盂肱關節骨性缺損對肩關節前向穩定性的影響

張堯 何耀華

·綜述·

盂肱關節骨性缺損對肩關節前向穩定性的影響

張堯 何耀華

肩關節是人體活動度最大的關節。肱骨頭較大而盂唇窩較小，使肩關節具有較大活動度但同時也存在較大的不穩定性。在創傷引起的肩關節前向脫位中，Bankart損傷是導致肩關節前向不穩最常見的病理改變，主要表現為肩關節盂唇前下盂肱韌帶復合體損傷。由于肩關節反復前向脫位，導致肩胛盂前下盂唇骨缺損或肱骨頭壓縮性骨折，進一步加劇了肩關節前向不穩的程度［1－2］。Griffith等［3］研究證實，在初次創傷性肩關節前向不穩中，肩胛盂骨缺損發生率達41%，而在復發性不穩中，該損傷的發生率高達86%。因此，肩關節前向不穩在合并肩關節骨缺損時，單純修復軟組織很難取得良好效果。但合并骨缺損的肩關節前向不穩一直是臨床治療中的難題之一，筆者將從骨缺損對肩關節前向穩定性影響、骨缺損的類型、骨缺損的評估及骨缺損的治療等方面對影響肩關節穩定的盂肱關節骨性缺損作一綜述。

一、骨缺損對肩關節前向穩定性的影響

肩關節的穩定性依賴于周圍動力性和靜力性穩定結構。周圍動力性穩定結構主要包括肩袖肌群、肱二頭肌、三角肌以及這些肩關節周圍肌肉在運動過程中收縮產生的動態穩定作用［4］。由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成的肌腱袖覆蓋盂肱關節的前、后及上方，這些肌肉收縮時將肱骨頭限制在肩胛盂和盂唇臼內，加強肩關節穩定。肩關節靜力性穩定結構主要包括肩關節囊韌帶復合體、關節面的幾何形態、盂唇、關節腔內負壓、凹面－擠壓機制及盂肱平衡。在靜力性穩定結構中，骨性結構的完整是維持肩關節穩定的最基本的因素［5］。

關節盂的幾何形態和盂唇是肩關節重要的靜力性穩定結構，盂唇損傷會導致關節盂邊緣高度降低，對肱骨頭移位阻擋約減少20%，從而影響肩關節的穩定性［6］。在盂唇損傷的基礎上，肩關節的骨缺損將進一步影響關節的外形和弧度。關節盂形態的改變是導致肩關節不穩的重要原因，骨缺損導致頭－盂表面關系明顯改變，肱骨頭與關節盂接觸面積減小，關節面之間的匹配度降低，這增加了肱骨頭運動時滑出關節盂的可能性。骨缺損還破壞了肩關節正常的凹面－擠壓機制，正常情況下肩袖肌群及肩部其他肌肉收縮后，將肱骨頭壓入由盂唇和關節盂共同構成的凹面關節窩內，形成肩關節穩定機制，而關節盂的骨缺損可導致病損方向的關節盂扁平，扁平關節盂不能有效地為凹面－擠壓穩定機制提供足夠的凹陷度；骨缺損還破壞了肩關節的盂肱平衡機制。盂肱平衡是指作用于盂肱關節的關節應力在通過肱骨頭和盂窩時能保持平衡，其要求關節應力力線必須通過由關節盂和盂唇構成的弧面［7］。完整的盂緣是盂肱平衡的基礎，骨缺損時關節盂和肱骨頭相對形態及位置改變將導致關節應力線的改變，從而影響肩關節的穩定。

