Latarjet兩種術式治療肩關節復發性前脫位伴重度骨缺損3～5年隨訪的比較研究

向明 楊國勇 陳杭 胡曉川 唐浩琛

Latarjet兩種術式治療肩關節復發性前脫位伴重度骨缺損3～5年隨訪的比較研究

向明 楊國勇 陳杭 胡曉川 唐浩琛

目的研究Latarjet手術治療肩關節復發性前脫位伴重度骨缺損患者的療效。方法結合三維CT掃描和肩關節鏡對肩關節復發性前脫位的肩盂前緣骨缺損和肱骨頭后外側的Hill－Sachs損傷的范圍和程度進行評估，如肩盂呈倒梨形（骨缺損大于肩盂寬度的25%）合并或伴有Engaging Hill－Sachs損傷，即通過三角肌胸大肌入路運用Latarjet技術進行重建，治療伴有重度骨缺損的肩關節復發性前脫位37例。其中2006年4月至2007年12月采用喙突內旋90°轉位術式，隨訪資料完整的共16例；2008年1月至2009年10月采用喙突平行轉位術式，隨訪資料完整的共21例。男性23例，女性14例，平均年齡26．5歲（17～46歲）。術前Apprehension sign均為陽性，平均脫位次數13．5次（8～28次），隨訪時采用美國肩與肘協會評分系統（ASES）評分、Constant－Murley評分以及視覺模擬評分法（VAS）不穩定評分進行功能評估。結果平均隨訪時間為48．3個月（37～61個月），術后患肩制動2周后即在醫師指導下按計劃進行肩關節功能康復及力量恢復訓練，術后6個月三維CT顯示喙突平行轉位組骨塊均與肩胛頸愈合，而喙突內旋90°轉位組有3例骨塊未與肩胛頸愈合，兩組喙突骨塊愈合率相比，差異有統計學意義（χ2＝4．258，P＜0．05）。喙突平行轉位組手術前對終末次隨訪比較，前屈上舉（152．5±22．6）°與（168．0±7．8）°比較，差異有統計學意義（t＝－3．028，P ＜0．05），平均體側外旋（52．6±18．4）°與（44．9±15．0）°比較，差異無統計學意義（t＝1．486，P ＞0．05），ASES評分80．7±16．7與92．2±6．4比較，差異有統計學意義（t＝2．947，P ＜0．05），Constant－Murley評分78．6±10．1與91．6±13．2比較，差異有統計學意義（t＝－3．584，P ＜0．05），VAS不穩定評分平均6．0±1．4與4．3±1．6比較，差異有統計學意義（t＝3．664，P ＜0．05）；而喙突內旋90°轉位組前屈上舉（148．5±19．2）°與（170．0±10．5）°比較，差異有統計學意義（t＝－3．930，P ＜0．05）；平均體側外旋（55．8±16．9）°與（40．6±13．6）°比較，差異有統計學意義（t＝2．803，P ＜0．05）；ASES評分81．4±14．7與92．4±7．0比較，差異有統計學意義（t＝－2．702，P ＜0．05），Constant－Murley評分80．2±12．6與92．8±5．1比較，差異有統計學意義（t＝3．708，P ＜0．05），VAS不穩定評分平均6．4±1．5與4．2±2．1比較，差異有統計學意義（t＝3．410，P＜0．05）；至末次隨訪喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比，無論前屈上舉、平均體側外旋、ASES評分、Constant－Murley評分或VAS不穩定評分，P值均＞0．05，差異無統計學意義。終末復查時X線片6例出現骨關節炎表現，其中喙突平行轉位組有1例，喙突內旋90°轉位5例，兩者相比差異有統計學意義。結論對于重度骨缺損的肩關節復發性前脫位，肩關節鏡下或開放鉚釘重建修復Bankart損傷脫位復發率較高，風險大，微創治療難以徹底治愈，多采用Latarjet手術治療，目前有喙突平行轉位和喙突內旋90°轉位兩種術式，均能為該種類型的肩關節復發性前脫位提供更好的靜力穩定性，從而有效減少脫位的再發率；而喙突平行轉位較喙突內旋90°轉位固定強度相對較高、接觸面積更大，愈合率相對較高，并且發生骨關節炎改變的幾率相對較低。

