Judet入路治療肩胛骨骨折

付中國 張堃

·肩肘之窗·

Judet入路治療肩胛骨骨折

付中國 張堃

肩胛骨骨折的發生率較低，約占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0．5%～1．0%，多為高能量創傷所致。本講座以一個臨床實例來介紹Judet入路治療肩胛骨骨折的步驟和方法。

Judet入路是由法國外科醫生Robert Judet于1964年提出的［1］。Judet入路可以顯露肩胛骨的后方大部分結構［2－3］。因此，Judet入路的適應證為肩胛盂后上方骨折，盂窩骨折，肩胛頸骨折，肩胛岡骨折和肩胛體上方、外方骨折及部分肩峰骨折者，尤其對于合并肩胛盂的復雜、多處骨折更為適宜。以下介紹Judet入路的手術步驟：患者男性，39歲，因“高處墜落致左肩背部腫痛，活動受限20余天”入院。查體：左肩背部壓痛及叩擊痛陽性，可捫及骨折斷端突起，肩關節主動活動受限，被動活動疼痛劇烈。X線片及三維CT重建結果如圖1、2所示。診斷為左肩胛骨骨折（Goss VC型）。

圖2 三維CT檢查圖像 圖A為CT可見肩胛頸骨折有移位；圖B為三位CT重建可見肩胛骨除盂部骨折外，體部有粉碎性骨折，為Goss分型VC型

圖3 肩胛骨骨折患者手術體位 患者采取俯臥位或側俯臥位，保持患側上肢術中可活動狀態

圖4 切口設計 手術切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣，成弧形轉至肩胛下角，呈倒“L”形

圖5 手術累及三角肌、岡下肌、小圓肌及肩胛上神經、血管等 圖6 沿手術切口切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層，向外側牽拉開皮瓣后暴露肌肉層，可見肩胛岡，其上方的肌肉為斜方肌，其下方的肌肉為三角肌 圖7 肩胛岡下1cm處切斷三角肌后部纖維并向外翻轉，顯露岡下肌

圖8 A、B經岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離，進入或沿內側緣及肩胛岡切開岡下肌，并向外上牽開后即可顯露肩胛岡下方骨部

圖9 A、B切開后方關節囊，顯露肩胛盂關節面，進行復位

圖10 A、B固定肩胛骨外側緣，將復雜骨折變為簡單骨折

圖11 避免術后肩關節不穩定 圖A固定關節盂骨折部，解剖復位滿意后，通過雙鋼板達到相對穩定的狀態；圖B修復切開的關節囊，以確保后關節囊的完整

圖12 A、B鋼板固定，術中X線透視觀察到骨折復位及鋼板固定滿意

圖13 縫合 圖A縫合岡下肌止點；圖B縫合三角肌止點

圖14 關閉切口 術后2周內使用肩關節頸腕吊帶和肩關節支具，可以進行輕緩的懸垂鍛煉；術后2～6周進行肩關節被動和主動的活動度鍛煉，注意前屈和內旋的功能恢復；術后6周去除所有保護裝置

圖15 術后X線片及CT檢查結果

圖16 Judet手術入路可有效地保護肩胛上神經和重要的血管組織，直視下復位，可控性強

圖17 根據骨折的情況和術者的經驗，也可采用如圖的直切口（圖中）虛線所示

該入路切口能夠清晰地顯露骨折部位，術者可從容地對復雜的肩胛骨骨折進行復位與固定。但其缺點是手術入路過于偏向內側，手術顯露創傷大，術中出血量多，術后易形成黏連，影響肩關節功能。根據技術掌握的程度，也可以通過直切口，減少大面積組織剝離和破壞。

總結

Judet入路主要用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折［4］。切口起于肩峰內側，沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣轉向肩胛下角，呈倒“L”形。直視下切斷并向外側翻轉三角肌后部纖維，沿肩胛下肌與小圓肌間隙進入（若此間隙因小圓肌存在變異而難以分離時，可部分劈開肩胛下肌下緣），以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。如需要充分顯露肩胛盂、頸部［5］，則需將岡下肌自起點處切斷，翻向內側；翻開時應注意行骨膜下剝離，并保護好由肩胛上切跡向后延伸支配此肌的肩胛上神經（如圖16所示）。在剝離肩胛頸外緣時，應注意勿損傷走行于四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈。若需顯露體部時，可從肩胛骨外側緣向內剝離岡下肌。由于有肱三頭肌長頭的遮擋保護，一般不會造成腋神經和橈神經損傷。另外，旋肩胛血管穿三邊孔后向內分支供應岡下肌等結構，應注意保護該血管束，以免影響岡下肌血運。

［1］ Bartonícek J，Cronier P．History of the treatment of scapula fractures［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2010，130（1）：83－92．

［2］ Bartonícek J，Tucek M，Lunácek L．Judet posterior approach to the scapula［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75（6）：429－435．

［3］ Hardegge FH，Simpson LA，Weber BG．The operative treatment of scapular fractures［J］．J Bone Joint Surg Br，1984，66（5）：725－731．

［4］ 賈健．肩胛骨骨折的分類及手術治療［J］．中華骨科雜志，2003，23（2）：100－104．

［5］ 王勇，許兵，吳銀生，等．直切口與Judet入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的對比研究［J］．中華骨科雜志，2013，33（10）：1018－1023．

2014－01－24）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．01．013

100044 北京大學人民醫院創傷骨科（付中國）；710054 西安市紅十字會醫院創傷骨科（張堃）

付中國，Email：fuzhongguo＠vip．sina．com

付中國，張堃．Judet入路治療肩胛骨骨折［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：63－68．