二、肩關節骨缺損類型

1．肩胛盂的骨缺損（骨性Bankart損傷）：肩胛盂前方骨缺損被認為是骨性Bankart損傷，可能是由多次脫位復發引起的肩盂邊緣磨損造成，如圖1所示。近期一項研究表明［3］，初發性肩關節創傷性不穩中，肩盂骨缺損的發生率達41%，而在復發性不穩中，該損傷的發生率高達86%。有研究發現，反復脫位的次數與骨缺損的嚴重程度存在正相關關系［1，8］，骨缺損與肩關節不穩定有著相互影響、相互作用的關系。一方面，肩關節脫位常導致關節盂的骨缺損和肱骨頭的壓縮性骨折，而骨缺損又是肩關節不穩定最常見的病理機制之一。同時，反復肩關節脫位加劇了骨缺損的程度，肩關節的穩定性隨著肱骨頭缺損面積的增大而降低。關節盂的骨缺損減少了關節盂的凹面深度，破壞了凹面－擠壓機制及盂肱平衡，這些都會導致肩關節穩定性的降低，當穩定性降低超過一定閾值后，即使在普通作用力下，肱骨頭就會從關節盂上脫出，形成肩關節脫位［9］。但是對于骨缺損范圍引起脫位的關鍵“閾值”到底是多少，目前尚無定論［10］。據Berkhart等［11］報道，對于有明顯關節盂骨缺損（缺損范圍大于25%）的普通患者僅僅做Bankart修補，術后復發率只有4%，但是同樣的方法對于專業運動員，其復發率則高達67%。據Gerber等［12］報道，對于關節盂前下方缺損直徑超過關節盂最大直徑的50%時，行單純Bankart修補術后脫位復發率高達30%。Itoi等［13］通過對尸體標本的關節盂前下方進行連續截骨，然后通過生物力學測試得出大于21%的肩胛骨缺損將導致明顯的肩關節脫位，而且隨著缺損的增大，肩關節的穩定性也變得越來越差，兩者呈正比關系。對于肩胛盂骨缺損，Balg等［14］還提出了肩關節不穩程度指數評分（ISIS），當評分超過6分時就需要進行手術植骨修補骨缺損。Burkhart等［11］指出，當肩胛盂外觀呈倒梨形時，骨缺損的面積已經超過25%，是需要重建骨性結構的手術指證。雖然到目前為止，對于導致脫位的關節盂骨缺損范圍閾值還沒定論，但多數學者認為在20%～30%。

圖1 肩胛盂骨缺損的影像學表現（箭頭所示）

2．肱骨頭骨缺損（Hill－Sachs損傷）：Hill－Sachs損傷是指肱骨頭后上方壓縮性骨折，在肩關節前方脫位時，關節盂前緣撞擊肱骨頭后外側而導致的壓縮骨折（如圖2所示），Hill－Sachs損傷的深度和寬度與撞擊暴力的大小有關，習慣性脫位患者的反復脫位撞擊進一步加重了 Hill－Sachs損傷。Hill－Sachs損傷是肩關節不穩最常見的病理類型之一，據Kim等［15］報道首次脫位患者中 Hill－Sachs發生率為57．5%，而復發性肩關節脫位患者中則高達94．5%。而Taylor等［16］則認為該比例更高，首次肩關節脫位者中Hill－Sachs發生率為80%，在復發性肩關節脫位中幾乎為100%。盡管Hill－Sachs損傷可導致復發性肩關節不穩已逐漸成為共識，但是具體何種損傷程度需手術干預目前仍存在巨大爭議［10］。Sekiya等［17］通過尸體骨缺損生物力學研究顯示，當肱骨頭骨缺損的面積達到肱骨頭表面的12．5%時，就開始影響肩關節的穩定性，當缺損面積達到25%時，就足以引起脫位。Kaar等［18］通過尸體實驗研究得出，當骨缺損的長度超過肱骨頭半徑的5／8時，將會導致肩關節穩定性的明顯下降，從而需要手術治療。通常，我們認為20%以下的肱骨頭骨缺損不會對肩關節的穩定性產生明顯影響［16，19］，而＞40%的骨缺損將會直接導致肩關節的復發性脫位［8，19］。但是對于骨缺損面積在20%～40%的患者，要綜合考慮骨缺損的位置、方向以及是否存在嚙合性Hill－Sachs損傷。嚙合性Hill－Sachs損傷是指在肩關節外展90°、外旋70～110°時，Hill－Sachs損傷的長軸與關節盂緣平行或接觸，嚙合性損傷患者肱骨頭活動弧度與肩胛盂不匹配，導致患者具有強烈的不穩定感，患者可于日常生活活動甚至睡眠中發生關節脫位，并常伴有疼痛、關節彈響或上臂外展外旋時肱骨頭存在強烈滑脫感［11，19］。嚙合性損傷多發生于巨大Hill－Sachs缺損，Cho等［20］通過對104例Hill－Sachs缺損患者的三維CT檢查和鏡檢所見進行測量分析，得知嚙合性Hill－Sachs損傷患者的骨缺損的寬度和深度明顯大于非嚙合性患者。Burkhart等［11］認為，伴有嚙合性Hill－sachs損傷的未修復患者復發率高達100%，需手術干預。對于Hill－Sachs損傷的患者，大多同時存在關節盂骨缺損，復發性肩關節脫位引起肱骨頭和肩胛盂邊緣反復撞擊，導致肩關節面兩側骨質缺損。對于這種患者，具體何種損傷程度需手術干預還未有定論。最近，Walia等［21］通過有限元模擬分析的方法研究得出，關節盂和肱骨頭都有骨缺損的患者更容易發生肩關節脫位，而且通過計算得出肩胛盂骨缺損對肩關節穩定性的影響比肱骨頭骨缺損的影響更大。因此，對于肩關節面兩側都有明顯骨缺損的患者，即使骨缺損的比例＜20%，也建議盡早行手術治療。