Latarjet； 骨缺損； 肩關節復發性前脫位； 喙突

肩關節脫位占全身關節脫位的40%以上［1］，其中絕大部分為前脫位，主要的病理機制是外傷引起前下方盂唇關節囊韌帶復合體的功能缺失，即Bankart損傷，如未修復可致復發性前脫位，部分病例同時伴有肩盂的撕脫骨折或骨性缺損，甚至形成倒梨形肩盂，軟組織性Bankart損傷和骨性缺損＜25%時，切開或關節鏡下Bankart重建術臨床效果優良，再脫位率低［2］；但如肩盂骨缺損25%～30%形成倒梨形，和（或）伴嚙合型的肱骨頭后外上方壓縮骨折（Hill－Sach損傷），單純的Bankart重建術再脫位率可達67%［3］，Latarjet術式重建肩盂骨性結構則能明顯減少再脫位率［4］，在Latarjet手術中，喙突轉位有平行轉位和內旋90°轉位兩種［5］。2006年4月至2009年10月，我科對伴有重度骨缺損的肩關節復發性前脫位采用Latarjet手術治療。其中2006年4月至2007年12月采用喙突內旋90°轉位術式，隨訪資料完整的共16例；2008年1月至2009年10月采用喙突平行轉位術式，隨訪資料完整的共21例。隨訪時間37～61個月。

臨床資料

一、一般資料

患者37例，其中男性23例，女性14例；平均年齡26．5歲（17～46歲）。左肩10例，右肩27例；優勢側29例。初次肩關節前脫位的原因：運動損傷23例，日常活動12例，其他外傷2例。平均脫位次數13．5次（8～28次）。初次脫位至手術時間為9個月至21年，平均6．4年；末次脫位至手術時間為2～3．5個月，平均75d。術前體格檢查：均有恐懼試驗（Apprehension sign）陽性，33例為單一前向不穩定，其余4例伴下方不穩定。術前拍攝肩關節正位、肩胛骨側位X線片，并對患側肩關節行三維CT檢查，通過對重建CT影像的處理，去掉肱骨頭影像并使肩盂轉向正對檢查者形成所謂“en face view”［67］，根據術中肩關節鏡鏡檢，其中 Hill－Sachs損傷34例（91．9% ），根據 Calandra分型標準［8］：Ⅰ型8例、Ⅱ型16例、Ⅲ型10例；上盂唇前后位（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷3例（8．1% ），根據Snyder等［9］的分型標準：Ⅰ型2例、Ⅲ型1例。

二、手術方法

患側臂叢神經阻滯加全身麻醉下，取沙灘椅位，標記肩關節骨性標志。先行肩關節鏡鏡檢，證實肩盂骨性缺損的程度；處理Hill－Sachs損傷，其中2例Hill－Sachs損傷因骨缺損＞1／3，行取自體髂骨植骨；對I型SLAP損傷用刨刀給予清創；而1例Ⅲ型損傷因長頭腱附麗點穩定，僅給予清創處理。然后，采用三角肌胸大肌間隙入路，保護頭靜脈拉向外側，顯露喙突及附著于其上的喙肩韌帶、胸小肌腱和聯合腱，切斷胸小肌腱喙突止點，在肩峰處切斷喙肩韌帶，于喙鎖韌帶的錐狀韌帶前方截下喙突，約24～25mm，經肩胛下肌中下1／3水平劈開顯露前關節囊并沿肩胛盂外側縱向切開，暴露肩胛盂，清除撕脫的盂唇小骨片和瘢痕組織，盡量保留殘留的盂唇、韌帶和關節囊組織，去除肩胛頸前下方的骨皮質。喙突平行轉位時，喙突下方去皮質后將其連同附于其上聯合腱穿過肩胛下肌水平裂隙，使喙突外側緣和關節面平整，用2枚3．5mm全螺紋皮質骨螺釘將其固定于肩胛盂前下方；喙突內旋90°轉位時，喙突內側（胸小肌腱附著側）去皮質后將其連同附于其上聯合腱穿過肩胛下肌水平裂隙，使喙突下緣和關節面平整，用2枚3．0mm中空螺釘將其固定于肩胛盂前下方。將肩關節置于外旋10°位仔細縫合喙突相連的喙肩韌帶殘端與關節囊，逐層關閉切口，放置引流管，體側外旋中立位吊帶制動。

三、術后處理

術后24h拔出引流管，制動2周后即開始在醫師指導下行被動前屈和體側外旋活動，6周后行肩關節主動前屈上舉和外旋活動，8周開始內旋練習，并逐漸力量練習；所有患者術后定期拍攝肩關節正位、肩胛骨側位X線片及術后6個月肩關節三維CT掃描檢查。術后3周、6周、3個月、6個月、1年時門診隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪時采用ASES評分、Constant－Murley評分和視覺模擬評分法（VAS）不穩定評分進行功能評估。

