肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的診斷和治療

蔣協(xié)遠(yuǎn) 查曄軍

肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的診斷和治療

蔣協(xié)遠(yuǎn) 查曄軍

橈骨頭骨折、冠狀突骨折，同時(shí)合并肘關(guān)節(jié)后脫位是一種較為復(fù)雜的肘部損傷，由于其預(yù)后差，常可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脫位、半脫位、關(guān)節(jié)退變、異位骨化和肘僵硬等并發(fā)癥，1996 年，Hotchkiss［1］將其命名為“terrible triad of the elbow”，國(guó)內(nèi)習(xí)慣性稱為肘關(guān)節(jié)“可怕三聯(lián)征”或“恐怖三聯(lián)征”。但隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)等方面的深入認(rèn)識(shí)，也逐漸建立了系統(tǒng)的治療和康復(fù)策略，明顯改善了此種復(fù)雜損傷的預(yù)后；所謂的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”也不再像過去那樣“恐怖”，繼續(xù)使用“恐怖三聯(lián)征”這一名稱只會(huì)讓醫(yī)患雙方望而卻步，因而建議將此種復(fù)雜損傷的中文名稱直接命名為肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”。

盡管如此，國(guó)內(nèi)外的一系列臨床研究報(bào)道顯示：即使是由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行了滿意的手術(shù)重建，可能患者最終的預(yù)后仍不理想，甚至很差，后期的并發(fā)癥也很多，仍需要進(jìn)行深入研究以改善這一復(fù)雜損傷的預(yù)后［2］。而且目前臨床在該損傷的診斷和治療方面的認(rèn)識(shí)參差不齊，陳舊性三聯(lián)征也越來(lái)越多見，迫切需要對(duì)此種損傷的受傷機(jī)制、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和診治原則等方面進(jìn)行更加深入的研究。

一、相關(guān)解剖和臨床意義

要成功治療肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”，首先要充分理解肘關(guān)節(jié)的功能解剖結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)包括肱橈、肱尺和上尺橈3個(gè)關(guān)節(jié)。冠狀突是肘關(guān)節(jié)重要的前方和內(nèi)翻支撐結(jié)構(gòu)，包括尖部、體部和前內(nèi)側(cè)面。橈骨頭為肘關(guān)節(jié)提供了重要的前方和外翻支撐，其為輕度橢圓形結(jié)構(gòu)，由透明軟骨覆蓋，而前臂處于旋轉(zhuǎn)中立位時(shí)，外側(cè)邊緣部分并沒有透明軟骨覆蓋，為安全區(qū)。

治療肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”時(shí)，除了骨性結(jié)構(gòu)，更要重視軟組織損傷的修復(fù)。外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）復(fù)合體包括橈側(cè)副韌帶、外側(cè)尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament，LUCL）和環(huán)狀韌帶。LUCL起自肱骨外上髁，附著于尺骨近端旋后肌嵴上，是最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”時(shí)常發(fā)生損傷，手術(shù)中要注意進(jìn)行修復(fù)。LCL可對(duì)抗內(nèi)翻和防止后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）分為前束、后束和橫束。前束起自內(nèi)上髁的前下方，止于冠狀突基底的高聳結(jié)節(jié)，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。MCL可對(duì)抗外翻和防止后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但在出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”時(shí)MCL常表現(xiàn)為不全損傷。

肌肉及關(guān)節(jié)囊也有助于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。前關(guān)節(jié)囊附著于冠狀突尖端以遠(yuǎn)數(shù)毫米處。起自內(nèi)上髁的旋前－屈肌群和起自外上髁的伸肌總腱是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的次要機(jī)制。這些結(jié)構(gòu)可分別對(duì)抗外翻和內(nèi)翻應(yīng)力，是肘關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［3］。

肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的其中一種表現(xiàn)，因此，更好地理解“Horii環(huán)”（圖1～3）［4］有助于肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的治療。通常是因摔倒引起的暴力作用于伸直的肘部，受到外翻、旋后和軸向的應(yīng)力，使尺骨近端相對(duì)于滑車發(fā)生向后或后外側(cè)移位，接著發(fā)生一系列損傷，自外側(cè)開始，向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，造成前關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶張力增加繼而失效［5］，此種損傷類型通常稱為“Horii環(huán)”。LCL 復(fù)合體常自其外上髁止點(diǎn)撕脫，是最早損傷的結(jié)構(gòu)之一，肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)逐漸失效，MCL前束最后失效，因而從理論上講肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)可以沒有MCL前束的完全撕裂，伸肌總腱和屈肌總腱止點(diǎn)同樣可有不同程度的損傷，根據(jù)能量消散的方式不同，這種損傷可能引起單純的關(guān)節(jié)囊韌帶損傷和單純的肘關(guān)節(jié)脫位，或造成肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位，伴有橈骨頭或冠狀突的骨折，或兩者都有，即“三聯(lián)征”［6］。Schneeberger 等［7］通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，按順序切除LCL、橈骨頭和冠狀突高度的30%，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也呈進(jìn)行性增加。

二、主要分型方法

肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的分型通常按橈骨頭骨折分型和冠狀突骨折分型分別進(jìn)行描述。

（一）橈骨頭骨折分型（圖4）

圖1 受傷時(shí)所受的應(yīng)力［4］圖2 肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位時(shí)軟組織的損傷［4］圖3 脫位時(shí)引起橈骨頭和冠狀突骨折

圖4 橈骨頭骨折Mason分型

Mason將橈骨頭骨折分為3類：Ⅰ型為無(wú)移位骨折；Ⅱ型為移位的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或非粉碎性骨折；Ⅲ型為粉碎性骨折，累及整個(gè)橈骨頭。之后Hotchkiss基于臨床檢查和術(shù)中發(fā)現(xiàn)改良了Mason分型，可以指導(dǎo)治療方案的選擇。在Hotchkiss改良分型中，Ⅰ型為移位＜2mm，沒有機(jī)械性阻擋的骨折；Ⅱ型為移位＞2mm，可以進(jìn)行修復(fù)，對(duì)肘部和前臂運(yùn)動(dòng)有機(jī)械性阻擋的骨折；Ⅲ型為粉碎性骨折，根據(jù)放射學(xué)或術(shù)中所見可以判斷為不可修復(fù)，需要進(jìn)行橈骨頭切除或人工橈骨頭置換。

（二）冠狀突骨折分型

有兩種分型系統(tǒng)可以用來(lái)描述冠狀突的骨折類型。

目前臨床上最常使用的尺骨冠狀突骨折的分型是1989年Regan和Morrey提出的基于冠狀突骨折塊高度的分型（圖5）。I型骨折包括冠狀突尖部的撕脫骨折，Ⅱ型骨折為≤50%冠狀突高度的單純或粉碎性骨折，Ⅲ型骨折為≥50%冠狀突高度的單純或粉碎性骨折。作者又進(jìn)一步將這些類型分為A和B兩型，分別表示伴有或不伴有肘部脫位。

