取淮南新康醫(yī)院近年來(lái)收治的60例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，著重探討分析了腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月～2013年6月收治的60例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合急性結(jié)石性膽囊炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者、胰腺炎患者及膽管炎患者等。患者術(shù)前均行B超及CT檢查，膽囊壺腹部或膽囊頸結(jié)石嵌頓患者有30例，42例患者膽囊壁厚度超過(guò)4.0mm，30例患者白細(xì)胞指標(biāo)高（超過(guò)15×109/L），另有8例患者肝功能異常。按照數(shù)字抽簽法將其隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組30例。研究組男17例，女13例，年齡為36～67歲，平均年齡為（52.6±3.4）歲，其中合并高血壓患者15例，合并糖尿病患者2例；對(duì)照組患者男16例，女14例，年齡為35～66歲，平均年齡為（51.8±3.5）歲，其中合并高血壓患者14例，合并糖尿病患者2例。2組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 60例患者均伴有不同程度的右上腹疼痛、發(fā)熱、Murphy征陽(yáng)性等病癥，部分患者還伴有右上腹反跳痛等局限性腹膜炎病癥；B超檢查可見(jiàn)膽囊壁厚度增加，膽囊體積因水腫、充血而增大，膽囊腔內(nèi)部可見(jiàn)高強(qiáng)度回聲，并伴有聲影；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞指標(biāo)與中性粒細(xì)胞指標(biāo)均出現(xiàn)明顯升高。

1.3 治療方法 所有患者均于發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前行氣管插管麻醉，后患者取仰臥體位，進(jìn)行四孔腹腔鏡手術(shù)。對(duì)照組患者行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，研究組患者行腹腔鏡逆行次全切除術(shù)。（1）腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)：于膽囊底部行膽囊漿膜下間隙分離，自膽囊床開(kāi)始游離膽囊直至膽囊頸部，分離膽囊動(dòng)脈后行結(jié)扎處理，并游離膽囊頸部與膽囊管交界處，暴露膽囊管后使用鉗夾或圈套器套扎切斷膽囊管，并移除膽囊[2]。（2）腹腔鏡逆行次全切除術(shù)：置入腹腔鏡，觀察腹腔，并就膽囊周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行查探與分析；游離大網(wǎng)膜、十二指腸、胃、結(jié)腸及膽囊表面的粘連組織，于膽囊三角部位行鈍性剝離，暴露膽囊與膽總管的交界部位；切除膽囊前壁、底部（前壁的切除需要提起壺腹部殘余部分、后壁采用電灼破壞粘膜層），并對(duì)膽囊壺腹部位行環(huán)形游離直至膽囊床部位；游離膽囊周邊動(dòng)脈后行電凝或結(jié)扎，并游離壺腹部膽囊管行鉗夾并切斷膽囊管(針對(duì)膽囊三角部位粘連嚴(yán)重的患者，切除膽囊壺腹部后用分離鉗自膽總管右側(cè)緣向膽囊管方向輕輕擠壓，或可見(jiàn)清亮膽汁自膽總管流出，確保無(wú)膽囊管結(jié)石殘留，用可吸收縫線直接縫閉膽囊管殘端，從而避免膽總管損傷)；術(shù)后于肝下放置負(fù)壓球引流管（膽囊頸部出現(xiàn)嵌頓結(jié)石的患者行解剖取石后再處理膽囊管），用生理鹽水沖洗術(shù)野，最后放置常規(guī)腹腔引流管[3-4]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較分析2組患者開(kāi)腹術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)實(shí)施時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后體征變化、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)實(shí)施情況比較 2組均有1例患者中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)。研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）。

表1 2組患者手術(shù)實(shí)施情況比較

2.2 2組患者術(shù)后情況比較 2組在術(shù)后體征變化、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中研究組患者共發(fā)生2例并發(fā)癥，具體包括1例肺部感染，1例殘端處理不當(dāng)引起的膽囊管殘端漏，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.0%；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生3例并發(fā)癥，其中1例肺部感染，1例膽囊管殘端漏，1例臍部切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。所有感染患者經(jīng)過(guò)抗感染藥物治療后病癥消失，對(duì)照組1例術(shù)后膽漏表現(xiàn)為右上腹壓痛、肌衛(wèi)伴發(fā)熱，行二次手術(shù)證實(shí)為鈦夾夾閉不全，考慮膽囊管較粗所致；研究組1例術(shù)后引流管有少量膽汁漏（每日數(shù)十毫升），無(wú)全身感染中毒情況，考慮膽囊管炎性水腫消退所致一過(guò)性滲漏，經(jīng)引流治愈；2例術(shù)后3月復(fù)查B超均無(wú)膽管擴(kuò)張或膽汁瘤形成等并發(fā)癥（見(jiàn)表2）。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

