如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐綜合能力

成亞琴 張?jiān)?/p>

【摘 要】臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，臨床實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)，如何培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造思維和實(shí)踐能力已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要出發(fā)點(diǎn)和歸宿。

【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)踐能力；標(biāo)準(zhǔn)化患者；醫(yī)學(xué)生

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能包括對(duì)臨床疾病的診斷和處理能力，綜合能力除臨床實(shí)踐能力還包含具有人文知識(shí)的溝通能力。實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑，也是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于近年來(lái)大學(xué)擴(kuò)招，學(xué)校教育由精英教育轉(zhuǎn)為大眾化教育； 同時(shí)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制和醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越復(fù)雜，患者依從性差，造成學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，使得醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)受到一定的影響。如何適應(yīng)新形勢(shì)，保證醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，成為一個(gè)新課題。因此重新認(rèn)識(shí)和理解醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要，而如何加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是亟待解決的重要課題。

1 何為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力應(yīng)包括兩個(gè)方面，一方面是臨床操作能力，主要通過(guò)臨床操作來(lái)完成，有具體的完成對(duì)象，可以通過(guò)不斷練習(xí)提高熟練程度和操作水平，包括學(xué)生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等； 另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過(guò)觀察、思維、實(shí)踐等來(lái)完成。二者之間既有內(nèi)在的聯(lián)系，又有很大的不同。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力更應(yīng)注意加強(qiáng)醫(yī)學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)，以便于在今后的臨床診療過(guò)程中靈活運(yùn)用理論知識(shí)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2 如何提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力

2.1 教學(xué)方式的選擇

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，不僅要重視啟發(fā)式和創(chuàng)造性教學(xué)，更應(yīng)重視臨床課的實(shí)踐性教學(xué)，必須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力。我們的目的 不僅要使學(xué)生學(xué)會(huì)，更重要的是使學(xué)生會(huì)學(xué)。臨床上的大量經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，必須靠醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中獲得和掌握，因此醫(yī)學(xué)生必須參加大量的臨床實(shí)踐，在醫(yī)療工作實(shí)踐中不斷增長(zhǎng)自己的能力，提高操作技能和臨床診治能力。在新形勢(shì)下，這一課題又涵蓋著許多新的內(nèi)容和新的使命，因此，我們必須更新思想，更新觀念，結(jié)合實(shí)際，多途徑、多方式地采取具體手段來(lái)加以實(shí)現(xiàn)[1]。

首先PBL（以問(wèn)題為基礎(chǔ)）教學(xué)法，它是一種全新的“以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為中心”的學(xué)習(xí)法。由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到推薦。經(jīng)過(guò)30多年的完善和發(fā)展，PBL在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域獲得較快發(fā)展。被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校所采用，逐漸成為一種科學(xué)的、成熟的教學(xué)模式，也成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢(shì)[2]。不再是課堂上對(duì)知識(shí)進(jìn)行講解和詮釋，而是設(shè)計(jì)問(wèn)題，讓學(xué)生自己去查資料、找答案，尋求解決問(wèn)題的最佳途徑和方法，不是一味地灌輸知識(shí)，而是在問(wèn)題的各個(gè)環(huán)節(jié)上給予指導(dǎo)，把握方向，更多地與學(xué)生一起去發(fā)現(xiàn)和探索，在這個(gè)過(guò)程中，教師有責(zé)任和義務(wù)引導(dǎo)學(xué)生去獲得作為受教育標(biāo)志的知識(shí)、思辨能力和思維習(xí)慣。它分四個(gè)階段：提出問(wèn)題、收集資料、解答問(wèn)題、總結(jié)知識(shí)。首先課前發(fā)放典型病例，學(xué)生根據(jù)病例整理歸納以往學(xué)過(guò)的知識(shí)，課堂上根據(jù)病例提出相關(guān)的學(xué)習(xí)問(wèn)題，在老師的指導(dǎo)下確立正確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，課后學(xué)生通過(guò)各種條件設(shè)施（圖書館、資料室、臨床調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)、教學(xué)工具等）查找和搜集相應(yīng)的文獻(xiàn)資料或相關(guān)的知識(shí)，探索尋找答案，課堂上進(jìn)行小組討論，學(xué)生圍繞主題進(jìn)行推理、分析、發(fā)表自己的見解，老師對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和糾正，然后學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)，在此基礎(chǔ)上確立下一步學(xué)習(xí)目的。通過(guò)PBL教學(xué)法的實(shí)踐，可增強(qiáng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。而且學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情高了，學(xué)習(xí)積極性被激發(fā)出來(lái)，從被動(dòng)接受型變成主動(dòng)要求型，學(xué)生成為課堂的“主人”，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，教學(xué)效果有了明顯提高。在一個(gè)學(xué)習(xí)模塊結(jié)束后，進(jìn)行客觀性臨床技能考核，教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，指導(dǎo)去如何解決問(wèn)題，通過(guò)編寫臨床案例，擴(kuò)大了知識(shí)面，也有利于基礎(chǔ)與臨床研究的有機(jī)結(jié)合。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP ） 又稱模擬患者或患者指導(dǎo)者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或患者，經(jīng)培訓(xùn)后，能發(fā)揮扮演患者充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能。目前醫(yī)院推行的是病人選醫(yī)生、一切以病人為中心的新舉措。加之患者及家屬的法律意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，學(xué)生進(jìn)行相關(guān)診療操作的比例減少，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的效果產(chǎn)生了較大的沖擊。SP模擬病人，學(xué)生通過(guò)對(duì)其詢問(wèn)病史及體格檢查，提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則，最后由教師總結(jié)的教學(xué)方法。如此，學(xué)生們可以經(jīng)歷一次從頭到尾全過(guò)程診治患者的經(jīng)歷，并做出自己的診治原則，同時(shí)在與教師、同學(xué)們的觀點(diǎn)碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。這種教學(xué)模式開展后，在一定程度上彌補(bǔ)了學(xué)生自行診治患者時(shí)的緊張和盲目，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，有助于學(xué)生們從書本走進(jìn)臨床。還在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，能使學(xué)生早期得到系統(tǒng)的問(wèn)診內(nèi)容及問(wèn)診技巧訓(xùn)練，促進(jìn)了醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，有助于學(xué)生早期建立以患者為中心的臨床思維方法，收到了較好的教學(xué)效果[3]。SP作為教學(xué)評(píng)估者，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行客觀公正的評(píng)估和反饋指導(dǎo)，更是常規(guī)教學(xué)無(wú)法比擬的，如標(biāo)準(zhǔn)化患者克服了以往臨床教學(xué)或測(cè)驗(yàn)中難以找到的具有針對(duì)性的病例問(wèn)題，可以根據(jù)需要使用，提高了測(cè)驗(yàn)的有效性；每個(gè)考生都可以面對(duì)同樣的患者和問(wèn)題，提高了評(píng)估結(jié)果的可比性和可靠性；標(biāo)準(zhǔn)化患者根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受試者做出合理的評(píng)判，保證了評(píng)估的客觀性和公正性，這是以往任何測(cè)試手段所不能做到的，也是臨床醫(yī)學(xué)生及研究生培養(yǎng)模式探討的一個(gè)重要方向。另外，標(biāo)準(zhǔn)化患者可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問(wèn)題，使標(biāo)準(zhǔn)化患者更接近臨床實(shí)際，并符合教學(xué)要求。