圖5 冠狀突骨折的Regan＆Morrey分型

第二種分型是由O＇Driscoll等基于骨折塊相對(duì)于原始解剖位置的分型（圖6）。該分型將冠狀突分為尖部、前內(nèi)側(cè)面和基底部。這幾型又被分為多個(gè)亞型以便更好地描述骨折的解剖位置。冠狀突尖部骨折又進(jìn)一步分為骨折塊≤2mm或≥2mm兩個(gè)亞型，肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”時(shí)通常表現(xiàn)為冠狀突尖部骨折，不超過高聳結(jié)節(jié)，因而MCL的尺骨附麗點(diǎn)通常是完整的。前內(nèi)側(cè)面骨折被分為3個(gè)亞型：第一種亞型是不累及冠狀突尖部，自尖部?jī)?nèi)側(cè)延伸至高聳結(jié)節(jié)前方；第二種亞型為第一種亞型并累及冠狀突尖部；第三種亞型包括冠狀突的前內(nèi)側(cè)緣和高聳結(jié)節(jié)。冠狀突基底部骨折為通過冠狀突體部的骨折，至少累及冠狀突高度的50%，又可分為僅累及冠狀突的第一種亞型，和冠狀突體部骨折伴有鷹嘴骨折的第二種亞型。一般認(rèn)為，在尺骨鷹嘴骨折脫位中常見的是冠狀突基底部骨折，而在肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”中常見的則是冠狀突尖部的骨折，內(nèi)翻－后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型損傷中常見的則是前內(nèi)側(cè)面骨折。筆者認(rèn)為后一種分型能更好的反映骨折的真實(shí)狀態(tài)。正是因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)“三聯(lián)征”中的冠狀突骨折塊常常較小，不易進(jìn)行復(fù)位固定，而其對(duì)阻止發(fā)生肘關(guān)節(jié)后脫位又起著重要的作用，所以在臨床上容易造成治療失敗。

圖6 冠狀突骨折的O＇Driscoll分型［4］

三、治療

肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”治療的目標(biāo)是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，減少與損傷和治療相關(guān)的并發(fā)癥［8］。

（一）非手術(shù)治療

絕大多數(shù)肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”需進(jìn)行手術(shù)治療以獲得肘部穩(wěn)定，只有個(gè)別病例可采用非手術(shù)治療。Pugh等［9］認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”如采取保守治療，必須滿足下列3個(gè)條件：（1）肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)必須達(dá)到同心圓復(fù)位；（2）橈骨頭或橈骨頸骨折在X線平片和CT掃描上應(yīng)表現(xiàn)為無(wú)移位或輕度移位，不會(huì)對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)或肘關(guān)節(jié)屈伸造成機(jī)械性阻擋，還要通過CT掃描確認(rèn)冠狀突骨折也僅僅是較小的無(wú)移位的冠狀突尖部骨折；（3）肘關(guān)節(jié)必須具有足夠的穩(wěn)定性，使肘關(guān)節(jié)在出現(xiàn)不穩(wěn)定前伸肘活動(dòng)可接近30°，以便能在傷后2～3周內(nèi)開始肘關(guān)節(jié)的活動(dòng) 。可以在急診室內(nèi)鎮(zhèn)靜作用下初步復(fù)位，再通過X線透視來(lái)評(píng)估肘關(guān)節(jié)的對(duì)合程度。

（二）手術(shù)治療

McKee等［10］提出了治療肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)，已被廣泛接受。通常采用單純外側(cè)入路即可，從外向內(nèi)依次顯露LCL／指總伸肌、橈骨頭骨折、冠狀突骨折，再由深至淺依次修復(fù)：冠狀突骨折＋前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→LCL和伸肌總腱起點(diǎn)。然后檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，要特別注意在前臂旋轉(zhuǎn)中立位及肘屈伸20°～130°時(shí)觀察肘部有無(wú)后脫位或后外側(cè)半脫位。大多在肘伸直和前臂旋后位時(shí)容易出現(xiàn)不穩(wěn)定。如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶，或使用可活動(dòng)的絞鏈?zhǔn)酵夤潭埽荒軉渭儾扇∈嘀苿?dòng)維持肘部復(fù)位。大多認(rèn)為無(wú)需常規(guī)切開修復(fù)MCL。