三、肩關節骨缺損的評估

肩關節骨缺損的評估有賴于病史的采集、體格檢查及影像學檢查。對于肩關節不穩定患者的初步評估，在詢問病史時要注意：初次發作的時間、脫位發生頻率、患者的年齡、參與運動的類型、脫位時上肢的位置、是否接受過手術治療。脫位發作頻繁、誘發外力輕微比如在睡覺中翻身引發的脫位，則預示可能存在較大的骨缺損［1，22－23］。當患者主訴以疼痛和脫位恐懼感為主時，要特別注意是否存在嚙合性Hill－Sachs損傷。除了常規體格檢查以外，還需通過肩關節穩定性的特殊檢查或對患者的肩關節功能進行評價。恐懼試驗和復位是主要用于肩關節前方不穩的體檢，也可用于后方不穩。陷窩征可被用于評價孟肱關節的松弛程度。加載移位試驗是一種類似于膝關節抽屜試驗的評估方法，可用于檢查肱骨頭移位程度。

圖2 Hill－Sachs損傷示意圖和影像學表現（箭頭所示）

影像學檢查方面，雖然X線檢查是評估肩關節不穩首選的影像學檢查方法，但為了更好地定位、定性及定量判斷骨性缺損，CT應列為常規檢查。許多學者認為［5，24］，三維重建CT能更清晰更直觀地反映骨性缺損。CT對骨性缺損的敏感性較高，可通過軟件處理將肱骨頭去除，將前下方的肩胛盂缺損按占整個肩胛盂面積的百分比來定量。在CT影像下，可通過多種方法來評估缺損的大小，最精確的辦法是通過計算缺損的面積和肩胛盂面積的百分比來計算缺損的比例，簡單的方法是通過計算缺損的長度和肩胛盂近視圓形直徑的比例來確定。Barchilon等［25］介紹了一種定量測量肩胛盂骨性缺損面積的方法，即利用三維CT重建的斜矢狀位切面來獲得肩胛盂的正面，他認為裸點在肩胛盂直徑與橫徑的交點，由此可獲得一個適合的圓形，且可獲得該裸點至缺損的距離及圓形的半徑，從而經幾何學方法獲得缺損的百分比。同樣的方法也適合于在關節鏡下進行骨缺損的評估。而Huysmans等［26］則認為，肩胛盂中下方并不是一個標準的圓形，他指出并非所有的肩關節都可以找到可辨認的裸點。此時，可以通過肩胛盂骨缺損的寬度來簡單評估骨缺損程度：通過裸區平面的肩胛盂前后直徑正常值為23～30mm，而大多數患者為24～26mm。因此，相對于25%的缺損面積，肩胛盂缺損寬度在6～8mm，每增加5%缺損面積，對應于缺損的寬度在1．5～2mm。雖然MRI檢查同樣可用來幫助計算肩胛盂骨性缺損，并且同時能反映損傷的盂唇和關節囊［27］，但CT三維重建所特有的骨敏感度和清晰度使其成為評價肩胛盂骨性缺損面積及類型最常用的方法。