2.3 理論教學(xué)內(nèi)容的連貫性，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修訂教學(xué)計(jì)劃

醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)一般先是基礎(chǔ)科目的學(xué)習(xí)，然后過(guò)渡到臨床科目。比如說(shuō)學(xué)生在二年級(jí)就基本結(jié)束了系統(tǒng)解剖和局部解剖課程的學(xué)習(xí)，而內(nèi)外科及婦產(chǎn)科兒科的理論學(xué)習(xí)基本要到三年級(jí)下學(xué)期甚至四年級(jí)才來(lái)學(xué)習(xí)，如果之前的學(xué)習(xí)只是個(gè)死記硬背的過(guò)程，根據(jù)遺忘曲線到一年以后能記住的已很少，而局部解剖學(xué)在外科學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)中又起著舉足輕重的作用；比如顱腦的解剖、神經(jīng)核及神經(jīng)束的分布是學(xué)好神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科學(xué)的基礎(chǔ)；另外，當(dāng)學(xué)習(xí)內(nèi)科某個(gè)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)和治療時(shí)，能同時(shí)講解此疾病的外科治療，這樣能使醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)有連貫性及縱向聯(lián)系，使學(xué)生加深對(duì)某個(gè)疾病的整體認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率。因此，我們?cè)趯?shí)際工作中應(yīng)及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，使學(xué)生的學(xué)習(xí)有個(gè)連貫性及一致性。

另外，由于就業(yè)形勢(shì)的嚴(yán)峻，一部分學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)就開始復(fù)習(xí)考研，一部分學(xué)生開始為就業(yè)操心、奔波，今天去人才交流會(huì)，明天又去參加供需見面會(huì)，甚至有些學(xué)生直接去單位試工等等，都難以安心實(shí)習(xí)，給實(shí)習(xí)生的管理工作帶來(lái)了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，也直接影響了實(shí)習(xí)效果。因此，要適時(shí)地根據(jù)市場(chǎng)需求規(guī)律來(lái)調(diào)整我們的教學(xué)計(jì)劃，主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)。為了避免臨床實(shí)習(xí)與考研、人才招聘會(huì)相沖突，可將教學(xué)計(jì)劃修改，提前一學(xué)期進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，剩下最后一學(xué)期用于選修課、撰寫論文、參加用人單位的供需見面會(huì)等，以適應(yīng)新的形勢(shì)需求。

