維持性血液透析患者動-靜脈內瘺血栓形成原因分析

邱熾昌

維持性血液透析患者動-靜脈內瘺血栓形成原因分析

邱熾昌

目的探討維持性血液透析患者動-靜脈內瘺血栓形成原因。方法50例動-靜脈造瘺患者作為研究對象, 對患者行血液透析治療, 測定臨床指標, 包括C反應蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)以及血漿纖維蛋白(Fib)。對19例因血栓而造成內瘺失去功能的患者, 進行因素與動-靜脈內瘺壽命間的COX回歸性分析。結果動-靜脈內瘺血栓的形成與ALB、CRP、Fib以及原發病為糖尿病存在回歸關聯。結論糖尿病、Fib及CRP是導致動-靜脈內瘺血栓形成的幾種重要的危險因素, 而ALB則是動-靜脈內瘺的保護因素。

維持性血液透析；動-靜脈內瘺；血栓

動-靜脈內瘺對于維持性血液透析患者是最為理想且十分常見的透析血管通路, 被看作是透析患者的生命線, 也是能夠將血液透析順利進行的前提條件［1］。但是, 由于各種因素, 常導致患者發生動-靜脈內瘺血栓, 對血液透析的正常開展造成影響, 給患者造成嚴重的經濟損失和身心損傷［2］。為分析維持性血液透析患者動-靜脈內瘺血栓形成原因, 本文對50例患者進行觀察治療, 結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年6月～2013年6月本院治療的50例首次動-靜脈造瘺的患者, 其中, 男34例, 女16例,年齡18～73歲, 平均年齡(46.2±1.6)歲。患者選擇條件：每周進行2～3次透析；患者均未接受過腎移植或是腹膜透析并且均為首次造瘺, 所有患者手術方式均為非慣用手的前臂橈動脈與頭靜脈或肱動脈與貴要靜脈, 行端端吻合或端側吻合術, 均在手術之后的4～8周開始使用內瘺。手術結果成功標準：可以觸及震顫并且可聽到血管雜音, 此外, 穿刺血流量需保持在200～250 ml/min。血栓形成的診斷標準：在穿刺血流不足180 ml/min時, 開展超聲多普勒檢查, 如果被診斷為血栓則成為實驗終點。

1.2方法 患者每次透析持續3～4 h, 血流量維持在200～250 ml/min；采用日本尼普洛血液透析機；使用碳酸氫鈉透析液,流量為500 ml/min。透析器采用日本尼普洛150 G、150 U及 190 U。在誘導透析時選用1.3 m2的透析器, 以后逐漸增加透析器面積(1.5 m2或1.8 m2)。應用普通肝素或低分子肝素抗凝進行常規抗凝。

1.3統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 對各實驗指標行COX回歸性分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1檢驗指標及患者資料 50例患者中, 2例在內瘺成熟前發生感染, 或者出現了狹窄而退出本研究, 1例因中途腎移植而退出研究, 最終有19例因血栓而造成內瘺失去功能患者入選, 因血栓造成內瘺失去功能比例為38.00%, 動-靜脈內瘺平均壽命(68.6±10.8)個月, 主要指標檢驗結果, 其中ALB(28.9±5.4)mg/L, CRP(25.9±4.8)mg/L, Hb(73.5±11.7) mg/L, BUN(23.27±6.7)mg/L, β2-MG(43.8±10.3)mg/L, iPTH(1532.1±337.7)pg/L, Fib(5.5±0.8)g/L。

2.2相關因素與動-靜脈內瘺血栓的COX回歸性分析。見表1。

表1 動-靜脈內瘺血栓與相關因素之間的回歸關系(COX回歸分析)

3 討論

在維持性血液透析患者中, 血管通路問題在臨床上是十分常見的, 并且該問題還是血液透析患者最常見的導致其住院的原因, 也是造成醫療費用增高的一個主要因素, 尤其是接受過多次造瘺的患者再次行造瘺會越來越困難, 雖然可以選擇中心靜脈置管或是人造血管, 然而其使用壽命、術后并發癥以及醫療費用均比不上自體動-靜脈內瘺［3,4］。自體動-靜脈內瘺指的是經由顯微外科手術使動脈與靜脈能夠在皮下吻合, 促使表淺靜脈不斷動脈化, 進而來滿足血液透析患者所需要的血流量［5,6］。透析所使用的動-靜脈內瘺往往選用上肢橈動脈與頭靜脈或是肱動脈與貴要靜脈之間進行手術,在不同時間, 術后動-靜脈內瘺都有可能出現栓塞, 早期發生的動-靜脈內瘺栓塞指的是內瘺手術后到內瘺成熟這段時間發生的栓塞, 它的主要影響因素包括血腫壓迫、血管吻合扭曲、靜脈分支過多以及靜脈纖細狹窄等。

