應用腹內壓監測對嚴重多發傷患者早期空腸營養并發癥的觀察

黃慶萍　肖端偶　夏曉　鄭楚真　王宏偉　范真

【摘要】 目的：研究應用腹內壓監測（IAP）對嚴重多發傷患者早期空腸營養并發癥的觀察。方法：選取2012年1月-2013年11月收治的多發傷患者80例，按照創傷評分選出為嚴重多發傷患者（觀察組）和輕度多發傷患者（對照組）。兩組均進行腹內壓監測，觀察組根據監測的腹內壓來調節腸內營養，對照組按照常規觀察指導腸內營養。觀察并比較兩組患者的腹內壓水平、病死率、腸內營養并發癥的發生率；比較腹內壓升高患者的MODS評分、器官功能障礙發生率、病死率。結果：觀察組IAP測量值、病死率、發生臟器功能障礙率、腸內營養并發癥發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組出現不同程度的腹脹時，患者的腹圍較前出現明顯變化；腹脹程度越嚴重，腹圍變化越大；而患者腹脹、腹瀉出現前后的腹內壓差值及及平均值也出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹內壓監測對嚴重多發傷患者早期空腸營養并發癥的觀察有臨床指導意義，可以有效降低腸內營養并發癥為危重患者帶來的嚴重后果。

【關鍵詞】 腹內壓監測； 嚴重多發傷； 早期空腸營養； 并發癥

腹腔是一個密閉的、有限可變的腔室，腹內壓（Intral-abdominal pressure，IAP）主要是由腹腔內臟器的靜水壓產生，IAP升高后若不及時處理可出現致命的腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS），導致呼吸系統、循環系統、腎臟及腸道等多器官系統功能衰竭，最終威脅生命。近年來，IAP升高及其對心肺功能、腹內重要臟器（如腎臟、胃腸道）功能的影響已成為重癥醫學科及外科醫生關注的研究課題[1]。經學者研究證實，嚴重多發傷與腹內壓（IAP）變化密切相關，梁群等[3]研究表明腹內壓監測可成為臨床救治中判斷嚴重多發傷病情變化的一項重要可靠的指標，正確評估危重病患者的病情和預后是目前危重病醫學領域診治所面臨的一個重要課題，亦是進一步降低嚴重多發傷患者病死率的關鍵[2-4]。而危重患者早期啟動胃腸道系統可有效地防止腸黏膜萎縮、屏障功能障礙、腸道菌群移位。由于腹內壓與胃腸功能恢復有密切關系，所以危重患者早期腸內營養時，需考慮腹內壓升高對腸內營養的影響[5-6]。因此本研究擬通過對80例危重患者早期空腸營養時進行動態IAP監測，并結合多臟器功能障礙綜合征（MODS）評分、急性生理及慢性健康評分（APACHE II）分析，以探討腹內壓監測對嚴重多發傷患者早期空腸營養并發癥觀察的臨床指導意義，有效降低腸內營養并發癥為危重患者帶來的嚴重后果，從而提高患者腸內營養價值，達到腸內營養的目的。為臨床對嚴重多發傷病情的判斷，治療的選擇及預后的判斷提供幫助。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年11月本科收治的多發傷患者80例，均符合由單一致傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷的多發傷。其中男54例，女26例；年齡18～65歲，平均35.8歲；2個部位損傷的25例，3個以上部位損傷的55例。所有患者入院后即刻進行ISS評分及動態監測膀胱內壓，ISS<16分的36例多發傷患者為輕度多發傷（對照組）；ISS≥16分的44例多發傷患者為嚴重多發傷（觀察組）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在入院3 d內無空腸營養禁忌證情況下進行早期空腸營養。所有入選患者均行IAP監測，觀察組進行腹內壓監測同時，根據監測的腹內壓調節腸內營養；對照組按照常規觀察指導腸內營養。所有患者的空腸營養液均選用能全力，均采用24 h持續營養泵輸注，并采用恒溫器控制溫度在35～37 ℃。開始腸內營養時輸注速度以20～40 mL/h滴入，觀察患者無不適，則12～24 h后以60～100 mL/h滴入；營養液溫度以37～40 ℃為宜[7]。

