復雜性下肢離斷再植短期療效探討

摘要：目的：探討復雜性下肢離斷再植的短期療效。方法：選擇我院自2011年2月至2013年2月收治的11例復雜性下肢離斷患者的臨床資料，徹底清創后給予再植治療。結果：手術結束后，患者肢體遠端恢復血供，且血供情況良好，3例患者術后出現傷口感染，1例患者術后截肢；術后1年內隨訪，除1例患者神經功能未恢復外，其他患者神經功能有不同程度恢復，1例患者下肢短縮，擬行延長術，踝關節膝關節0°（伸）～25°（屈）。結論：復雜性下肢離斷再植治療，應正確選擇手術適應癥，術前徹底清創，給予高質量血管吻合、固定治療等對癥治療手段，通過再植可以恢復患者下肢部分功能。

關鍵詞：復雜性下肢離斷再植；短期療效；臨床觀察

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0036-02近幾年，經濟發展、交通事故的增多等因素造成的復雜性下肢離斷的發生率呈上升趨勢。復雜性下肢離斷多表現為粉碎性骨折，斷肢斷端污染，軟組織完全撕脫或僅部分組織連接，伴血管、神經、皮膚等缺損，且合并全身多發性損傷或肢體缺血時間超過8h，嚴重影響患者的生存質量。一般來說，臨床醫生多考慮采用復雜性下肢離斷再植術進行治療。我院通過觀察11例復雜性下肢離斷再植的短期療效及斷肢功能恢復情況，探討其臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院自2011年2月至2013年2月收治的11例復雜性下肢離斷患者的臨床資料，患者中男性9例，女性2例；患者年齡20～50歲，平均年齡（31.9±4.8）歲；患者中交通事故傷8例，重物砸傷3例；全部患者均有粉碎性骨折及骨外露，其中小腿離斷8例，9個肢體（其中1例患者為雙下肢離斷），大腿離斷1例，踝關節離斷1例，膝關節離斷1例。合并失血性休克7例。受傷至就診時間20min～8h，平均時長（3.5±1.2）h。

1.2 方法：全部患者入院后立即給予積極的搶救處理，休克患者給予抗休克治療，合并其他部分損傷患者與相關科室協同處理；監測患者生命體征情況，待生命體征平穩后，行臂叢或全麻下斷肢再植術。采用“三步法”清創：一，皮膚消毒前應用藥水浸泡沖洗，行簡易化學清創；二，鋪巾后肉眼及顯微下行物理與化學清創相結合的清創，即用剪刀去除失活組織；三，閉合傷口前給予化學清創。先行簡易骨固定，待血供重建后再行外固定支架固定。吻合血管，血管長度不夠，取健側大隱靜脈橋連；縫接神經及其他軟組織。皮膚缺損患者給予皮瓣移植覆蓋，肌肉外露部可給予術后行二期手術；缺血時間超過8h或離斷肢體遠端軟組織廣泛損傷的患者給予深筋膜切開減壓處理。

2 結果

全部患者再植枝體均獲得存活，給予6個月～1年隨訪觀察發現，手術結束后，患者肢體遠端恢復血供，且血供情況良好，3例患者術后出現傷口感染，給予積極的換藥處理后，感染消失；1例患者術后出現低血壓，給予重新探查吻合血管，但術后發生傷口化膿性感染，給予截肢；其余患者均給予對癥處理后，骨折均愈合，術后1年內隨訪，除1例患者神經功能未恢復外，其他患者神經功能有不同程度恢復，1例患者下肢短縮，擬行延長術，踝關節膝關節0°（伸）～25°（屈）。