3.1糖尿病與動脈內瘺血栓的關系 絕大多數與糖尿病和動-靜脈內瘺功能有關的研究都發現患有糖尿病腎病或者是尿毒癥并發糖尿病的患者都較容易出現動-靜脈內瘺栓塞現象, 本次研究所得結果與之相符。

使用壽命較短是糖尿病腎病患者在動-靜脈內瘺后存在的普遍現象, 而且造瘺的成功率不高, 這也是一些糖尿病患者選擇腹膜透析的一個主要原因。這可能是和糖尿病患者長期患有高血糖、高脂血癥以及糖基化終產物等一系列對血管內皮具有損害、造成血管硬化相關。糖尿病腎病患者也常常同時存在血管神經損害, 此外, 血管神經出現營養障礙也會成為血管容易被損害、不易愈合的原因之一。

3.2CRP及ALB與動-靜脈內瘺血栓關系 CRP屬于一種獨立危險因素, 是微炎癥的標志物, 在動-靜脈內瘺血栓的形成過程中起著重要的促進作用。炎癥介質能夠對血管內皮細胞產生直接損害, 對血管修復與愈合產生影響, 此外, 微炎癥也會引發炎癥、營養不良甚至動脈硬化綜合征等疾病, 是血液透析患者動脈硬化出現的主要原因。學者Costa E等有研究指出, 微炎癥介質會引發凝血相關因子出現異常, 也和血栓形成有關。由此看出, 微炎癥是引發血栓形成的重要因素［7,8］。ALB是對營養不良進行衡量的重要而可靠的指標, 在本次研究中發現：ALB在動-靜脈內瘺血栓的形成過程中起著重要的保護作用。而血液透析患者大多都存在營養不良, 通常表現在ALB偏低, 這可能是和營養不良影響患者血管修復及再生, 尤其是血管內皮細胞具有的修復再生功能, 若內皮細胞無法及時修復, 就會使血管內的皮下組織暴露進而激活凝血。

3.3血液透析患者纖維蛋白與動-靜脈內瘺血栓關系 血液透析患者的纖維蛋白原較正常者高, 這可能是和應激、炎癥等原因有關, 纖維蛋白原在血栓形成過程中屬于重要的參與物質, 纖維蛋白原升高可以促進凝血。本次研究結果表明：纖維蛋白原可以促進患者動-靜脈內瘺血栓的形成, 是一種重要的危險因素。然而, 能夠通過去除一些纖維蛋白原來避免動-靜脈內瘺血栓的形成, 還需做進一步探討。

3.4其他因素與動-靜脈內瘺血栓關系 有相關調查發現,患者的年齡、平均動脈壓、血紅蛋白和動-靜脈內瘺血栓的形成并不存在回歸關系?？赡苁呛湍挲g及平均動脈壓等因素影響血栓形成的能力較小, 而被其他因素遮蓋, 從而顯示出陰性結果有關。在血栓形成的影響因素中, 血紅蛋白的作用是復雜的, 一方面血紅蛋白屬于營養指標, 貧血使得血管內皮的修復、再生受到影響, 促進了血栓形成, 另一方面促紅細胞生成素的應用能夠糾正貧血, 但也會促進血栓形成, 粗略的統計難以明確闡述其影響作用。

［1］ 程虹, 金勁松, 周慧蘭.血液透析患者動-靜脈內瘺閉塞的原因分析.中華臨床醫師雜志(電子版), 2013, 7(8):3531-3532.

［2］ 韓晗, 岳曉紅, 樊少磊.King互動達標理論在提高血液透析病人生活質量中的應用.全科護理, 2012, 10(4B):961-962.

［3］ 薛志強, 曾石養, 蔣重和.不同方法治療維持性血液透析患者自體動-靜脈內瘺血栓閉塞.實用醫學雜志, 2012, 28(7):1123-1125.

［4］ 杜春玲.維持性血液透析患者動-靜脈內瘺失功的原因分析及護理.實用醫學雜志, 2010, 26(10):1832-1833.

［5］ Conte MS, Nugent HM, Gaccione P, et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling.Journal of vascular surgery, 2011, 54(5):1383-1389.

［6］ 吳巍巍, 劉昌偉, 劉暴, 等.血液透析人工血管動-靜脈內瘺術后閉塞的治療.中國醫學科學院學報, 2010, 32(4):324-327.

［7］ Vachharajani TJ, Vachharajani V.Obstacles for clinical monitoring inhemodialysis patients because of multiple vascular accesses.Semin Di-al, 2010, 23(1):114-116.

［8］ 譚隆旺, 賀斌, 成友華, 等.經皮血管成型術治療血液透析動-靜脈內瘺狹窄或閉塞.放射學實踐, 2012, 27(10):793-795.

2014-06-03］

516211 惠州市惠陽區人民醫院腎內科