1.2.2 腹內壓測量方法 腹內壓的監測臨床上一般主要采用膀胱內壓測定的間接測量法。膀胱壓與腹內壓存在良好的直線相關，能準確估計腹內壓[8-9]。具體操作：患者取平臥位，去除棉被壓迫，煩躁患者適當給予鎮靜，經導尿管注入生理鹽水50 mL，然后導尿管與測量裝置相連，以恥骨聯合為零點進行測壓。常用2種測壓方法：一種是利用帶有刻度的測壓管與導尿管相連進行測壓，以cm H2O為單位；另一種是應用壓力轉換器連接監護儀測壓，以mm Hg為單位。兩種測壓方法在相關文獻上均有報道，通過實踐，認為兩種測壓方法均可以在臨床使用，本科主要采用測壓管手動測量法。

1.3 觀察指標 （1）住院期間以有關檢查的最差值進行器官或系統功能障礙狀況評價。其中心血管功能障礙按照有無休克來判斷；呼吸功能障礙標準為氧合指數；腎功能障礙標準為血清肌酐；肝功能障礙為谷丙轉氨酶，并以腹圍變化、腹痛、腹脹、腹瀉作為空腸營養并發癥的觀察指標。觀察并統計觀察組和對照組IAP的數值及病死率。（2）其中IAP數值大于等于20 cm H2O為IAP重度升高組，共33例，IAP小于20 cm H2O為IAP輕度升高組，共47例，分析并比較兩組患者中MODS評分、器官功能障礙及病死率。（3）同時監測觀察組患者進行腸內營養過程中發生腹脹和腹瀉時患者腹圍及腹脹、腹瀉出現前后的腹內壓差值和平均值的變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組IAP變化及病死率的比較 觀察組的IAP測量值明顯并持續高于對照組，病死率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組IAP變化及病死率的比較

組別 死亡率

（%） IAP cm H2O

第1天 第2天 第3天endprint

對照組（n=40） 5.0 1.29±0.30 1.10±0.34 1.20±0.40

觀察組（n=40） 32.5 2.30±0.60 2.60±0.68 2.70±0.70

2.2 兩組腸內營養并發癥發生率比較 兩組入院1周內，觀察組腸內營養并發癥明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腸內營養并發癥發生率比較 例（%）

組別 腹痛 腹脹 腹瀉

對照組（n=40） 6（15.0） 4（10.0） 1（2.5）

觀察組（n=40） 22（55.0） 16（40.0） 9（22.5）

2.3 兩組MODS評分、相關器官功能障礙及病死率比較 IAP重度升高組有63.6%的患者發生器官功能障礙，而在IAP輕度升高組為40.4%；MODS評分也明顯高于IAP輕度升高組，病情危重者可發生MODS，病死率達36.4%，見表3。

表3 兩組MODS評分、相關器官功能障礙及病死率比較

組別 MODS評分

（分） 器官功能障礙

（%） 死亡

（%）

IAP輕度升高組（n=47） 6.53±2.51 40.4 17.1

IAP重度升高組（n=33） 12.11±4.05 63.6 36.4

2.4 觀察組出現腹脹時腹圍及腹內壓變化情況 觀察組出現不同程度腹脹時，患者的腹圍較前出現明顯變化，腹脹程度越嚴重，腹圍變化越大；而患者腹脹出現前后的腹內壓差值及及平均值也出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 觀察組出現腹脹時腹圍及腹內壓變化情況（x±s） cm H2O

腹脹 腹圍差值 腹內壓前后差值 腹內壓平均值

輕 2.6±2.2 2.7±2.1 11.2±5.1

中 3.4±1.5 5.3±3.4 26.5±9.1

重 5.6±0.9 11.8±6.3 31.6±11.2

P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 觀察組出現腹瀉時腹內壓變化情況 觀察組出現不同程度腹瀉時，患者腹內壓前后差值及平均值出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 觀察組出現腹瀉時腹內壓變化情況（x±s） cm H2O