四、統計學分析方法

采用SPSS 19．0統計軟件包進行數據分析。對患者手術前與后的肩關節前屈上舉、體側外旋的活動度，ASES評分、Constant－Murley評分以及VAS不穩定評分比較比較采用t檢驗，數據以±s表示；兩組喙突骨塊愈合率比較采用軟件中的χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

患者術后平均隨訪時間為48．3個月（37～61個月），術后患肩制動2周后即在醫師指導下按計劃進行肩關節功能康復及力量恢復訓練，術后6個月時三維CT顯示喙突平行轉位組骨塊均與肩胛頸愈合，而喙突內旋90°轉位組有3例骨塊未與肩胛頸愈合，兩組喙突骨塊愈合率相比，差異有統計學意義（χ2＝4．258，P ＜0．05）。喙突平行轉位組手術前與末次隨訪比較結果詳見表1，其中前屈上舉（152．5±22．6）°與（168．0±7．8）°比較，差異有統計學意義（t＝－3．028，P ＜0．05），平均體側外旋（52．6±18．4）°與（44．9±15．0）°比較，差異無統計學意義（t ＝1．486，P ＞0．05），ASES評分80．7±16．7與92．2±6．4比較，差異有統計學意義（t＝2．947，P ＜0．05），Constant－Murley評分78．6±10．1與91．6±13．2比較，差異有統計學意義（t＝－3．584，P ＜0．05），VAS不穩定評分平均6．0±1．4與4．3±1．6比較，差異有統計學意義（t＝3．664，P ＜0．05）；而喙突內旋90°轉位組（表2）前屈上舉（148．5±19．2）°與（170．0±10．5）°比較，差異有統計學意義（t＝－3．930，P ＜0．05）；平均體側外旋（55．8±16．9）°與（40．6±13．6）°比較，差異有統計學意義（t＝2．803，P ＜0．05）；ASES評分81．4±14．7與92．4±7．0比較，差異有統計學意義（t＝－2．702，P ＜0．05），Constant－Murley評分80．2±12．6與92．8±5．1比較，差異有統計學意義（t＝3．708，P ＜0．05），VAS不穩定評分平均6．4±1．5與4．2±2．1比較，差異有統計學意義（t＝3．410，P ＜0．05）；至末次隨訪喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比，無論前屈上舉、平均體側外旋、ASES評分、Constant－Murley評分或VAS不穩定評分，P值均＞0．05，差異無統計學意義。終末復查X線片，按照Samilson和Prieto骨關節炎的分型［10］，6例出現輕至中度骨關節炎，其中喙突平行轉位組有1例，喙突內旋90°轉位5例，兩者相比差異有統計學意義。喙突內旋90°轉位組有1例術后殘留Apprehension sign陽性，2例在最大外展、外旋時有輕度疼痛；喙突平行轉位組有1例在最大外展、外旋時有輕度疼痛。

1．典型病例1：患者男性，37歲，26歲時發生初次脫位，后反復脫位28次。見圖1。

2．典型病例2：患者男性，27歲，16歲時發生初次脫位，后反復脫位19次。見圖2。

表1 喙突平行轉位組患者術前與末次隨訪的各項檢測結果（±s）

表1 喙突平行轉位組患者術前與末次隨訪的各項檢測結果（±s）

注：ASES為美國肩與肘協會評分系統；VAS為視覺模擬評分法

項目 前屈上舉 體側外旋 ASES Constant－Murle評分 VAS評分術 前 152．5°±22．6° 52．6°±18．4° 80．7±16．7 78．6±10．1 6．0±1．4末 次隨 訪 168．0°±7．8° 44．9°±15．0° 92．2±6．4 91．6±13．2 4．3±1．6

表2 喙突內旋90°轉位組患者術前與末次隨訪的各項檢測結果（±s）

表2 喙突內旋90°轉位組患者術前與末次隨訪的各項檢測結果（±s）

注：ASES為美國肩與肘協會評分系統；VAS為視覺模擬評分法

項目 前屈上舉 體側外旋 ASES Constant－Murle評分 VAS評分術 前 148．5°±19．2° 55．8°±16．9° 81．4±14．7 80．2±12．6 6．4±1．5末 次隨 訪 170．0°±10．5° 40．6°±13．6° 92．4±7．0 92．8±5．1 4．2±2．1

