99Tcm-IT-Rituximab示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢在四肢皮膚惡性黑色素瘤中的應(yīng)用

劉佳勇 方志偉 樊征夫 白楚杰 薛瑞峰 李 舒 張 路 高 天

99Tcm-IT-Rituximab示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢在四肢皮膚惡性黑色素瘤中的應(yīng)用

劉佳勇 方志偉 樊征夫 白楚杰 薛瑞峰 李 舒 張 路 高 天

目的：研究99Tcm-IT-Rituximab示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的準(zhǔn)確性及可行性；探討其在四肢皮膚惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）診治中的應(yīng)用價值。方法：2008年3月至2012年3月期間，北京腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科收治的67例四肢皮膚MM患者接受99Tcm-IT-Rituximab示蹤的SLNB。統(tǒng)計SLNB的檢出率和陽性率，分析SLB狀態(tài)與T分期、潰瘍、年齡、性別、部位等臨床特征的關(guān)系，分析其對總生存時間（overall survival，OS）和無病生存時間（disease free survival，DFS）的影響。結(jié)果：67例患者均通過γ探測儀檢測到SLN，檢出率為100%；SLN陽性15例，陽性率為22.4%。χ2檢驗提示SLN轉(zhuǎn)移與患者年齡、原發(fā)灶T分期及是否潰瘍有關(guān)（P＜0.05）。63例患者獲得隨訪，隨訪時間24～69個月，中位隨訪時間43個月；Kaplan-Meier生存分析顯示，SLN陰性組的3年OS和DFS均優(yōu)于SLN陽性組（OS：93.9%vs.57.1%，P＜0.01；DFS：79.6%vs.28.6%，P＜0.01）；Cox多因素回歸分析提示SLN狀態(tài)和T分期是影響黑色素瘤DFS的獨立因素。結(jié)論：99Tcm-IT-Rituximab標(biāo)記的SLNB能很好地反映惡性黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對判斷預(yù)后、準(zhǔn)確分期和指導(dǎo)治療有重要的意義；其操作簡單，準(zhǔn)確性良好，是一種方便可行的SLNB手段。

惡性黑色素瘤 前哨淋巴結(jié)活檢 區(qū)域淋巴結(jié)清掃 總生存時間 無病生存時間

前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在惡性黑色素瘤的應(yīng)用中已有20余年的歷史，隨著研究的深入，SLNB的操作方法也逐漸完善和規(guī)范，已經(jīng)成為了惡性黑色素瘤診治過程中不可或缺的手段，在進行準(zhǔn)確分期、預(yù)后判斷以及指導(dǎo)治療等方面都發(fā)揮著重要的作用。但是，由于黑色素瘤在亞洲人種中的發(fā)病率相對較低，國內(nèi)對黑色素瘤的診斷和治療還欠規(guī)范，尤其在外科治療方面，SLNB的重要性還沒有引起足夠的重視，相關(guān)的操作也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。北京腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科2008年3月至2012年3月期間共對67例四肢黑色素瘤患者實施了SLNB，現(xiàn)對其診治及隨訪情況進行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2012年3月北京腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科67例四肢皮膚惡性黑色素瘤患者接受SLNB。術(shù)前通過活檢或會診病理證實為惡性黑色素瘤，而且均進行詳細(xì)的分期檢查，除外臨床淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，檢查項目包括區(qū)域淋巴結(jié)B超、肺CT及頭顱MRI。患者的詳細(xì)資料見表1。其中，男性35例，女性32例；年齡23～77歲，平均年齡52歲。30例（44.8%）患者的原發(fā)腫瘤位于上肢，37例（55.2%）位于下肢；36例（53.7%）伴有潰瘍，31例（46.3%）無潰瘍。根據(jù)AJCC分期，T1期11例，T2期13例，T3期20，T4期17例，Tx期6例。術(shù)前均經(jīng)過患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前核素示蹤 采用的放射性核素顯像劑為99Tcm-IT-Rituximab（99锝-亞氨基噻吩-美羅華），由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科新鮮制備。術(shù)前于病灶周圍四點皮內(nèi)注射顯像劑，約0.2 mL，劑量10 MBq。注射后30 min～1 h采用SPECT儀攝片，獲取SLN顯像圖；同時拍攝局部大體像。應(yīng)用計算機軟件Photoshop融合大體像及顯像圖，用于輔助術(shù)中定位。