腹瀉 腹內壓前后差值 腹內壓平均值

稀爛便 3.1±1.3 11.4±5.8

水樣便 6.9±2.9 29.4±7.7

P值 <0.05 <0.05

3 討論

嚴重多發傷患者早期引起的血管通透性增高、炎癥介質釋放以及治療過程中大量液體復蘇，都可導致腹腔臟器和腹膜的缺血、水腫和胃腸道脹氣擴張，使IAP升高[10]。胃腸道是嚴重感染、創傷及休克等致MODS中最早受損的器官之一[11]。有學者將胃腸道稱為MODS的“發動機”，一旦發生胃腸道功能損害，可因腸道內毒素細菌移位導致或加重其他器官損害，引起腸源性膿毒癥[12]。因此，IAP升高是嚴重多發傷的病情加重和MODS發生的早期信號之一。本研究結果顯示，IAP既能反映多發傷患者的傷情嚴重程度，也能反映患者的病情發展和預后判斷。在患者病情向多器官功能障礙演變的過程中，IAP升高，提示傷情嚴重，MODS病情加重、病死率升高。而動態監測IAP并采取及時有效的治療措施降低腹內壓，可以有效降低腹內壓增高所帶來的不良影響[13]，IAP監測可成為臨床救治中判斷嚴重多發傷病情變化的一項重要可靠的指標。對嚴重多發傷患者入院后即進行腹內壓的動態監測有助于多發傷患者病情的評估和治療，對臨床及時調整治療方案，減少死亡率有重要意義。

同時，本研究還發現嚴重多發傷患者空腸營養后出現的腹脹、腹瀉、惡心嘔吐以及腹圍變化與腹內壓數值變化的相關性，發現腹內壓監測對嚴重多發傷患者空腸營養并發癥的觀察有臨床指導意義。

通過監測腹內壓數值的變化而盡早調整患者空腸營養，降低并發癥的發生，從而降低腸內營養并發癥為危重患者帶來的嚴重后果，及時調整患者腸內營養，提高患者腸內營養的價值，達到腸內營養的目的，降低住院天數及住院費用，降低死亡率。

參考文獻

[1]顏萍，馬瑛，湯曉燕，等.重癥患者腹內壓監測的臨床應用研究[J].新疆醫科大學學報，2013，36（8）：1204-1206.

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[3]梁群，楊鋒，鄧勇，等.腹內壓監測在嚴重多發傷中的臨床應用[J].遼寧醫學雜志，2007，13（5）：296-297.

[4] Redas E B，Malhotra A K.Hyperacute abdominal cornpartment syndrome：an unr-ognized complication of massiveintraoperative resuscitation for extra -abdominal injuries[J].Am Surg，2005，71（11）：977.

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[6]顧朝麗，徐志華，屠新麗，等.腹內壓監測對危重患者早期空腸營養實施的影響[J].護士進修雜志，2008，23（10）：14-15.

[7]蔣賢高，尤榮開.危重病人留置鼻空腸管行早期腸內營養[J].腸外與腸內營養，2005，12（6）：332-334.

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[9]桂水清，羅旭，黃振華.腹內壓與膀胱壓直線相關性的研究[J].中國醫學創新，2012，9（4）：120-121.

[10] Malbrain M L，Chiumello D，Pelosi P，et al.Incidence and prognosis of intra -abdominal hypertension in a mixed population of critically illpatients：a multiple—center epidemiologieal study[J].Crit Care Med，2009，33（12）：315-322.

[11]王佩燕.腸多器官功能障礙綜合征防治的靶器官[J].中國危重病急救醫學，2008，10（9）：451.

[12] Waele J J，Laet I，Keulenaer B，et al.The effeet of different reference transducer positions on intra-abdominal pressure measurement：a nmhi-center analysis[J].Intensive Care Med，2008，34（12）：129-130.

[13]林玫瑞，袁琳，黃雪琴.腹內壓監測在綜合ICU的臨床觀察和應用[J].中國實用醫學，2012，7（9）：30-31.