討 論

盂肱關節的穩定性是肌肉、韌帶和骨結構共同作用的結果，以維持肱骨頭和肩盂始終處于同一的旋轉中心。美國肩關節脫位的發生率為11．2／100 000，其中90%為前脫位［11］；肩關節初次前脫位后常見病變有前下關節囊、盂唇和盂肱韌帶等軟組織從肩盂緣撕脫即Bankart損傷，同時有關節囊的變薄，或伴不同程度的骨性損傷，如骨性Bankart損傷和Hill－Sachs損傷，反復脫位所致的磨損會進一步改變盂肱關節的接觸面積和靜力穩定裝置從而降低盂肱關節的穩定性［2］。通過對每例肩關節急性前脫位的患者進行MRI檢查，Widjaja等發現初次脫位后73%有Bankart損傷，67%有Hill－Sachs損傷［12］；Yiannakopoulos等發現肩關節反復前脫位后Bankart和前方盂唇韌帶骨膜袖狀撕脫（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion，ALPSA）損傷高達97%而Hill－Sachs損傷高達93%，倒梨形肩盂占15%［13］。

圖1 喙突內旋90°轉位Latarje術式 圖A為術前X線正位片；圖B為術前CT冠狀位；圖C為術前三維CT重建顯示肩盂有骨缺損和Hill－sachs損傷；圖D、E為喙突內旋90°轉位兩枚螺釘固定，術后6個月X線正側位片；圖F為術后6個月三維CT顯示喙突骨塊已與肩胛盂愈合，關節面平整，肩盂形狀恢復良好；圖G～I為術后3年半隨訪肩功能恢復良好，Apprehension sign陰性，從事較重體力勞動

Robinson等的一項前瞻性臨床研究表明15～35歲的患者發生肩關節前脫位后經保守治療平均13個月后，56%再次脫位，而20歲左右的男性高達72%～86%［14］。切開Bankart重建術以恢復前方肩盂的解剖結構，3%的復發率曾是金標準手術方式，隨著關節鏡技術和器械的發展，多數作者報道關節鏡下Bankart重建術獲得了優良的效果［15－16］，甚至接近20%的肩盂骨缺損也能通過關節鏡僅重建軟組織獲得滿意的療效［17－18］。然而，越來越多的研究表明肩盂骨性結構的完整性是手術修復是否能成功的一個最重要因素［19－21］，Burkhart等［3］的研究證實，倒梨形肩盂僅行軟組織Bankart重建術，失效率高達67%。因此，建議對倒梨形肩盂合并或伴有Engaging Hill－Sachs損傷的患者應行骨性重建術。

Latarjet和Helfet于1954和1958年分別報道采用喙突移位阻滯術治療肩關節復發性前脫位，取得了較滿意的療效［11］。Latarjet手術的原理是移植局部的喙突骨塊使之成為關節外的平臺而達到關節面的延伸，其穩定肩關節的作用有三：（1）骨塊增加了脫位前肱骨頭在肩盂上移動的安全面積；（2）上臂外展外旋時，聯合腱可發揮動力系帶的作用阻擋肱骨頭向前移動；（3）轉位的喙突和聯合腱跨過肩胛下肌中下1／3能起到肌腱固定的效應從而加固前下方關節囊的缺損［3］。本研究證實Latarjet手術對伴有重度骨缺損的肩關節復發性前脫位療效確切，能明顯增加肩關節的前方穩定性，患者的前屈上舉等以及多種功能評分均明顯增加。傳統的Latarjet手術要切斷肩胛下肌近端止點纖維，導致肩胛下肌肌力下降和限制肱骨頭向前的作用降低，并且因重疊縫合肩胛下肌和內旋固定引起肩關節外旋功能丟失明顯［22］。經典的Latarjet手術在胸小肌腱止點和喙鎖韌帶附著點之間截骨，向外平行移位于肩盂前下緣，喙突骨塊的外緣與關節面平整；由de Beer改良的Latarjet手術喙突骨塊沿其長軸內旋90°轉位，使喙突下緣和關節面平整［5］。作者分期采用喙突內旋90°轉位術式和采用喙突平行轉位術式，均通過水平劈開肩胛下肌并縱行切開肩關節囊，以盡量降低手術操作對肩胛下肌肌力的削弱，術畢縫合關節囊時將肩關節置于外旋10°從而減少外旋的丟失。喙突骨塊因其寬度大于厚度［1］，平行轉位時與肩盂有較大的接觸面積，能用2枚3．5mm皮質骨螺絲釘進行固定，從而提供更高的強度；相反，內旋90°轉位喙突骨塊與肩盂之間接觸面積相對較小，只能用2枚3．0mm中空螺絲釘進行固定。因此，喙突骨塊平行轉位時較內旋90°轉位有更大的接觸面積和生物力學強度，從而提高骨塊愈合率。但內旋90°轉位本身能提供更大的關節面安全范圍，有利于肩盂骨缺損較大的患者。本研究內旋90°轉位組3例不愈合均發生在該組的早期，骨塊未愈合降低了Latarjet手術所提供的穩定機制，所以1例術后殘留Apprehension sign陽性，2例在最大外展、外旋時有輕度疼痛。為了增加骨塊的愈合率，作者取喙突基底的松質骨植骨于喙突骨塊與肩盂接觸面的內側，之后的病例6個月CT顯示骨塊均已愈合。從終末隨訪來看，喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比，無論前屈上舉、平均體側外旋、ASES評分、Constant－Murley評分或VAS不穩定評分差異均無統計學意義。內旋90°轉位組患者外旋丟失程度大于平行轉位組，原因可能在于患者和康復師早期擔心骨塊愈合，有一定的恐懼心理，不愿嚴格執行術后康復計劃。