四、肩關節骨缺損的治療

雖然人們很早就發現肩關節脫位會造成盂肱關節骨缺損，但并沒有對此產生足夠重視。過去觀點認為，肩關節骨缺損是脫位或半脫位造成的結果而并不是造成復發性肩關節不穩的危險因素［28］。Burkhart對194例患者行關節鏡下Bankart修補術后隨訪結果顯示，對于沒有明顯骨缺損的患者而言，術后復發率為4%，而對于有明顯骨缺損的患者而言，復發率高達67%［11］。因此對于合并明顯骨缺損的肩關節不穩的患者，單純Bankart修補術很難取得良好的效果。

1．開放性手術治療：目前手術治療伴骨缺損的肩關節不穩的主要方法有：（1）單純關節囊盂唇修補／緊縮術，如開放Bankart手術、開放關節囊緊縮術；（2）肱骨頭旋轉截骨使其不與肩關節盂前方咬合，如 Weber’s旋轉截骨術；（3）前方植骨重建肩關節盂增加關節面寬度，如自體／異體髂骨移植術和Bristow－Latarjet手術；（4）在肱骨頭缺損處植入填充物如開放自體／異體移植物填充術。Bankart手術是指將撕脫的關節囊盂唇復合體用帶線錨釘縫合固定在肩盂邊緣以阻擋肱骨頭再次從此處滑出。Bankart手術目前已成為治療復發性肩關節前脫位較為公認和成熟的術式，但這種方法僅適用于不伴有明顯骨缺損的肩關節不穩患者。Putti－Platt手術和旋轉截骨法由于手術創傷大、術后肩關節活動受限、截骨術后肩關節后方不穩等嚴重的并發癥已基本棄用［29］。肩胛盂前緣骨移植既可以治療盂肱關節骨缺損，又可以增加肩盂弧度以防止缺損的肱骨頭在外展外旋時與肩盂發生嚙合，現在最常用的是Bristow－Latarjet術。Latarjet手術的核心目的是將部分喙突移位至肩盂前方以阻止肩關節向前脫位。Bristow術與其相似，移植部分包括喙突前緣和與其相連的聯合肌腱。雖然Bristow－Latarjet術后有一定程度的關節活動受限［30］，但因為Bristow－Latarjet術的植骨能增加關節盂寬度，既能處理肩盂骨缺損，又能防止伴 Hill－Sachs損傷的肱骨頭自肩盂前方脫位，因而獲得相當一部分外科醫生的推崇。但是Bristow－Latarjet手術也存在一些問題，由于其改變了肩關節原有的解剖結構，復發后的再次手術非常困難，且并發癥較多，諸如肩關節活動度下降［30－31］、易復發及早期關節炎和移植骨的吸收等［32－33］，在一定程度上限制了該術式在臨床上的廣泛應用。最近，Auffarth等［32－33］介紹了一種J－sharped髂骨移植解剖性修復肩關節骨缺損的方法。取下髂骨塊后修整為與關節盂缺損相適合的形狀，裝入在關節盂側面預先鑿好的匹配洞口，經過打磨修整后就解剖重建了肩胛盂骨缺損。經過47例手術的臨床經驗得出：J－sharped解剖性髂骨骨移植能有效修復關節盂骨缺損，而且在恢復肩關節穩定性同時很少影響關節的活動度。