1.2.2 手術(shù)操作 注射示蹤劑后2～10 h內(nèi)后進行SLNB手術(shù)。切皮前先利用γ探測儀（Neoprobe 2000）輔助定位、標(biāo)記SLN位置；沿區(qū)域淋巴結(jié)清掃切口方向選擇皮膚切口，逐層切開皮膚及皮下；術(shù)中借助γ探測儀切取熱點淋巴結(jié)，即靶區(qū)放射性計數(shù)較背景計數(shù)升高10倍以上的淋巴結(jié)；切除淋巴結(jié)后對標(biāo)本進行探測確認(rèn)，并反復(fù)探測術(shù)區(qū)，保證殘留術(shù)野的放射性計數(shù)小于SLN的10%。

原發(fā)灶的切除參考NCCN指南標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤厚度≤1 mm者采用1 cm切緣，腫瘤厚度＞1 mm或無法評定者采用2cm切緣。對于已在外院接受過手術(shù)切除的患者，根據(jù)切緣要求進行必要的補充廣泛切除。其中，部分患者因皮膚缺損接受局部轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)。

1.2.3 病理檢查 切除的淋巴結(jié)術(shù)后均接受常規(guī)石蠟病理檢查。采用間斷連續(xù)切片，切片10張，并進行S-100、HMB-45、MelanA等免疫組化染色輔助診斷。

1.2.4 術(shù)后治療及隨訪 若SLN陽性，則進行區(qū)域CLND，于SLNB后一周內(nèi)進行；若SLN陰性，則予觀察，不進行CLND。術(shù)后患者根據(jù)腫瘤分期進行內(nèi)科系統(tǒng)治療，包括大劑量干擾素、DC-CIK、化療等。

術(shù)后3年內(nèi)每3～6個月門診復(fù)查，項目包括體檢、淋巴結(jié)B超、腹盆腔CT和胸部X片/CT；術(shù)后3～5年內(nèi)每6～12個月復(fù)查，項目同前。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSSv19軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計SLNB的檢出率和陽性率，卡方檢驗分析SLN陽性與病灶特征的關(guān)系；Kaplan-Meier法分析SLN結(jié)果對總生存率（overall survival，OS）和無病生存率（disease free survival，DFS）的影響；Cox-regression法進行預(yù)后相關(guān)的多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLN檢測情況

67例患者均通過SPECT和γ探測儀檢測到SLN，顯像率為100%，檢出率為100%。SLN數(shù)目為1～5枚，平均2.3枚。一共15例患者發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移，陽性率為22.4%。所有SLN陽性的患者均在活檢后2周內(nèi)接受了CLND，其中5例（33.3%）發(fā)生了非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

2.2 SLN轉(zhuǎn)移與患者臨床特征關(guān)系

χ2檢驗結(jié)果顯示，SLN轉(zhuǎn)移與患者年齡、原發(fā)灶T分期及是否潰瘍有關(guān)（P＜0.05）。隨著年齡的增加，SLN陽性率逐漸增加，尤其是＞60歲的患者，高達42.8%。隨著T分期的增加，SLN陽性率也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，T1、T2、T3、T4期患者的陽性率依次為0%、15.4%、25.0%和41.2%。伴有潰瘍的患者SLN陽性率要顯著高于無潰瘍者。而且，SLN轉(zhuǎn)移在原發(fā)灶位于下肢的患者中似乎更為常見（29.7%vs.13.3%，P=0.109）。

表1 患者的一般資料Table 1 General data of patients

2.3 SLN與患者生存率關(guān)系

63例患者獲得隨訪，其中SLN陰性者49例，陽性者14例。隨訪時間24～69個月，中位隨訪時間43月。死亡9例，總生存率OS為85.7%；遠處轉(zhuǎn)移13例（20.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例（14.3%），皮膚跳躍轉(zhuǎn)移8例（12.7%）。無病生存率DFS為68.3%（43例）。49例SLN陰性患者中，隨訪出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，轉(zhuǎn)移率為10.2%，要明顯低于整體患者的30.2%（19/63，P＜0.05）。