圖2 喙突平行轉位Latarje術式 圖A、B為術前X線正、側位片；圖C、D為術前CT平掃及三維CT重建顯示肩盂有骨缺損和Hill－sachs損傷；圖E、F為喙突平行轉位兩枚螺釘固定，術后6個月X線正側位片；圖G、H為術后6個月橫截面及三維CT顯示喙突骨塊已與肩胛盂愈合，關節面平整，肩盂形狀恢復良好；圖I～K為術后2年半隨訪肩功能恢復良好，Apprehension sign陰性，從事較重體力勞動

術中關節面的平整度對術后關節炎的發生密切相關［20］，為此，作者在術中調整骨塊的弧度與關節面的弧度一致和平整后，先用2枚1．0mm克氏針臨時固定，再用螺絲釘最終固定，術后CT證實兩組喙突骨塊的弧度與關節面的弧度均較平滑，臺階小于3mm。終末隨訪時按照Samilson和Prieto骨關節炎的分型［10］，本研究僅有6例患者終末復查時X線片出現骨關節炎表現，可能與術中精確對合喙突骨塊有關，也可能與隨訪年限過短有關。喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比，喙突平行轉位組因其固定強度相對更高、接觸面積更大，喙突骨塊全部愈合，骨關節炎在喙突平行轉位組僅發生1例，而喙突內旋90°轉位組發生5例，其中3例不愈合病例均出現了輕至中度的骨關節炎表現。因此，喙突骨塊不愈合會導致喙突骨塊不穩定，使盂肱關節出現非同心運動也是導致骨關節炎的重要原因。

Latarjet手術雖能增加肩盂關節面的安全范圍從而穩定肩關節，但改變了肩關節的自然解剖，降低了肩胛下肌肌力，導致其不同程度的攣縮，會不同程度降低肩關節外旋的范圍以及后期可能出現骨關節炎［2］。因此，應嚴格掌握其適應證。盡管結果顯示喙突平行轉位較喙突內旋90°轉位固定強度更高、接觸面積更大、愈合率更高且骨關節炎發生率較低；但喙突內旋90°轉位則能提供更大的關節面安全范圍，通過在喙突骨塊與肩盂接觸面的內側進行植骨則有利于骨愈合，從而減少并發癥。由于本組資料樣本量尚較小，且為非隨機對照和回顧性的研究，這兩種轉位方式的選用原則尚需進一步的研究。

［1］ 張偉濱，張治華，王蕾，等．喙突移位阻滯術治療肩關節復發性前脫位［J］．上海醫學，2005，28（2）：91－95．

［2］ Provencher MT，Bhatia S，Ghodadra NS，et al．Recurrent shoulder instability：current concepts for evaluation and management of glenoid bone loss［J］．J Bone Joint Surg Am，2010，92Suppl 2：133－151．

［3］ Burkhart SS，De Beer JF．Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs：significance of the inverted－pear glenoid and the humeral engaging Hill－Sachs lesion［J］．Arthroscopy，2000，16（7）：677－694．

［4］ Schmid SL，Farshad M，Catanzaro S，et al．The Latarjet procedure for the treatment of recurrence of anterior instability of the shoulder after operative repair：a retrospective case series of forty－nine consecutive patients［J］．J Bone Joint Surg Am，2012，94：e75．