1．手術(shù)入路的選擇：通常采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路即可解決。沿肱骨外上髁向上在肱三頭肌與肱橈肌之間切開，向下在后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開，即可顯露肘LCL和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)多己撕裂損傷，應(yīng)盡量從原始裂口進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，避免進(jìn)一步損傷軟組織結(jié)構(gòu)。但為了更好地顯露和處理冠狀突和橈骨頭，建議可以沿肱骨外上髁和橈骨頭中線劈開指總伸肌，以便更好地顯露冠狀突和橈骨頭骨折（圖7）。如外側(cè)入路顯露冠狀突骨折比較困難，或手術(shù)前患者有尺神經(jīng)損傷的癥狀，則可增加內(nèi)側(cè)入路解決之。也有部分學(xué)者喜歡采取肘部后正中入路，但切口較長(zhǎng)，剝離較廣，軟組織損傷重，術(shù)后并發(fā)癥也較多。

圖7 通過外側(cè)入路顯露橈骨頭和冠狀突骨折

2．冠狀突骨折的處理：肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”損傷中最常見的是O＇Driscoll分型中的冠狀突尖部骨折［11］。尖部骨折通常不超過高聳結(jié)節(jié)，因此MCL的尺骨附麗點(diǎn)通常保持完整。

橈骨頭較粉碎，需要進(jìn)行修復(fù)或置換時(shí)，可通過外側(cè)橈骨頭缺損部位固定冠狀突骨折。即使是對(duì)橈骨頭骨折進(jìn)行內(nèi)固定，也可在肘外側(cè)沿肱骨外上髁和橈骨頭中線劈開指總伸肌，可以很好地顯露冠狀突骨折并進(jìn)行處理。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)建議使用螺釘進(jìn)行固定，但由于冠狀突通常較小，使用螺釘容易造成骨折塊碎裂，不能有效固定，可用直徑較細(xì)的克氏針自后向前固定冠狀突，并用縫線經(jīng)骨孔縫合緊縮前關(guān)節(jié)囊，以維持肘部前方穩(wěn)定性。對(duì)冠狀突骨折的治療主要是恢復(fù)其高度，以便在肘前方形成骨性阻擋。

3．橈骨頭骨折的處理：治療肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”時(shí)，一定要避免單純切除橈骨頭，可選擇骨折塊部分切除、切開復(fù)位內(nèi)固定和人工橈骨頭置換術(shù)。MCL損傷時(shí)，橈骨頭對(duì)肘部外翻穩(wěn)定十分重要，橈骨頭也可在冠狀突缺損時(shí)對(duì)抗肘關(guān)節(jié)向后脫位，還可以維持修復(fù)的LUCL的緊張度，以對(duì)抗內(nèi)翻和防止發(fā)生后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此時(shí)切除橈骨頭后的并發(fā)癥發(fā)生率很高。

橈骨頭損傷＜25%，因骨折塊太小或因骨質(zhì)疏松而不能采取內(nèi)固定，則可考慮切除橈骨頭骨折塊。切除橈骨頭骨折塊后要評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若持續(xù)存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則可考慮進(jìn)行橈骨頭置換。若橈骨頭骨折可進(jìn)行修復(fù)，則在解剖復(fù)位后用較小的埋頭螺釘或鋼板進(jìn)行固定。鋼板要放置在“安全區(qū)”（safe zone），即與上尺橈關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)的部分，以免內(nèi)固定物影響前臂或肘部活動(dòng)。手術(shù)中將前臂置于中立位，將鋼板放置在外側(cè)，即可確定“安全區(qū)”的區(qū)域。若骨折累及橈骨頸，該入路可能會(huì)傷及骨間背側(cè)神經(jīng)，因而在切開橈骨頭遠(yuǎn)端時(shí)要特別注意，此時(shí)可將前臂旋前以便骨間背側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)離切開部位。若橈骨頭和橈骨頸廣泛粉碎，或骨質(zhì)很差，則需要考慮采取人工橈骨頭置換術(shù)。目前臨床有許多種可用的假體，但通常建議使用組配型假體［12］，可以讓術(shù)者根據(jù)個(gè)體解剖差異決定人工橈骨頭的大小和假體柄的直徑和高度，以達(dá)到最佳效果。要根據(jù)切除的橈骨頭來(lái)選擇橈骨頭假體的大小，假體的高度也應(yīng)與切除骨塊的高度相一致，以避免置入的橈骨頭假體太高［13］。假體應(yīng)位于上尺橈關(guān)節(jié)的近端水平，即冠狀突尖部遠(yuǎn)端約2mm。人工橈骨頭置換最應(yīng)注意避免的常見并發(fā)癥“過度填塞（overstuffing）”，即假體位置過高或假體直徑過大，否則可導(dǎo)致肘及前臂活動(dòng)受限，達(dá)不到橈骨頭置換的目的。

