本院臨床藥師2009-2012年參與臨床用藥質量檢查回顧性分析

黃靚，陳濤，陳杰

1.中山大學附屬第一醫院藥學部，廣東 廣州 510080；2.惠州市中大惠亞醫院藥劑科，廣東 惠州 516081

衛生部新出臺的《醫院管理評價指南(2008年版)》指出，藥師有權利和義務對醫院內合理用藥進行監督、指導和評價。據報道，在對護理不良事件原因分析中，病區藥品管理混亂導致不良事件發生的占10.20%[1]。一般藥學部只負責藥庫及藥房的藥品管理，而病區的藥品管理是醫院藥品管理的一個薄弱環節。我院為促進病區安全和合理用藥，讓臨床藥師發揮自身優勢，參與每季度的醫療質量管理檢查，主要包括藥品檢查、抗菌藥物檢查、麻精藥品檢查、醫囑審核、不良反應上報情況、藥物臨床試驗情況檢查等。本文通過總結和分析我院2009-2012年臨床用藥質量檢查記錄情況，探討臨床藥師在病區用藥質量管理及合理用藥方面的干預效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 來自我院2009-2012年臨床藥師醫療質量檢查中臨床用藥質量檢查記錄。其中每個季度全院68病區檢查一次，共計1088份醫療質量檢查中臨床用藥檢查記錄。

1.2 方法 收集醫療質量檢查中臨床用藥質量檢查記錄，把所有檢查表中檢查出的問題錄入電腦統計并分析。每個季度的病區臨床用藥檢查分為藥品一般管理、抗菌藥物管理、麻精藥品管理、醫囑審核、不良反應上報情況、藥物臨床試驗情況等項目，其中藥品一般管理、抗菌藥物管理、麻精藥品管理出現的問題較多。本文主要研究臨床藥師干預在藥品管理，抗菌藥物管理，麻精藥品管理方面的作用。

2 結果

2.1 藥品的一般管理 所檢科室都基本符合藥品的一般管理要求，各科室都有藥品效期管理制度。所有病區基本能做到口服藥、注射藥與外用藥嚴格分開放置。高濃度電解質制劑、細胞毒性藥物等高危藥品均能做到分開擺放，并有醒目標志。大部分病區大輸液擺放整齊有序，遵循先購進先用、后購進后用原則。但是仍存在著一些問題，現將一般藥品管理中出現的問題進行統計分析，主要為需要避光的藥物未做避光保存(33.72%)、有效期無標識(20.93%)、變質藥品(13.95%)等問題。詳見表1。

表1 病區藥品一般管理存在問題Tab1 Problems in general management of medicines

表2 抗菌藥物檢查存在問題Tab2 Problems in antibiotic use

2.2 抗菌藥物的管理 大部分病區都能按照《中山一院抗菌藥物臨床應用指導實施原則》使用抗菌藥物?？咕幬锏氖褂媚軌蜃龅椒旨壒芾?，合理使用。但仍有一些醫師未按照指導原則實施，不合理使用抗菌藥物，共出現159份病歷抗菌藥物使用存在問題。其中主要集中在外科手術預防用藥方面，還有一些醫生越權使用抗菌藥物。結果見表2。

2.3 麻醉、精神藥品管理 所檢查科室均能符合標準“五?！惫芾硪幎?，出現的問題較少，主要為處方登記記錄不及時，共39例(68.42%)。詳見表3。

3 分析與對策

3.1 病區藥房管理的存在問題及對策 病區藥品的管理平時主要由護士負責，但是護理人員的藥品管理知識主要來源于經驗和藥品說明書，對藥品管理知識了解較少，容易出現許多漏洞和問題。協助并指導護士做好藥品請領、保管和正確使用是臨床藥師的主要職責之一。有文獻指出，臨床藥師參與病房藥柜的管理能夠對病房的管理水平有較大提高[2]。

在病區藥房管理的檢查中，存在的主要問題有：(1) 藥品沒有效期的標識。病區個別藥品由于存放時間過長，往往會出現過期、失效等質量問題。(2) 需避光儲存的藥物未做避光措施。問題主要集中在心痛定、硝酸甘油、維生素K等藥品未做避光保存，一般是由于護士不知道這些藥物要避光保存和護士的疏忽大意。(3) 少部分病區冷藏儲存不合格。部分病區的冰箱里面的溫度計顯示超過10℃，使得藥品“冷處”保存得不到保證。

對此，臨床藥師提供了相應的一些建議并取得了一定成效。(1)建議病區按照有效期的遠近，將藥品分門別類的放置，效期近的藥品放在易取用處，同時在提示欄用醒目的標記注明需要先行使用的近效期品種[3]，并且領取和管理藥品的護士要定期清點檢查藥品，防止積壓和過期。在2009年我院檢查病區中，有效期無標識占7例，過期藥品2例，而病區采用這個建議后，到2012年，有效期無標識的問題只有1例，而且不存在過期藥品，因此，效期的明確使患者用藥更加安全。(2)臨床藥師建議要求避光的藥品標簽上加上警示牌，嚴格采取避光措施。2009年，檢查病區中未做避光措施的有12例，而通過臨床藥師與病區護士的溝通，到2012年，未做避光措施的只有1例，說明病區采用建議后，病區藥房避光藥品的管理有很大程度的改善。(3) 檢查過程中，臨床藥師建議護理人員在排班的時候安排專人每天兩次登記冰箱溫度，發現溫度不合規定立即采取措施。并且提醒病區護士開啟的胰島素不需要放置于冰箱。經過每年的檢查與提醒，至2012年，病區藥品已不存在冷藏儲存不當，保證了藥品的安全性和有效性。