［5］ Giles JW，Puskas G，Welsh M，et al．Do the traditional and modified latarjet techniques produce equivalent reconstruction stability and strength［J］？Am J Sports Med，2012，40（12）：2801－2807．

［6］ Sugaya H，Moriishi J，Dohi M，et al．Glenoid rim morphology in recurrent anterior glenohumeral instability［J］．J Bone Joint Surg Am，2003，85－A（5）：878－884．

［7］ Chuang TY，Adams CR，Burkhart SS．Use of preoperative three－dimensional computed tomography to quantify glenoid bone loss in shoulder instability［J］．Arthroscopy，2008，24（4）：376－382．

［8］ Calandra JJ，Baker CL，Uribe J．The incidence of Hill－Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations ［J］．Arthroscopy，1989，5（4）：254－257．

［9］ Snyder SJ，Banas MP，Karzel RP．An analysis of 140injuries to the superior glenoid labrum［J］．J Shoulder Elbow Surg，1995，4（4）：243－248．

［10］ Samilson RL，Prieto V．Dislocation arthropathy of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，1983，65（4）：456－460．

［11］ Anakwenze OA，Hsu JE，Abboud JA，et al．Recurrent anterior shoulder instability associated with bony defects ［J］．Orthopedics，2011，34（7）：538－544；quiz 545－546．

［12］ Widjaja AB，Tran A，Bailey M，et al．Correlation between Bankart and Hill－Sachs lesions in anterior shoulder dislocation［J］．ANZ J Surg，2006，76（6）：436－438．

［13］ Yiannakopoulos CK，Mataragas E，Antonogiannakis E．A comparisonof the spectrum of intra－articular lesions in acute and chronic anterior shoulder instability［J］．Arthroscopy，2007（23）：985－990．

［14］ Robinson CM，Howes J，Murdoch H，et al．Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88（11）：2326－2336．

［15］ Kim SH，Ha KI，Cho YB，et al．Arthroscopic anterior stabilization of the shoulder：two to six－year follow－up［J］．J Bone Joint Surg Am，2003，85－A（8）：1511－1518．

［16］ Cole BJ，Romeo AA．Arthroscopic shoulder stabilization with suture anchors：technique，technology，and pitfalls ［J］．Clin Orthop Relat Res，2001，（390）：17－30．

［17］ Porcellini G，Campi F，Paladini P．Arthroscopic approach to acute bony Bankart lesion［J］．Arthroscopy，2002，18（7）：764－769．

［18］ Piasecki DP，Verma NN，Romeo AA，et al．Glenoid bone deficiency in recurrent anterior shoulder instability：diagnosis and management［J］．J Am Acad Orthop Surg，2009，17（8）：482－493．

［19］ Sugaya H，Moriishi J，Kanisawa I，et al．Arthroscopic osseous Bankart repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral instability．Surgical technique［J］．J Bone Joint Surg Am，2006，88Suppl 1Pt 2：159－169．

［20］ Neyton L，Young A，Dawidziak B，et al．Surgical treatment of anterior instability in Rugby union players：clinical and radiographic results of the Latarjet－Patte procedure with minimum 5－year follow－up［J］．J Shoulder Elbow Surg，2012，21（12）：1721－1727．

［21］ 檀臻煒，黃富國．肩盂骨性缺損致肩關節前方不穩定的生物力學研究［J］．中國修復重建外科雜志，2011，25（03）：296－298．

［22］ Allain J，Goutallier D，Glorion C．Long－term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，1998，80（6）：841－852．

Comparison of two kinds of Latarjet procedures for recurrent anterior dislocation of the shoulder with severe glenoid bone defects：a 3－5year follow－up study

Xiang Ming，Yang Guoyong，Chen Hang，Hu Xiaochuan，Tang Haochen．Department of Upper Extremity，Sichuan Provincial Orthopadic Hospital，Chengdu 610041，China