4．LCL的修復(fù)：LCL 通常自其肱骨外上髁起點(diǎn)處撕脫，可用縫合錨或經(jīng)骨穿孔縫線于等長(zhǎng)點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)［14］。建議采取經(jīng)骨穿孔技術(shù)，因?yàn)樗梢暂^好的穩(wěn)定固定腱性組織，并可連續(xù)縫合LCL和伸肌總腱以保持張力。若MCL保持完整，則在前臂旋前位修復(fù)LCL；若MCL亦受到損傷，則在前臂旋后位修復(fù)LCL，以避免外側(cè)修復(fù)過緊使肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)“張口”。因?yàn)長(zhǎng)CL是“等長(zhǎng)”的，可在屈肘90°位進(jìn)行修復(fù)，這也是術(shù)中最便利的體位［15］。

是否修復(fù)MCL仍存爭(zhēng)議，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)需修復(fù)。因?yàn)樵黾觾?nèi)側(cè)切口顯露勢(shì)必進(jìn)一步增加軟組織損傷，增加手術(shù)創(chuàng)傷，也增加手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，特別是發(fā)生肘部僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。近些年由于可活動(dòng)外固定架的應(yīng)用，則更進(jìn)一步減少了內(nèi)側(cè)切口的應(yīng)用。

5．可活動(dòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膽?yīng)用：可活動(dòng)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭転橹怅P(guān)節(jié)的治療和早期功能活動(dòng)提供了多種選擇［16－17］。文獻(xiàn)中大多建議，修復(fù)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶后，若肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定，則考慮采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭堋９P者對(duì)該類損傷大多采用了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委煟瓤删S持肘部穩(wěn)定性，保護(hù)粉碎的骨性受損結(jié)構(gòu)和修復(fù)的韌帶，還可以撐開關(guān)節(jié)面，并允許早期功能鍛煉，療效較前明顯改善（圖8）。

對(duì)于一部分骨折塊較小的不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”，筆者采取了閉合復(fù)位、可活動(dòng)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M(jìn)行治療，術(shù)后第2天肘部即可開始活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期制動(dòng)引起肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，療效滿意。

（三）康復(fù)鍛煉

術(shù)中要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)估，術(shù)后早期開始主動(dòng)屈伸活動(dòng)，但應(yīng)避免完全伸肘［2］。應(yīng)在屈肘90°位進(jìn)行全范圍的前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)，以保護(hù)側(cè)副韌帶的修復(fù)。術(shù)后8周時(shí)一旦骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織完全修復(fù)，即開始進(jìn)行力量訓(xùn)練。根據(jù)損傷類型的不同，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同，然而基本的原則是要在維持同心圓性復(fù)位并保護(hù)骨與軟組織修復(fù)的前提下開始肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。若使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽灰浗M織條件允許，肘關(guān)節(jié)即可開始早期活動(dòng)，通常在術(shù)后6～8周骨與軟組織獲得充分修復(fù)后去除外架。

（四）并發(fā)癥

肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”常見的并發(fā)癥（圖9）為不穩(wěn)定、畸形愈合、不愈合、肘部僵硬、異位骨化、感染和尺神經(jīng)病變［2］。