（收稿日期：2014-02-21） （本文編輯：蔡元元）endprint

對照組（n=40） 5.0 1.29±0.30 1.10±0.34 1.20±0.40

觀察組（n=40） 32.5 2.30±0.60 2.60±0.68 2.70±0.70

2.2 兩組腸內營養并發癥發生率比較 兩組入院1周內，觀察組腸內營養并發癥明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腸內營養并發癥發生率比較 例（%）

組別 腹痛 腹脹 腹瀉

對照組（n=40） 6（15.0） 4（10.0） 1（2.5）

觀察組（n=40） 22（55.0） 16（40.0） 9（22.5）

2.3 兩組MODS評分、相關器官功能障礙及病死率比較 IAP重度升高組有63.6%的患者發生器官功能障礙，而在IAP輕度升高組為40.4%；MODS評分也明顯高于IAP輕度升高組，病情危重者可發生MODS，病死率達36.4%，見表3。

表3 兩組MODS評分、相關器官功能障礙及病死率比較

組別 MODS評分

（分） 器官功能障礙

（%） 死亡

（%）

IAP輕度升高組（n=47） 6.53±2.51 40.4 17.1

IAP重度升高組（n=33） 12.11±4.05 63.6 36.4

2.4 觀察組出現腹脹時腹圍及腹內壓變化情況 觀察組出現不同程度腹脹時，患者的腹圍較前出現明顯變化，腹脹程度越嚴重，腹圍變化越大；而患者腹脹出現前后的腹內壓差值及及平均值也出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 觀察組出現腹脹時腹圍及腹內壓變化情況（x±s） cm H2O

腹脹 腹圍差值 腹內壓前后差值 腹內壓平均值

輕 2.6±2.2 2.7±2.1 11.2±5.1

中 3.4±1.5 5.3±3.4 26.5±9.1

重 5.6±0.9 11.8±6.3 31.6±11.2

P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 觀察組出現腹瀉時腹內壓變化情況 觀察組出現不同程度腹瀉時，患者腹內壓前后差值及平均值出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 觀察組出現腹瀉時腹內壓變化情況（x±s） cm H2O

腹瀉 腹內壓前后差值 腹內壓平均值

稀爛便 3.1±1.3 11.4±5.8

水樣便 6.9±2.9 29.4±7.7

P值 <0.05 <0.05

3 討論

嚴重多發傷患者早期引起的血管通透性增高、炎癥介質釋放以及治療過程中大量液體復蘇，都可導致腹腔臟器和腹膜的缺血、水腫和胃腸道脹氣擴張，使IAP升高[10]。胃腸道是嚴重感染、創傷及休克等致MODS中最早受損的器官之一[11]。有學者將胃腸道稱為MODS的“發動機”，一旦發生胃腸道功能損害，可因腸道內毒素細菌移位導致或加重其他器官損害，引起腸源性膿毒癥[12]。因此，IAP升高是嚴重多發傷的病情加重和MODS發生的早期信號之一。本研究結果顯示，IAP既能反映多發傷患者的傷情嚴重程度，也能反映患者的病情發展和預后判斷。在患者病情向多器官功能障礙演變的過程中，IAP升高，提示傷情嚴重，MODS病情加重、病死率升高。而動態監測IAP并采取及時有效的治療措施降低腹內壓，可以有效降低腹內壓增高所帶來的不良影響[13]，IAP監測可成為臨床救治中判斷嚴重多發傷病情變化的一項重要可靠的指標。對嚴重多發傷患者入院后即進行腹內壓的動態監測有助于多發傷患者病情的評估和治療，對臨床及時調整治療方案，減少死亡率有重要意義。

同時，本研究還發現嚴重多發傷患者空腸營養后出現的腹脹、腹瀉、惡心嘔吐以及腹圍變化與腹內壓數值變化的相關性，發現腹內壓監測對嚴重多發傷患者空腸營養并發癥的觀察有臨床指導意義。

通過監測腹內壓數值的變化而盡早調整患者空腸營養，降低并發癥的發生，從而降低腸內營養并發癥為危重患者帶來的嚴重后果，及時調整患者腸內營養，提高患者腸內營養的價值，達到腸內營養的目的，降低住院天數及住院費用，降低死亡率。

參考文獻

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[12] Waele J J，Laet I，Keulenaer B，et al.The effeet of different reference transducer positions on intra-abdominal pressure measurement：a nmhi-center analysis[J].Intensive Care Med，2008，34（12）：129-130.

[13]林玫瑞，袁琳，黃雪琴.腹內壓監測在綜合ICU的臨床觀察和應用[J].中國實用醫學，2012，7（9）：30-31.