2．關節鏡下微創的手術治療：自1982年Johnson［34］首次利用金屬U形釘在關節鏡下實施肩關節穩定手術以來，關節鏡技術得到迅速發展。隨著關節鏡下操作技術的不斷完善和關節鏡器械的不斷發展，合理選擇患者后在關節鏡下治療肩關節不穩已取得了接近甚至超過切開手術的治療效果。再加上與切開手術相比具有損傷小、手術時間短、術后功能恢復快、外表美觀等優點，近十余年來關節鏡技術已廣泛應用于肩關節不穩的診斷與治療。隨著關節鏡技術的發展和外科醫師水平的提高，特別是縫合錨釘技術的應用，關節鏡下Bankart術治療復發性創傷性肩關節不穩幾乎可以取得與開放手術相同的臨床效果［35］。關節鏡下熱縮成型術多用于處理關節囊的松弛與冗余術中，應用激光或射頻探頭傳遞熱量產熱，最終導致關節囊的變性收縮［36］，但這種方法僅適用于不伴有明顯骨缺損的肩關節不穩定患者。Wolf于2007年報道了關節鏡下將岡下肌肌腱及后方關節囊填充于骨缺損處的方法（即關節鏡下Remplissage術）。該方法被認為能有效地將關節內的損傷轉化為關節外損傷，從而阻止缺損的肱骨頭前移與關節孟前緣發生咬合。然而，由于用術中填充了岡下肌肌腱，必然會使人們擔心術后肩關節活動度可能受到影響。近幾年的幾項獨立臨床隨訪雖然顯示該方法能獲得較低的復發率，但均不同程度的存在肩關節活動度（尤其是外旋活動度）的丟失［35］。Boileau等［37］于2007年提出了關節鏡下Bristow手術的方法，Lafosse等［38］于同年介紹了關節鏡下Latarjet手術的方法，短期的隨訪結果均取得了90%左右的滿意率并把術后肩關節外旋受限控制在10～20°。Lafosse等［38］等報道了在關節鏡下進行J－sharped髂骨移植解剖性修復肩關節骨缺損，經過13個月的臨床隨訪，患者的肩關節活動度恢復良好，除了輕微的外旋受限，其他方向上的活動均接近正常。CT檢查顯示骨移植完全恢復了肩胛盂的骨性結構并且與肱骨頭的弧面匹配良好。

綜上所述，肩關節不穩定的患者常常合并有肩關節骨性缺損，骨缺損與肩關節不穩定有著相互促進的關系，脫位的次數越多骨缺損越嚴重，骨缺損越嚴重則越容易發生脫位。肩關節的骨缺損主要包括關節盂的骨缺損（骨性Bankat損傷）和肱骨頭的骨缺損（Hill－Sachs缺損），這兩者常同時存在，共同影響肩關節的穩定性。對于肩關節骨缺損的評估，除了對患者的病史采集、體格檢查之外，最重要是三維CT重建關節盂和肱骨的骨性結構，這樣可以定性、定量地觀察骨缺損部位和比例。當骨缺損＜20%時，可以行單純Bankat修補或關節緊縮術而不需要進行骨移植；當骨缺損＞20%，綜合考慮缺損的位置、方向，患者年齡，脫位頻率來確定手術方案。當患者同時存在明顯的關節盂的骨缺損和Hill－Sachs缺損時，即使骨缺損的比例＜20%也建議盡早行手術治療。Bristow－Latarjet術是目前常用的骨移植方法之一，但因為破壞了正常解剖結構，并發癥多。J－sharped髂骨解剖性骨移植作為一種新興技術目前的臨床效果良好，但應用時間短，手術難度大，其效果有待于長期的隨訪結果證實。隨著關節鏡技術的發展以及各種微創手術器械的出現，手術越來越呈微創化，以往認為在微創下無法完成的手術現在也可以完成，再加上微創手術具有的損傷小、術后功能恢復快等優點，關節鏡下手術已經取得了等同于甚至超過于切開手術的效果。

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2013－06－13）

（本文編輯：李靜）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．010

200233 上海市第六人民醫院骨科

何耀華，Email：heyaohua＠vip．163．com

張堯，何耀華．盂肱關節骨性缺損對肩關節前向穩定性的影響［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：50－54．