Latarjet； Coracoid； Shoulder dislocation； Bony defect

Xiang Ming，Email：josceph＿xm＠sina．com

2013－06－23）

（本文編輯：史鳳穎）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．007

610041 成都，四川省骨科醫院上肢科

向明，Email：josceph＿xm＠sina．com

【Abstract】ObjectiveShoulder dislocations，most of which are anterior dislocations，account for over 40%of joint dislocations．The main pathological mechanism is the dysfunction of the anteroinferior glenolabral articular ligamental complex，namely theBankart injury．Failure of the repair can cause the recurrent dislocation．Some cases are accompanied with the glenoidavulsion fracture or the bony defect，even with the inverted pear glenoid．Open or arthroscopic reconstruction can achieve excellent clinical results for the Bankart injury which bone defect is less than 25%．But if bony defect of glenoid is over 25%－30%or associtaed with Hill－Sachs injury，the re－dislocation rate is up to 67%after the simple Bankart reconstruction．The Latarjet procedure is able to reduce the recurrent dislocation significantly．This study is to retrospectively evaluate the three－to－five years＇follow－up results of the Latarjet coracoid bone block procedure for the recurrent anterior dislocation of the shoulder associated with the severe bony defects．MethodsThirty－seven patients （23men and 14 women）underwent the Latarjet procedure for the anterior glenohumeral instability between April 2006 and October 2009．All the shoulders had the severe osseous deficiency of the anterior glenoid rim，which was more than 25%of the glenoid width according to 3－dimensional CT scan and arthroscopic findings．The patients were associtated with Engaging Hill－Sachs lesion．21patients were treated by the parallel coracoid transposition bone block from January 2008to October 2009，and 16patients were performed with the intorted coracoid transposition method from April 2006to December 2007．Apprenhension sign was positive in all of the 37patients before operation．And the mean time of their dislocations was 13．5 （ranged from 8to 28times）．We evaluated the preoperative and postoperative pain，the daily living activities，the range of motion，stability of the shoulders，and function of the shoulder using the American Shoulder and Elbow Surgeons Assessment（ASES），the Constant－Murley Score and the VAS score．ResultsThe follow－up period ranged from 37to 61months （mean，48．3 months）．All the patients got bony union in the coracoid parallel transposition group while three got a nonunion in the intorted group according to the 3dimensional CT scan taken at 6months＇follow－up．For the parallel transposition group，most of the patients had a satisfactory pain relief and daily living activities postoperatively at the final follow－up．The forward elevation improved from （152．5±22．6）°preoperatively to （168．0±7．8）°postoperatively，the average external rotational limitation measured in the neutral position of the arm improved from （52．6±18．4）°to（44．9±15．0）°（t＝1．486，P ＞0．05），the ASES scores increased from 80．7±16．7to 92．2±6．4（t ＝2．947，P ＜0．05），the Constant－Murley scores increased from 78．6±10．1to 91．6±13．2（t＝－3．584，P ＜0．05），and the VAS scores increased from 6．0±1．4to 4．3±1．6（t ＝3．664，P ＜0．05）．However，for the intorted transposition group，the forward elevation improved from （148．5±19．2）°to（170．0±10．5）°（t ＝3．930，P ＜0．05），the mean external rotation improved from （55．8±16．9）°to （40．6±13．6）°（t ＝2．803，P ＜0．05），the ASES score increased from 81．4±14．7to 92．4±7．0（t ＝－2．702，P ＜0．05），the Constant－Murley score increased from 80．2±12．6to 92．8±5．1（t＝3．708，P ＜0．05），the VAS score increased from 6．4±1．5 to 4．2±2．1（t ＝3．410，P ＜0．05），and one patient had a residual positive Apprehension sign postoperatively，two had mild pain at the position of the maximal abduction or the external rotation．Only one got mild pain at this position in the parallel group．Secondary mild to moderate osteoarthritic changes of the glenohumeral joint were observed in six shoulders postoperatively in the final follow－up．Discussion Glenohumeral stability depends on the structure of the muscle，the ligament and the bone，which can maintain the rotation center of the humeral head and the glenoid．The incidence of shoulder dislocation in US is 11．2／10million，90%of which is areanterior dislocation．The recurrent dislocation will further change the glenohumeral joint contact area and the static stability，which reduces the stability of glenohumeral．Through the MRI examination for patients with the acute anterior shoulder dislocation，Widjaja and colleagues found that 73%of the initial dislocation were associated with Bankart injury and 67%with Hill－Sachs injury．Yiannakopoulos et al．demonstrated that the rates of Bankart and ALPSA injury were up to 97%after the repeated anterior dislocation，howerer，the rates of Hill－Sachsinjury and inverted pearglenoid were 93%and 15%，respectively．Robinson et al．reported a prospective clinical study of patients（aged from 15－35years old）after the conservative treatment forthe anterior shoulder dislocation，56%of which were re－dislocated．The instability rate of those 20－yearold males was as high as 72%－86% ．The open Bankart reconstruction could restore the anterior glenoid anatomy，and had been considered as the gold standard with the 3%recurrence rate．