3 討論

隨著民眾生活水平不斷提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率逐年升高，對(duì)患者的生命安全與生活質(zhì)量影響極大。急性結(jié)石性膽囊炎作為一種常見(jiàn)疾病，臨床上常伴有右上腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹等病癥，當(dāng)前，急性結(jié)石性膽囊炎臨床治療中多行外科手術(shù)治療，常用的治療方法有膽囊切除術(shù)與膽囊造口術(shù)，各種手術(shù)方法均有不同的操作要點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，膽囊切除術(shù)多通過(guò)腹腔鏡技術(shù)實(shí)施，體現(xiàn)出微創(chuàng)性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)勢(shì)[5-6]。本文60例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，與腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)相比，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)微創(chuàng)性更加顯著，推廣價(jià)值更高。

腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊炎臨床治療中應(yīng)用十分廣泛，該手術(shù)方式可以基于膽囊解剖關(guān)系行膽囊切除術(shù)，能夠減少肝外膽管損傷，安全性較高，在腹腔粘連嚴(yán)重、層次不清的患者手術(shù)實(shí)施中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)尤其顯著。本院在治療急性結(jié)石性膽囊炎患者中常用的手術(shù)方法有腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)與膽囊腹腔鏡逆行切除術(shù)，2組手術(shù)方式均能有效的避免膽總管與膽道組織損傷，均有微創(chuàng)性。就具體操作方式而言，腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)具備腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且操作更加便捷，能夠縮短手術(shù)實(shí)施時(shí)間，減少術(shù)中出血量，安全性明顯較高，此外，本院在應(yīng)用膽囊逆行次全切除術(shù)的過(guò)程中著重針對(duì)膽囊壺腹部行環(huán)形游離切除，可以大大降低“小膽囊”的出現(xiàn)。本研究基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)在合并心肺疾病患者治療中應(yīng)用價(jià)值更高，可以在減縮麻醉時(shí)間的基礎(chǔ)上降低感染等危險(xiǎn)因素的影響，能夠保證患者的生命安全與生活質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值更加顯著。

本文60例臨床觀察中，2組均有1例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，其中1例患者手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤，另1例患者術(shù)中因腹腔粘連嚴(yán)重以致無(wú)法行腹腔組織分離，2例患者行腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)具有必要性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)過(guò)程中針對(duì)腹腔粘連嚴(yán)重、出血量過(guò)大及合并膽囊癌患者轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)可以減少手術(shù)損傷，提升手術(shù)安全性。本研究基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎施行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)前有必要結(jié)合患者病情、體征及合并癥制定手術(shù)方案，以防手術(shù)適應(yīng)癥被盲目擴(kuò)大，影響手術(shù)效果。

[1] 呂一鳴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎150例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011，18（1）：69-70.

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Objective To observe and analyze the clinical effect of laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy treating acute calculous cholecystitis. Methods 60 cases with acute calculous cholecystitis treated in our hospital were selected as the research objects and divided into two groups, the research group and the control group, each group for 30 cases. The research group was treated with laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy, and the control group was treated with laparoscopic retrograde cholecystectomy. The operation effect of two groups was compared. Results There was 1 case receiving conversion to laparotomy in the research group and the control group. The operation time and bleeding amount in operation of the research group were better than that of the control group. There was evident difference between two groups（P<0.05）, which had statistical significance. There was no evident difference for systematic sign after operation, complications and length of stay between two groups, which had no statistical significance. Conclusion Compared with laparoscopic retrograde cholecystectomy, laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy treating patients with acute calculous cholecystitis not only can reduce the operation time and bleeding amount in operation, but also is minimally invasive.

Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic; Retrograde subtotal cholecystectomy; Efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.042

安徽 232000 淮南新康醫(yī)院普外科 （彭玉林 桂武斌 路明趙萬(wàn)勝 桂晶晶）

彭玉林 E-mail:Dinxiangpeng@sohu.com