SLN陰性組的3年OS為93.9%（95%CI），SLN陽性組為57.1%，兩組間存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；SLN陰性組的3年DFS為79.6%，SLN陽性組為28.6%，兩組間存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01，圖1、2）。

圖1 63例四肢惡性黑色素瘤的SLN相關(guān)OS生存曲線Figure 1 SLN-related OS curves in 63 cases of limb malignant melanoma

圖2 63例四肢惡性黑色素瘤的SLN相關(guān)DFS生存曲線Figure 2 SLN-related DFS curves in 63 cases of limb malignant melanoma

2.3 SLN與患者不同臨床病理特征的關(guān)系

分別對年齡、性別、T分期、潰瘍和SLN狀態(tài)等五個因素進行Cox-regression單因素分析的結(jié)果顯示，T分期、潰瘍、年齡和SLN狀態(tài)均是影響OS的相關(guān)因素（P＜0.05）；而與DFS相關(guān)的因素則包括T分期、潰瘍和SLN狀態(tài)。高T分期、伴有潰瘍和SLNB陽性均提示預(yù)后不良，而且＞60歲的患者的預(yù)后較其他年齡組要差。

進一步的多因素分析結(jié)果顯示，T分期和SLN狀態(tài)分別是影響DFS的獨立相關(guān)因素（P＜0.05）。其中，SLN陽性者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是SLN陰性者的3.22（P=0.025，95%CI：1.16～8.97）倍。但是所有因素，包括T分期、潰瘍、年齡和SLN狀態(tài)，均未統(tǒng)計出與OS存在顯著性相關(guān)（表2、3）。

表2 Cox-regression多因素分析結(jié)果（OS）Table 2 Results of Cox-regression analysis（OS）

表3 Cox-regression多因素分析結(jié)果（DFS）Table 3 Cox-regression multivariate analysis results（DFS）

3 討論

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是歐美國家中的常見腫瘤，發(fā)病率一直高居惡性腫瘤的前列。隨著研究的深入，已經(jīng)形成了較為統(tǒng)一的臨床診治規(guī)范，前哨淋巴結(jié)活檢作為其中的重要環(huán)節(jié)，在早中期MM的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用［1-3］。但是，由于MM在亞洲人群中的發(fā)病率很低，僅為0.65～1/1 000 000［4-5］，SLNB沒有得到廣泛開展，尤其在國內(nèi)，還缺乏相關(guān)的研究和操作規(guī)范。實際上，亞洲的MM在臨床特征、預(yù)后和病因等方面都與歐美國家有很大的差異。在美國，肢端雀斑樣黑色素瘤只占5%；而在我國，超過一半的MM位于肢端，其中41.8%為肢端雀斑樣黑色素瘤，還有一部分為結(jié)節(jié)樣或表淺擴散性黑色素瘤［6］。白種人MM的成因主要與日光損傷有關(guān)，而黃種人則更多與穿刺傷和慢性摩擦有關(guān)［7］。因此，亞洲MM在淋巴引流和轉(zhuǎn)移方式上可能存在一定的特點，需要進一步地探索和明確。

本研究的結(jié)果顯示，四肢MM的SLN陽性率為22.4%，與歐美國家的統(tǒng)計結(jié)果相似［8-9］。而且，T分期、潰瘍、年齡等臨床特征也與SLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)密切相關(guān)，高T分期和伴有潰瘍均提示SLN的轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。年齡方面，Thomas等［10］報道年輕患者的SLN陽性率要明顯高于老年患者，而本研究提示，隨著年齡的增長，SLN的轉(zhuǎn)移率逐漸增加，尤其是超過60歲的患者，高達42.8%。可能與老年患者缺乏對MM的重視、就診時整體分期較晚有關(guān)。另外，雖然沒有檢測到顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，原發(fā)灶位于下肢的患者似乎較上肢者更容易發(fā)生SLN轉(zhuǎn)移，其中的原因可能也與診斷的延誤有關(guān)，因為下肢的病灶位置上更隱蔽，更容易被忽視。