2.4 堅(jiān)持理論學(xué)習(xí)與臨床見習(xí)相一致，內(nèi)外科相結(jié)合的原則

當(dāng)一個(gè)疾病的基礎(chǔ)理論內(nèi)容學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生們對(duì)這個(gè)疾病有了個(gè)初步的了解及基本的認(rèn)識(shí)，然后安排學(xué)生進(jìn)行臨床見習(xí)，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生看病人、問(wèn)病史、做體格檢查，使學(xué)生對(duì)疾病有個(gè)感性認(rèn)識(shí)，再?gòu)?fù)習(xí)教科書的理論內(nèi)容，這樣才會(huì)觸類旁通、融會(huì)貫通。有時(shí)學(xué)生來(lái)臨床見習(xí)但這個(gè)疾病的理論內(nèi)容都沒(méi)講解過(guò)，這樣就起不到臨床見習(xí)的作用。大多數(shù)學(xué)校都能做到先學(xué)理論知識(shí)再進(jìn)行臨床見習(xí)，但是能做到內(nèi)外科相結(jié)合的教學(xué)少之又少，比如說(shuō)學(xué)生學(xué)習(xí)了肺癌這個(gè)疾病，在見習(xí)的過(guò)程中我們應(yīng)該安排學(xué)生先去呼吸內(nèi)科了解肺癌患者的臨床表現(xiàn)，然后或者近期安排學(xué)生去胸外科見習(xí)肺癌手術(shù)治療后的患者，這樣使學(xué)生對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后也有一個(gè)感性認(rèn)識(shí)。再比如對(duì)于腦出血這一疾病，我們應(yīng)該既讓學(xué)生去神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)腦出血內(nèi)科保守治療的患者，也應(yīng)同時(shí)讓學(xué)生見習(xí)在神經(jīng)外科進(jìn)行外科手術(shù)的患者，這樣更加深學(xué)生對(duì)這個(gè)疾病治療的認(rèn)識(shí)，讓他們了解到同樣一個(gè)腦出血疾病，什么樣的病人適合內(nèi)科治療，何時(shí)該進(jìn)行外科開顱手術(shù)，增加他們對(duì)疾病深層次的了解。

2.5 嚴(yán)格出科考試制度，不合格者重新回爐

對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的入科出科環(huán)節(jié)的控制，是為醫(yī)學(xué)生提供更多臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的保證。在這一環(huán)節(jié)上，主要是抓好學(xué)生出科考試和出科綜合鑒定。出科考試的內(nèi)容和方式應(yīng)側(cè)重學(xué)生臨床實(shí)習(xí)技能的實(shí)際運(yùn)用，考試成績(jī)應(yīng)納入學(xué)生畢業(yè)考試的總體成績(jī)之中。帶教老師、教研室主任在學(xué)生出科前，必須將學(xué)生在本科實(shí)習(xí)的綜合情況認(rèn)真填寫在畢業(yè)實(shí)習(xí)手冊(cè)出科考核表上，如學(xué)生參加教學(xué)查房、病例討論及聽講座次數(shù)、病歷書寫份數(shù)及操作情況等； 加大考核學(xué)生理論和綜合技能的力度，同時(shí)還要對(duì)學(xué)生的考核成績(jī)、出勤及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)諸方面的情況加以總結(jié)鑒定，對(duì)不合格的實(shí)習(xí)學(xué)生不準(zhǔn)出科。全部實(shí)習(xí)結(jié)束后再由學(xué)校組織畢業(yè)考試，考試成績(jī)分為實(shí)習(xí)成績(jī)和畢業(yè)考試成績(jī)，記入學(xué)籍檔案，確保實(shí)習(xí)質(zhì)量。

2.6 學(xué)習(xí)溝通技巧，提倡人文關(guān)懷，建立和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患交談在醫(yī)療中是收集患者病史、協(xié)助診斷治療的主要渠道。大量的臨床資料顯示，良好的交談技巧與語(yǔ)言藝術(shù)，不僅可促進(jìn)患者的心理、生理健康，而且還能加強(qiáng)臨床防治效果，否則就可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，影響治療效果和醫(yī)療質(zhì)量。因此在實(shí)習(xí)階段，學(xué)生應(yīng)注重加強(qiáng)自身的語(yǔ)言修養(yǎng)，提高自己的語(yǔ)言表達(dá)能力，掌握醫(yī)患溝通技巧與語(yǔ)言藝術(shù)，以美好的語(yǔ)言藝術(shù)鼓舞患者和病魔作斗爭(zhēng)。只有這樣才能獲得患者的信任和配合，建立良好的、符合社會(huì)道德規(guī)范的醫(yī)患關(guān)系。人文精神是人文素質(zhì)培養(yǎng)的核心內(nèi)容，是以人為本的精神，提倡人文關(guān)懷[5]。醫(yī)學(xué)生的人文精神應(yīng)以人為中心，即關(guān)心人的健康，提高人的健康水平。醫(yī)學(xué)教育人文精神的缺失，有悖于醫(yī)學(xué)教育的宗旨。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及到臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)過(guò)程、學(xué)校以及實(shí)習(xí)單位等諸多因素。只有在充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上，不斷地強(qiáng)化管理，嚴(yán)明紀(jì)律，規(guī)范制度，經(jīng)過(guò)學(xué)校和實(shí)習(xí)單位的共同努力，才能造就醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高尚的合格的臨床人才。

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[責(zé)任編輯：丁艷]