海桐皮湯熏蒸結合運動療法對膝關節鏡術后功能康復的影響

黃志明 李高舜 歐陽桂林

1.浙江省臺州市中西醫結合醫院骨一科，浙江 溫嶺 317523;2.海市光華醫院關節外科，上海 200052

骨性關節炎 (osteoarthritis，OA)是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的老年人的慢性退行性骨關節疾病，女性多于男性，尤其好發于負重較大的膝關節［1］。臨床上以關節疼痛，特別是行走、上下樓梯、下蹲起立時明顯，部分患者活動時可有關節內碾磨感、彈響聲，甚至關節“絞鎖”為特征。其確切病因目前仍在探索之中，以致臨床缺乏特效的治療手段。我科于2011年3月至2012年3月期間應用關節鏡下選擇性有限清理術結合術后應用海桐皮湯熏蒸治療早中期膝骨性關節炎患者25例 (31膝)取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例膝骨性關節炎患者，其中男性13例，女性37例，年齡45～75歲，平均61.5歲。病程3個月至15年，平均5.8年。按住院時間順序，根據隨機原則依次分為治療組和對照組。治療組 (A組):關節鏡下有限清理術后加用海桐皮湯熏蒸;對照組 (B組):單純關節鏡下有限清理術，每組各25例。其中治療組25例，男性6例，女性19例，單膝發病19例，雙膝6例，共31膝;對照組25例，男性7例，女性18例，單膝發病17例，雙膝8例，共33膝。病例納入標準根據1986年美國類風濕病學會(ACR)制定的膝關節骨性關節炎診斷標準［2］，并且采用膝關節Kellgren－Lawrence X線分級標準［3］對膝骨性關節炎患者的X線片進行分級，所有患者術前X線片示Kellgren－Lawrence分級均為I～Ⅲ級。以上兩組患者一般資料經均衡性檢驗具有可比性，患者術前關節癥狀包括疼痛、腫脹、積液、絞鎖、活動障礙，上下樓時癥狀加重等癥狀，經過3個月以上保守治療無效，嚴重影響患者生活質量。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 關節鏡下選擇性有限清理術:硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規消毒鋪巾、驅血、上止血帶。采用膝關節鏡標準前內側和前外側入路，先行常規順序鏡檢。根據鏡檢結果選擇性進行手術，主要是結合術前膝關節疼痛的具體位置和影響關節活動的主要因素進行有限重點清理，如膝關節內側疼痛者主要修整內側半月板及脛股內側髁退變軟骨，對于軟骨下骨暴露者行微骨折術;髕股關節疼痛的患者清理滑膜嵌頓，滑膜并不做廣泛切除，同時松解髕股外側支持帶;有髁間窩增生使得膝關節伸直受限者做髁間窩擴大成形;關節絞鎖明顯者查明原因，行半月板修整成形、尋找取出游離體或軟骨剝脫灶表面清理術，對主要疼痛區以外的病變盡量少做或不做特殊治療。2組患者術中均用3000～6000ml生理鹽水沖洗關節腔，直到沖出液清亮為止。術畢拔出器械縫合切口，注入透明質酸鈉，下肢彈力繃帶加壓包扎。術后24小時指導患者進行運動功能鍛煉，并常規使用靜脈滴注抗生素3天，3天后即可下地行走活動。

1.2.2 海桐皮湯熏蒸法 應用《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所記載方藥海桐皮湯加味熏蒸。藥物組成:海桐皮、牛膝、透骨草、伸筋草、川椒各15g，當歸、川芎、紅花、乳香、沒藥、威靈仙、草烏、川烏、防風、白芷、甘草各12g。薰蒸法:將上述藥物加水2000ml，置放入陶瓷罐中煎熬沸騰約15－20min，將膝關節放置于熏蒸床上薰蒸約30分鐘，沸騰程度和蒸汽溫度根據患者感覺確定，皮膚燙覺能承受即可。皮膚縫線拆除后第二天即可開始熏蒸，每日薰蒸膝關節1次，7天為一療程。

1.2.3 運動療法 ①肌力訓練:急性期關節腫痛明顯者，選用等長肌力訓練，包括仰臥位直腿抬高和股四頭肌等長收縮訓練。慢性期主要以增強肌力訓練，增加關節穩定性為主要目的，選用等張肌力訓練，如沙袋訓練 (端坐位，沙袋放于踝關節背側，伸直膝關節)或騎自行車訓練，每天3次，每次15遍。②關節活動度訓練:主要是患膝的被動屈曲訓練。方法:俯臥位，屈患膝。在踝關節前部用一紗布繃帶套住，繃帶另一頭置于同側肩部，囑患者用手握住繃帶進行牽拉訓練，同時膝關節放松，做患膝的被動屈曲訓練。患者可以根據膝關節運動時對疼痛耐受程度進行牽拉力大小的調節。上述方法7天為1個療程，2個療程后開始統計臨床療效。