With the development of the arthroscopic techniqueand instruments，many authors have reported the arthroscopic Bankart reconstruction with excellent results，even 20%of the patients with the glenoid bone defect had satisfactory outcomes for the reconstruction of the arthroscopic soft tissue．However，a growing number of researches show that the structural integrity of the glenoid bone is one of the key factors for the successful surgical repair．Burkhart et al．demonstrated the rate of the failure repair was as high as 67%in the soft tissue Bankart reconstruction for the obpyriform glenoid．Therefore，the bony reconstruction was recommended for the obpyriform glenoid associated with the Engaging Hill－Sachs injury．Latarjet and Helfet reported the treatment of the recurrent anterior shoulder dislocation with the coracoid process transposition had achieved satisfactory results in 1954and 1958，respectively．The principle of latarjet procedure is to make the coracoid fragment become a platform to attain the extra－articular extension of the articular surface．Its role in stabilizing the shoulder are：1the fragment increases the security area of glenoid before the humeral head is dislocated；2the conjoined tendon acts to prevent the huemral head to move forward while the external rotation of the arm；3the anteroinferior capsule can be reinforced by the translocated coracoid process and the conjoined tendon strided across the lower 1／3position of the subscapularis tendon．This study demonstrated that the Latarjet procedure had good results to treat recurrent anterior dislocation associated with severe bone defects，and significantly increased the anterior stability and the flexion of the shoulder as well as a variety of functional scores．The traditional Latarjet procedure needs to cut off the proximal subscapularis tendon，which declines the muscle strength of subscapularis and reduces the restriction of the humeral head moving forward．The overlapping suture of subscapularis and the shoulder immobilization in internal rotation cause a significant loss of the external rotation of shoulder．Osteotomy in the classic Latarjet surgery is between the origins of the pectoralis minor and the coracoclavicular ligaments．The coracoid fragment is shifted laterally to anteroinferior rim of glenoid，and its lateral edge is surfaced．In the latarjet procedure modified by de Beer，the coracoid fragment is pronated 90°along its long axis，so that the lower edge of the coracoid processis is surfaced．The width of the coracoid fragment is greater than its thickness，so the coracoid fragment has a larger contact area with the glenoidin classic transposition，and can be fixed with two 3．5mm cortical screws with more stability．On the contrary，the fragment has a smaller contact area with the glenoid in the modified transposition，and can be fixed with only two 3．0mm cannulated screws．Therefore，the classic transposition has a better biomechanical advantage and improves the union of bones．However，the modified transposition provides a greater articular surface，and are advised for the patients with the massive bone defect．In this study，the first three patients from the intorted coracoid transposition group suffered the nonunion which reduced the stabilization offered by Latarjet procedure，therefore，Apprehension sign of one case was positive，and the mild pain existed while the maximum of abduction and external rotation in the remaining two cases．In order to decrease the risk of the nonunion，we performed the autograft between the glenoid and the fragment with the cancellous bone obtained from the base of the corocoid process．There was no significant statistical differences between the parallel group and the intorted group on the forward elevation，the external rotation in the neutral position of the arm，the ASES scores，the Constant－Murley scores，and the VAS instability scores．The loss of the external rotation was obviously greater than that in intorted group，for the rehabilitation physicians were unwilling to strictly carry out the postoperative rehabilitation program due to their anxiety about the bone union．The roughness of the articualr surface is closely related with the occurrence of the postoperative arthritis．So we adjusted the curvature of the fragment to make it consistent with articular surface．The fragment was first fixed with two 1．0mm K－wires for the temporary fixation，and then screws were used for the fixation．Postoperative CT scans confirmed that the glenoid surface was relatively smooth and the step was less than 3mm．According to the Samilson and Prieto osteoarthritisclassification，6patients had OA in X－ray films in the final follow－up of this study，which might be related with the intraoperative fragment reduction and the short follow－up period．Compared with the modified transposition，the classic procedure had more stability of fixation，so the bone heeled in all cases and OA only appeared in one case．Conclusions The Latarjet coracoid bone block procedure has proved effective with a lower redislocation rate for most of the patients with the complex recurrent anterior dislocation of the shoulder accompanied by the severe glenoid bony defect．The parallel coracoid transposition group with more contact area and more stable fixation strength had a higher union rate compared with the coracoid intorted group．

向明，楊國勇，陳杭，等．Latarjet兩種術式在治療肩關節復發性前脫位伴重度骨缺損中3～5年隨訪的比較研究［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：33－40．