由此可見，通過臨床藥師每年的臨床用藥質量檢查，藥品儲存的問題大大減少，由2009年的10.29%減少到2012年的0.74%。2012年只檢查出兩例藥品管理的問題，但是并不存在變質藥品、過期藥品、藥品擺放混亂和儲存不當等問題，體現了臨床藥師干預在病區藥房管理中顯著的促進作用。

3.2 圍手術期預防用抗菌藥物使用問題分析 根據衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合發布《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]，我院已經開始對抗菌藥物全面實施監管。有文獻指出，臨床藥師協同行政干預可明顯提高抗菌藥物的臨床合理應用[5]。在抗菌藥物使用檢查中，出現的問題不多，主要集中在圍手術期預防用抗菌藥物(53.49%)，其中包括預防用藥時機不合理(18.02%)，預防用藥療程不合理(6.40%)，預防用藥選擇不合理(29.07%)。

表3 麻精藥品管理存在問題Tab3 Problems in management of anesthetic medicines

從表2中可以看出，臨床藥師根據抗菌藥物的藥效學和藥動學特點建議臨床醫生選用圍手術期預防用抗菌藥物后，預防性使用抗菌藥物的問題明顯減少，從2009年的36例減少到2012年的3例，其中預防用藥時機不合理問題，預防用藥療程不合理問題和預防用藥選擇不合理問題分別由2009年的12例，4例，20例減少到2012年的1例，說明圍手術期預防用藥時機不合理和預防用藥選擇不合理等問題大大減少，臨床藥師在圍手術期預防用藥的改善工作中取得了一定的成效。

3.3 抗菌藥物臨床應用管理問題分析 抗菌藥物臨床應用問題最突出的是分級管理不合理，存在許多醫生越權或者缺少相應的會診意見使用抗菌藥物的現象。另外一個問題是，部分醫生未在病程記錄中記錄抗菌藥物的使用。這是由于臨床科室不重視和不了解抗菌藥物的分級管理造成的。

由表2可見，越級使用問題由2009年的20例減少到2012年的0例，病程未記錄問題由2009年的6例減少到2012年的3例，說明通過臨床藥師的干預，抗菌藥物的越級使用和病程未記錄的問題基本不再出現，不斷促進醫院嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]。抗菌藥物分級管理干預可以減少抗菌藥物的濫用。有調查顯示[6]，住院患者抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物費用、人均使用頻次以及二線、三線藥物的使用比例均較干預前有明顯減少，取得一定效果。

3.4 麻醉、精神藥品出現的問題分析 麻醉藥品和精神藥品出現的問題主要是由于部分病區對這些藥品的管理不夠重視，檢查中發現主要問題為部分科室使用麻醉及第一類精神藥品后，沒有及時登記，或者馬虎登記，以致登記本與實際數量不相符。

臨床藥師組織各個病區分管人員進行集中學習，熟悉麻醉、精神藥品相關法律法規后，檢查中麻精藥品的管理問題從11.03%減少到0.74%，其中處方丟失和賬物不符問題在2012年已不存在(表3)。由此可見，臨床藥師的參與促進了醫院麻精藥品的規范使用和管理。

4 結論

臨床科室在用藥管理、使用和保存方面仍存在著一些問題，臨床藥師參與醫療質量檢查和干預可有效減少這些問題。參加醫療質量檢查成為展現臨床藥師專業技術和存在價值的手段之一，臨床藥師從藥學的角度及時提出了自己的見解和建議，體現了臨床藥師在促進醫院合理用藥方面的作用。臨床科室在用藥管理、使用和保存方面仍存在著一些問題，臨床藥師參與醫療質量檢查和干預可有效減少這些問題。藥師協同病房建立藥品質控網絡，不但能提高病區藥品質量，還能減少臨床用藥差錯[7,8]。

[1]胡穎.關于合理選擇醫療費用支付方式的分析與思考[J].南京醫科大學學報, 2008, 31(2): 128-131.

[2]李林, 張曉芬, 徐秀華, 等.臨床藥師參與病房藥柜管理的方法與實踐[J].中國藥業, 2011, 20(22): 72-73.

[3]楊世亭, 程晟, 楊莉,等.病區藥品管理情況調查分析[J].中國藥事,2009,23(12):1236-1237

[4]衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[5]譚麗蓉,王芳,梁少芳,等.臨床藥師協同行政干預促進抗菌藥物的合理應用[J].今日藥學,2013,23(8):522-524.

[6]陳曉輝,唐開福, 顧琛梁,等.抗菌藥物分級管理與結果分析[J].中國醫院, 2007,11(9):70-71.

[7]楊冬梅,劉俊, 安益國,等.運用PDCA循環干預病區藥品管理[J].中國藥學,2013,48(11):941-943.

[8]史勇.臨床用藥差錯歸因分析及藥師的干預效果評價[J].中國藥房,2012,23(22):2093-2094.