3 討論

復雜性下肢離斷易給患者帶來極大的身心傷害，雖然給予再植治療仍存在一定爭議，但隨著顯微外科技術的進步，肢體存活及功能重建已不再是技術上的難題，許多復雜的離斷傷也得到了成功再植，使多數學者仍支持再植。但是，研究[1]也指出，膝踝平面以上的高位肢體離斷，可誘發肝腎功能衰竭及神經功能困難，下肢功能不易恢復，因此，多數學者不主張采用再植治療。對于軟組織污染嚴重，或廣泛皮膚撕脫，肌肉廣泛挫傷，無法保證靜脈回流的患者不建議斷肢再植。由于復雜性斷肢行再植后，多需要經過多次手術，才能滿足患者基本行走功能的需求，因此，是否需要行再植還應考慮以下幾點，再行判斷：1.離斷肢體平面位置，離斷肢體如位于膝關節平面以下，其神經功能恢復的可能性較大，即使神經功能恢復情況不理想，但通過肌腱轉位或踝關節融合等方式改善踝關節的功能，還是可以達到功能恢復的效果，而離斷平面位于膝關節平在以上，除神經功能恢復情況不能保證外，術后還可能引起多器官功能衰竭的風險，因此在行手術治療時要謹慎考慮；2.局部軟組織情況，一般來說，復雜性下肢離斷患者局部軟組織情況都較差，給予清創后，軟組織相對清潔，如軟組織可覆蓋骨骼，或減少骨外露的面積，則可以行再植治療；3.一般單側下肢離斷，如果骨骼縮短在12cm以上，即使行延長術，穿矯形鞋仍難以使患者雙下肢達到有效平衡，因此不宜行再植，但雙下肢離斷，可同時縮短的情況下，可適當放寬適應癥；4.由于下肢肌肉豐厚，長時間缺血會增加手術并發癥的發生，因此如患者適宜采用再植治療，應在8h行再植；5.臨床分析認為，肢體MESS評分大于7分的患者需慎重考慮應用保肢手術治療[2]。本組研究中，全部患者均根據其下肢損傷情況，給予充分考慮再行再植治療，但仍有1例患者局部軟組織條件較差，術后軟組織逐漸壞死，發生傷口化膿性感染，術后又重新截肢。

在行復雜性下肢離斷再植時，徹底清創十分重要。本組研究中，采用“三步法”進行清創，以做到極大地減少斷肢感染的機率發生。行“三步法”清創是要在細致保護正常組織的前提下，徹底去除失活組織，必要時切開皮膚及深筋膜。動脈清創以近端噴發好，管壁無創傷為準，神經束清晰為準。本組采用“三步法”清創[3]，術后僅3例患者出現傷口感染，除一例因軟組織損傷嚴重致傷口感染導致截肢外，其他患者給予積極的換藥等處理后，均獲得痊愈，未發生因傷口感染而致再植失敗的病例。

本組清創后先給予簡易內固定法，待血管吻合通暢后再行外固定治療的方法，以縮短肢體缺血時間，由于復雜性下肢離斷多伴嚴重軟組織損傷，因此不宜采用鋼板內固定法治療。治療時，應爭取多吻合血管，這也是肢體成活的關鍵所在[4]。由于高位離斷的肢體遠端組織，尤其是肌肉組織缺血后，易發生細胞膜滲透壓改變，水腫等情況，當下肢肌肉包裹于厚韌的筋膜中時，水腫肌肉無緩沖地，即使血管吻合通暢也不能使肌肉水腫消失，因此缺血的肢體無法得到改變，易發生骨筋膜室綜合癥。而動脈血管再能后發生缺血再灌注會加重組織水腫癥狀，因此為盡可能挽救肢體功能，應行骨筋膜切開減壓十分重要。臨床研究指出，在術中及時行切開手術治療較血管吻合通暢時再行切開手術更有意義。

總之，復雜性下肢離斷再植治療，應正確選擇手術適應癥，術前給予患者徹底清創，減少感染機率的發生；給予高質量血管吻合術、先行內固定、再行外固定治療、皮瓣移植術等對癥治療手段，通過再植可以恢復患者下肢部分功能，提高患者生存質量。但也應注意，對于不適宜使用再植的肢體不宜盲目強求。

參考文獻

[1]王凱，葛建華，薛兆龍，等.完全離斷傷斷指再植48例臨床體會[J].西南軍醫.2012，3（14）：240-242.

[2]陳建文，劉海鷹.創傷性截肢的適應證與手術原則探討[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版）2008，29（6）：23-25.

[3]趙胡瑞，鄧萬祥，王俊，等.斷肢再植技術與功能恢復的臨床分析[J].新疆醫學.2011，41（1）：74-75.

[4]付彥春，湯傳海，劉向宇，李剛.肢體離斷、開放骨折伴大血管損傷40例體會[J].中國醫藥導報，2011（9）：147-148.

曹福龍，男，1976年10月，籍貫：大同市應縣，本科，主治醫師，創傷骨科.