SLN狀態(tài)是MM的一個重要預(yù)后因素，SLN受累強烈提示預(yù)后不佳［11-13］。本研究的結(jié)果也證實了這個觀點，不論是OS還是DFS，SLN陰性組均明顯優(yōu)于SLN陽性組。而且，多因素回歸分析顯示，SLN狀態(tài)和T分期分別是影響DFS的兩個獨立相關(guān)因素，SLN陽性者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是SLN陰性者的3.22倍。多因素回歸分析并沒有提示OS與SLN狀態(tài)及其他預(yù)后因素存在顯著相關(guān)性，可能與樣本量不足、隨訪時間較短有關(guān)。

聯(lián)合應(yīng)用生物染料和放射性核素是目前SLNB的標(biāo)準(zhǔn)方法。MSLT-I結(jié)果表明［5］，聯(lián)合應(yīng)用這兩種方法的SLN檢出率為95.3%；而且在SLN陰性的患者中，隨訪6年的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有6.3%。我科采用的是單純的放射性核素標(biāo)記法，顯像劑是99Tcm-IT-Rituximab，檢出率為100%，而且在SLN陰性患者中，隨訪3年的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.2%，要明顯低于整體患者的30.2%。這就說明該方法具有良好的可操作性和準(zhǔn)確性，能很好地指導(dǎo)MM分期和預(yù)后。而且，相對于其他放射性核素標(biāo)記的顯像劑，99Tcm-IT-Rituximab是一種特異性的標(biāo)記物［14-15］，能夠選擇性地與淋巴結(jié)內(nèi)的B細(xì)胞結(jié)合，不易脫落，顯像非常穩(wěn)定，對操作者的經(jīng)驗依賴較少，更容易開展和推廣。

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（2014-07-28收稿）

（2014-10-20修回）

（本文編輯：鄭莉）

Application of sentinel lymph node biopsy assisted by
99Tcm-IT-Rituximab in cutaneous malignant melanoma of limbs

Jiayong LIU,Zhiwei FANG,Zhengfu FAN,Chujie BAI,Ruifeng XUE,Shu LI,Lu ZHANG,Tian GAO

Jiayong LIU;E-mail:liujiayong@aliyun.com
Department of Bone and Soft Tissue Tumor,Beijing Cancer Hospital,Beijing 100142,China.

Objective:To evaluate the accuracy and feasibility of sentinel lymph node biopsy(SLNB)marked by99Tcm-IT-Rituximab and to discuss the clinical value of the method in diagnosis and treatment of cutaneous melanoma.Methods:

99Tcm-IT-Rituximab-tagged SLNB from March 2008 to March 2012.Lymphoscintigraphy was conducted 30 min to 1 h after intra-dermal injection of99Tcm-IT-Rituximab.Subsequently,the surgery of SLNB was carried out using gamma probe.The detection and positive rates of SLNB were counted.The relationship between the status and the clinical features of the sentinel lymph node(SLN)was analyzed,such as the T stage,ulceration,age,gender,and location.The influence of SLN status on overall survival(OS)and disease-free survival(DFS)was evaluated.Results:SLNs were detected in all the 67 patients by SPECT and gamma detector,with detection rate of 100%.Fifteen patients had SLN metastasis,and the positive rate was 22.4%. Chi-square indicates that SLN metastasis is associated with age,T stage,and ulceration(P＜0.05).A total of 63 patients were followed up for 24-69 months,and the median follow up time was 43 months.Kaplan-Meier survival analysis shows that both OS and DFS in the SLN-negative group are better than those in the SLN-positive group(OS:93.9%vs.57.1%,P＜0.01;DFS:79.6%versus 28.6%,P＜0.01).Cox-regression multiple factors analysis suggests that both SLN status and T stage are independent factors that affect the DFS of malignant melanoma.Conclusion:SLNB assisted by99Tcm-IT-Rituximab can well reflect the state of lymph node metastasis and is essential for accurate staging,prognosis judging,and treatment guiding.Its operation procedure is simple with high accuracy,and the imaging status is stable.Therefore,it is convenient and feasible as a means of SLNB.

malignant melanoma,sentinel lymph node biopsy,regional lymphadenectomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141260

北京腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科（北京市100142）

劉佳勇 liujiayong@aliyun.com

劉佳勇 專業(yè)方向為軟組織肉瘤的綜合治療和皮膚惡性黑色素瘤的外科治療。

E-mail：liujiayong@aliyun.com