近些年我們收治的陳舊性肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”患者呈上升趨勢(shì)，主要原因還是對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不充分，理解欠深入，沒有認(rèn)識(shí)到冠狀突和周圍韌帶的重要性，在就診時(shí)肘部通常處于脫位或半脫位狀態(tài)，冠狀突磨損“消失”，肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬，關(guān)節(jié)軟骨明顯退變。筆者首先對(duì)肘關(guān)節(jié)徹底松解，再取鷹嘴、橈骨頭或髂骨重建冠狀突，修復(fù)LCL，并使用可活動(dòng)的鉸鏈外固定架保護(hù)，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，取得了滿意的療效［18］。

圖8 使用外固定架術(shù)后1個(gè)月的體位相，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 圖A為伸肘；圖B為屈肘；圖C為旋前；圖D為旋后

圖9 肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”治療不當(dāng)，造成肱尺關(guān)節(jié)對(duì)合不佳，出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變，不穩(wěn)定，僵硬，骨化形成，最終采取人工全肘關(guān)節(jié)置換

四、評(píng)論

我院李庭等［19］曾報(bào)道27例肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”，其中男性19例，女性8例，平均年齡38（14～72）歲。23例采用單純外側(cè)入路，3例采用外側(cè)加內(nèi)側(cè)入路，1例采用肘后正中入路。平均隨訪17．5（6～33）個(gè)月，所有患者在末次隨訪時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)均沒有明顯疼痛及不穩(wěn)定，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍平均為107°（30°～150°），患側(cè)前臂旋前 －旋后活動(dòng)范圍平均為147°（0°～220°），依據(jù) Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，平均為93．4（72～100）分，優(yōu)良率92．6%。作者認(rèn)為對(duì)肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”大多采用單純外側(cè)入路即可完成，只有個(gè)別情況下需要加用內(nèi)側(cè)入路處理冠狀突，一般無(wú)需一期修復(fù)MCL，若存在不穩(wěn)定，可附加能活動(dòng)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M(jìn)行保護(hù)。

目前我院采取的治療原則及流程：（1）急診盡量先行手法復(fù)位并臨時(shí)制動(dòng)，完善影像學(xué)檢查；（2）先采取外側(cè)入路，如顯露或操作困難可加用內(nèi)側(cè)切口，但一般不需要再附加內(nèi)側(cè)切口；（3）重建冠狀突穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，通常骨折塊較小，使用螺釘固定很困難，可用克氏針固定，如骨折太小或粉碎不能行內(nèi)固定，則采取套索縫合方法固定前方關(guān)節(jié)囊；（4）重建橈骨頭穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，不能固定者采取金屬假體置換，不建議單純進(jìn)行橈骨頭切除；（5）重點(diǎn)修復(fù)LCL復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，尤其是LUCL；（6）經(jīng)上述操作后，用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄒ栽试S早期活動(dòng)，嚴(yán)重不穩(wěn)定時(shí)可結(jié)合克氏針固定肱尺關(guān)節(jié)；（7）術(shù)后注意早期合理功能康復(fù)。

總之，目前肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”損傷的治療效果仍不是非常滿意，整體預(yù)后也欠佳。術(shù)者必須仔細(xì)檢查患者，認(rèn)真分析影像學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確判斷肘部骨性結(jié)構(gòu)和韌帶損傷的程度。早期采取系統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)重建，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)解剖并提供足夠的穩(wěn)定性以允許早期活動(dòng)，既可避免復(fù)發(fā)性脫位或半脫位，也是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵因素。肘部僵硬是肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”常見并發(fā)癥之一，可通過獲得穩(wěn)定修復(fù)和早期活動(dòng)來(lái)避免。

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2013－06－13）

（本文編輯：胡桂英）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．003

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z121107001012091）

100035 北京，積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

蔣協(xié)遠(yuǎn)，Email：jxy0845＠sina．com

蔣協(xié)遠(yuǎn)，查曄軍．肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的診斷和治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：10－15．