（收稿日期：2014-02-21） （本文編輯：蔡元元）endprint

對照組（n=40） 5.0 1.29±0.30 1.10±0.34 1.20±0.40

觀察組（n=40） 32.5 2.30±0.60 2.60±0.68 2.70±0.70

2.2 兩組腸內營養并發癥發生率比較 兩組入院1周內，觀察組腸內營養并發癥明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腸內營養并發癥發生率比較 例（%）

組別 腹痛 腹脹 腹瀉

對照組（n=40） 6（15.0） 4（10.0） 1（2.5）

觀察組（n=40） 22（55.0） 16（40.0） 9（22.5）

2.3 兩組MODS評分、相關器官功能障礙及病死率比較 IAP重度升高組有63.6%的患者發生器官功能障礙，而在IAP輕度升高組為40.4%；MODS評分也明顯高于IAP輕度升高組，病情危重者可發生MODS，病死率達36.4%，見表3。

表3 兩組MODS評分、相關器官功能障礙及病死率比較

組別 MODS評分

（分） 器官功能障礙

（%） 死亡

（%）

IAP輕度升高組（n=47） 6.53±2.51 40.4 17.1

IAP重度升高組（n=33） 12.11±4.05 63.6 36.4

2.4 觀察組出現腹脹時腹圍及腹內壓變化情況 觀察組出現不同程度腹脹時，患者的腹圍較前出現明顯變化，腹脹程度越嚴重，腹圍變化越大；而患者腹脹出現前后的腹內壓差值及及平均值也出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 觀察組出現腹脹時腹圍及腹內壓變化情況（x±s） cm H2O

腹脹 腹圍差值 腹內壓前后差值 腹內壓平均值

輕 2.6±2.2 2.7±2.1 11.2±5.1

中 3.4±1.5 5.3±3.4 26.5±9.1

重 5.6±0.9 11.8±6.3 31.6±11.2

P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 觀察組出現腹瀉時腹內壓變化情況 觀察組出現不同程度腹瀉時，患者腹內壓前后差值及平均值出現明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 觀察組出現腹瀉時腹內壓變化情況（x±s） cm H2O

腹瀉 腹內壓前后差值 腹內壓平均值

稀爛便 3.1±1.3 11.4±5.8

水樣便 6.9±2.9 29.4±7.7

P值 <0.05 <0.05

3 討論

嚴重多發傷患者早期引起的血管通透性增高、炎癥介質釋放以及治療過程中大量液體復蘇，都可導致腹腔臟器和腹膜的缺血、水腫和胃腸道脹氣擴張，使IAP升高[10]。胃腸道是嚴重感染、創傷及休克等致MODS中最早受損的器官之一[11]。有學者將胃腸道稱為MODS的“發動機”，一旦發生胃腸道功能損害，可因腸道內毒素細菌移位導致或加重其他器官損害，引起腸源性膿毒癥[12]。因此，IAP升高是嚴重多發傷的病情加重和MODS發生的早期信號之一。本研究結果顯示，IAP既能反映多發傷患者的傷情嚴重程度，也能反映患者的病情發展和預后判斷。在患者病情向多器官功能障礙演變的過程中，IAP升高，提示傷情嚴重，MODS病情加重、病死率升高。而動態監測IAP并采取及時有效的治療措施降低腹內壓，可以有效降低腹內壓增高所帶來的不良影響[13]，IAP監測可成為臨床救治中判斷嚴重多發傷病情變化的一項重要可靠的指標。對嚴重多發傷患者入院后即進行腹內壓的動態監測有助于多發傷患者病情的評估和治療，對臨床及時調整治療方案，減少死亡率有重要意義。

同時，本研究還發現嚴重多發傷患者空腸營養后出現的腹脹、腹瀉、惡心嘔吐以及腹圍變化與腹內壓數值變化的相關性，發現腹內壓監測對嚴重多發傷患者空腸營養并發癥的觀察有臨床指導意義。

通過監測腹內壓數值的變化而盡早調整患者空腸營養，降低并發癥的發生，從而降低腸內營養并發癥為危重患者帶來的嚴重后果，及時調整患者腸內營養，提高患者腸內營養的價值，達到腸內營養的目的，降低住院天數及住院費用，降低死亡率。

參考文獻

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（收稿日期：2014-02-21） （本文編輯：蔡元元）endprint