結核性腹膜炎超聲引導腹膜活檢術的臨床應用

黃瑞金

【摘要】目的 探究結核性腹膜炎超聲引導腹膜炎活檢術的臨床應用。方法 選取2009年9月致2013年10月我院收治結核性腹膜炎患者42人，對其進行超聲引導腹膜活撿術，觀察患者的影像學圖像。結果 全部患者穿刺操作無出血，感染，損傷鄰近組織并發癥發生。8例患者中，5例病理檢查符合結核性腹膜炎改變，3例為非特異性炎性改變。結論 與腹腔鏡下腹膜活檢術相比較，超聲引導腹膜活檢術缺點是必須要有超聲檢查發現腹膜增厚。這類患者僅占全部患者的少部分。但其操作簡單，創傷小，費用低，可使部分患者得到確診。

【關鍵詞】結核性腹膜炎；超聲引導腹膜活撿術；臨床應用

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0067-02

結核性腹膜炎最有價值的檢查為腹膜活檢病理學檢查，腹膜活檢可最終明確診斷。我們發現部分患者，超聲檢查可發現腹膜呈片狀增厚，經超聲引導對腹膜病變處最明顯處行穿刺活檢，可取到病變組織，行病理檢查明確診斷。現將2009年9月致2014年8月間，結核性腹膜炎超聲引導腹膜活檢術8例總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中男性5例，女性3例，年齡28-47（36+3歲）。臨床表現為腹脹，納差，厭食，腹部隱痛。所有患者均有中等量致大量腹水。3例患者有血沉增快，3例結核菌素試驗陽性。1例有肺結核病史。入院后性常規腹部超聲檢查發現腹膜呈片狀增厚。所有患者均能平臥及配合穿刺操作，穿刺點局部無皮膚感染。

使用廣東汕頭CTS-7706超聲診斷儀，探頭頻率9MHz。穿刺針為腹膜活檢針。

1.2方法

（1）儀器。使用廣東汕頭CTS-7706超聲診斷儀，探頭頻率9MHz。穿刺針為腹膜活檢針。

（2）操作方法。穿刺操作由穿刺者及超聲引導醫師2人共同完成，穿刺者位于病變側，超聲引導者位于對側。患者取平臥位，先行腹部超聲檢查，明確腹膜增厚部位，以增厚最明顯處為穿刺點。常規消毒鋪巾，超聲探頭與皮膚垂直，將病變置于顯示位置置于超聲掃描扇面中央，由于腹膜距皮膚垂直距離較近，采用非超聲平面內穿刺法操作，不需使用穿刺架做引導。于探頭中央，緊貼探頭外側緣為穿刺點，穿刺針與皮膚呈90度角進針穿刺。穿刺過程中通過調整超聲掃描扇面的位置，來確定穿刺針頭的位置。當穿刺針頭穿過病變部位時，可通過活檢槽取腹膜組織，取到病變腹膜組織后，以95%乙醇固定后送病檢。

1.3病理診斷標準

在超聲引導腹膜活檢中，影像圖中可見肉芽腫型炎癥組織，內含類上皮細胞、干酪性細胞以及朗罕氏細胞出現壞死癥狀；并可見大量的淋巴細胞浸潤。

2.結果

全部患者穿刺操作無出血，感染，損傷鄰近組織并發癥發生。8例患者中，5例病理檢查符合結核性腹膜炎改變，3例為非特異性炎性改變。5例確診為結核性腹膜炎改變患者其超聲圖像有以下三個特征：1）腹水。圖像中腹膜腔中腹水穿行在各個間隙中，透聲性好，可探測到光點和光帶，病程較長患者在右肝上間隙肝包膜處可見新月形低回聲區。2）腹膜壁呈現片狀或結節狀增厚，并與周邊腸管粘連。3）肝門、腹主動脈、腸間隙等多發低回聲團，邊界成橢圓形或不規則圖像分布，邊界圖像清晰。

3.討論

結核性腹膜炎是一種由結核桿菌引起的彌漫性、腹膜性炎癥，結核桿菌通過腹腔內結核直接蔓延至整個人體組織，或者通過人體血液循環散播病毒。腸結核、輸卵管結核、肺結核、腸系膜淋巴結核等都可以成為引發結核性膜炎的直接原發病灶。結核桿菌是一種致病力超強的放線菌種，結核桿菌耐藥性極強，可由菌群中先天耐藥菌繁殖而逐漸增強，也可由于淡出使用一種抗結核藥物從而產生對該藥的耐藥性。因此大量耐藥菌的存在使得結核性腹膜炎在臨床治療上舉步維艱，嚴重影響療效。對于結核性腹膜炎的臨床診療中，擬診結核性腹膜炎的患者常無明確診斷證據，最終診斷需行病理檢查。結核性腹膜炎腹膜結核性病灶通常呈局灶性分布，而非連續性分布。傳統的方法為采用腹腔鏡下腹膜活檢術，但腹腔鏡下腹膜活檢術操作復雜，費用高，部分患者不易接受，限制了其應用。

結核性腹膜炎超聲下腹膜壁層可呈片狀或結節狀增厚[1]，本組病例中，患者超聲檢查均發現腹膜呈片狀增厚。經超聲引導對腹膜片狀增厚最明顯處行穿刺活檢，可取到病變組織，性病理檢查明確診斷。我們于2009年9月致2013年10月間，共收治結核性腹膜炎患者42人，其中共8人超聲檢查可發現腹膜病變，占19%。5例病理檢查符合結核性腹膜炎改變，使病情得到確診。3例為非特異性炎性改變。我們認為，對于少數超聲檢查可發現腹膜病變的擬診結核性腹膜炎患者，可行超聲引導腹膜活檢術，在此類患者中，大部分均可取到病變組織，使病情得到確診。

與腹腔鏡下腹膜活檢術相比較，超聲引導腹膜活檢術缺點是必須要有超聲檢查發現腹膜增厚。這類患者僅占全部患者的少部分。但其操作簡單，創傷小，費用低，可使部分患者得到確診。對于滿足檢查條件的這部分患者，仍具有很大的實用價值。但是在使用超聲引導下腹膜活檢時要注意以下幾點：首先，正確判別腹腔內大網膜的影像學圖像特征，大網膜增厚的主要影像學特征是片狀的中等回聲，并漂浮在腹腔積液前方，沒有自發蠕動。第二，清楚掌握超聲引導下腹膜活檢適應證，對于腹腔積液原因不明的患者，使用超聲腹膜活檢術發現有大網膜異常增厚，且存在清晰的穿刺路線，可行大網膜穿刺活檢。第三，超聲引導下腹膜活撿術要確保絕對的無菌操作，避免發生腹腔感染。第四，腸管間阻塞粘連時，腸管出現明顯膨脹，此時要暫定撫摸活檢，防止傷害腸道。第五，增加穿刺針數并不能有效提高腹膜活檢確診率，因此穿刺針數的增減應該根據穿刺標本連續成條相關參數，盡可能減少穿刺針數，從而減少患者的疼痛感，一般2針即可[2]。

參考文獻：

[1]羅春英.結核性腹膜炎的超聲診斷價值[J].中華現代影像學雜志，2008，5（4）：54

[2]姬永浩，頓國亮，劉建學.超聲引導下大網膜穿刺活檢診斷結核性腹膜炎[J].中國醫學影像技術，2014，30（5）：759-761.