1.3 評分標準 按Lysholm膝關節功能評分標準［4］包括跛行、支持、絞鎖、不穩定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛8個項目，總分滿分100分，對治療前、后進行各項功能進行評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，所有評分結果以均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準取α=O.05。

2 結果

治療前后兩組患者膝關節Lysholm評分比較兩組患者經過上述治療后癥狀均得到了有效緩解，膝關節活動功能得到了一定程度的改善。兩組患者治療前后膝關節Lysholm功能評分自身比較及兩組間比較差別均有統計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm評分 (±s，分)

表1 兩組治療前后Lysholm評分 (±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較 △P＜0.05

Lysholm 評分治療前 治療后對照組 33膝 59.79±8.84 83.52±3.12組別 例數*治療組 31膝 59.00±8.46 86.03±2.43＊△

3 討論

關節鏡下有限清理術作為治療膝骨性關節炎的一種微創手術方法，具有創傷小、術后恢復快、并發癥較少等優點。其原理是通過清除增生病變嵌頓的滑膜，取出游離體，將軟骨剝脫灶表面進行清理磨平，半月板根據損傷情況進行修整或縫補，同時還可以對髁間窩撞擊進行擴大成型等，大量生理鹽水沖洗有利于清除關節內炎性因子和關節清理術后的碎屑，從而達到改善關節癥狀和提高關節功能的目的［5］。目前有臨床實驗證明，膝骨關節炎患者長期病變可以造成關節腔以外的韌帶及關節囊廣泛粘連、攣縮，周圍組織血運差，肌力減弱等情況，如果不能得到及時有效的糾正，也會影響關節鏡手術后的臨床療效。因此我們在關節鏡患者術后應用中藥熏蒸結合運動療法進行康復治療，目的是更好的鞏固關節鏡的手術療效［6］。

中藥熏蒸療法治療的機理，是通過藥物的熱輻射作用，促進局部血液循環，其熱療作用可以緩解肌肉痙攣、使得攣縮的關節囊和韌帶得到一定程度的松解，對關節功能康復具有積極作用。同時其溫熱效應，可以促進關節腔內關節液的分泌和循環，關節內的炎癥因子和免疫源性物質的代謝加速，具有改善關節軟骨營養的作用［7－8］。熏蒸方自古以來有較多記載，但其中以《醫宗金鑒·正骨心法要旨》的海桐皮湯在臨床上使用最多，療效確切，治療上具有補益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡、祛風除濕的功效，治療膝骨關節炎具有較好的效果，故我們在臨床上予以應用［9－10］。

運動療法不僅能改善靜脈回流，增加關節活動度，同時還可通過自身本體感受器的刺激使得機體產生具有鎮痛作用的內啡肽及腦啡肽;更重要的是能增強股四頭肌及其它相關肌肉的肌力，使關節穩定性得到增強，加速膝關節功能恢復。所以早期進行膝關節功能鍛煉是恢復關節功能的關鍵之一，也是鞏固臨床療效的重要因素之一。

本研究發現，早中期膝關節骨性關節炎經保守治療3個月以上無效者，行關節鏡下有限清理術后，應用海桐皮湯熏蒸結合運動療法進行功能康復治療能有效緩解術后患者關節疼痛和腫脹癥狀，Lysholm膝關節功能評分優于單純運動療法進行功能康復患者，但其具體作用機制及遠期療效尚有待于進一步觀察和研究。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學［M］．7版．北京:人民衛生出版社，2008:885．

［2］Altman R，Asch E，Bloch D，et a1．Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis．Classification of osteoarthritis of the knee．Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association［J］．Arthritis Rheum，1986，29(8):1039－1049．

［3］Lawrence JS．Rheumatism in population［M］．London:William Heinemann Med Books LTD，1997:153．

［4］Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］．Am J Sports Med，1982，10(3):150－154．

［5］吳繼生，何杰，張旭．關節鏡下病灶清理術治療膝關節骨關節炎的療效分析［J］．實用骨科雜志，2013，19(7):606－609．

［6］Arnoldi CC，Lemperg K，Linderholm H．Intraosseous hypertension and pain in the knee［J］．J Bone Joint Surg Br，1975 ，57(3):360－363．

［7］何庭華，范文昌，梅全喜，等．中藥熏蒸療法臨床應用研究進展［J］．亞太傳統醫藥，2011，7(3):140－142．

［8］汪元，沈鷹．中藥熏蒸療法治療關節炎30例療效觀察及其抗炎機理研究［J］．中醫正骨，2005，17(10):12－13．

［9］閔本初．海桐皮湯在傷科疾患中的辯證應用［J］．四川中醫．2002，20(7):64－65．

［10］童國偉．海桐皮湯治療重度膝骨關節炎療效觀察［J］．上海中醫雜志，2012，46(6):60－61．